社区护理学（成教专升本）第7章 社区慢性病病人的护理与管理

第七章

社区慢性病患者的护理与管理学习目标识记：1．复述慢性病的概念；2．描述慢性病的特征。3．复述高血压和糖尿病的流行病学特点；4．描述高血压的诊断标准和心血管危险水平分层的依据；5．复述糖尿病患者的主要健康问题。理解：1．解释慢性病对个人、家庭、社会的影响；2．识别高血压和糖尿病的危险因素；3．解释高血压和糖尿病患者社区随访的主要内容。运用：1．评估慢性病患者并为其制定护理计划；2．列举出常见慢性病患者的家庭护理措施；3．能按照正确的流程对社区高血压、糖尿病患者进行管理。第一节概述一、慢性病的概念及其特点二、慢性病的流行病学特点三、社区慢性病管理模式一、慢性病的概念及特点1.概念2.分类3.危险因素4.特点

一果多因、一因多果；发表隐匿，潜伏期长、病程长、可预防、不可治愈、对生活质量影响大。概念慢性病（noninfectionchronicdiseaseNCD）全称是慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。分类1）ICD-10分类法2)按影响程度分类危险因素不良生活习惯自然和社会环境生物遗传和家庭因素精神心理因素特点1.一果多因、一因多果2.发病隐匿、潜伏期长3.病程长4.可预防5.不可治愈6.对生活质量影响大二、慢性病的流行病学特点1.慢性病的危险因素日益流行2.慢性病相关的医疗费用上升社区慢性病管理模式三、社区管理模式（一）社区卫生服务开展慢性病管理的意义有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果；有利于降低成本，增强社区居民的健康；有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源；有利于降低医疗费用。（二）社区卫生慢性病管理的原则和策略原则：在服务层面上，在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程服务；在服务内容上，三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施；加强社区慢性病防治的行动。在服务人群上，全人群策略与高危人群策略并重；在服务方式上，要求护患双方共同参与，促进患者自我管理、加强患者定期随访、加强与社区和家庭的合作等内容的新型慢性病保健模式发展；在改变行为危险因素预防疾病时，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。策略：1.环境层面：政策及环境改变为主要策略的综合社区行为危险因素干预项目；2.共同和中间危险因素的层面：通过人群生活方式干预；3.疾病早期和已明确阶段的层面：通过全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）和患者（临床管理）进行干预。（二）社区卫生慢性病管理的原则和策略（三）慢性病的社区管理的工作任务与模式1.作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作2.利用全科的知识和技能延伸护理服务范围3.一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求4.在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用工作任务工作模式医务人员

指导、支持、帮助支持支持、帮助自我管理基本知识基本技能社区资源政策卫生机构（四）慢性病的社区管理流程健康教育分级管理轻度患者中度患者重度患者年评估度不能确诊者符合转诊指标者病情控制不佳者上级医院病情平稳者新确诊者.......第二节

常见慢性病患者的社区护理与管理一、高血压患者的社区护理与管理高血压（hypertension）是以体循环动脉血压增高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的一种常见病、多发病高血压是危害社区人群健康最严重的疾病之一高血压是可以预防和控制的疾病案例6-1杨先生，男，40岁，汉族，已婚，高中文化程度，非农业户籍，职业为公交司机。患者1个月前无诱因自觉全身乏力，偶头晕，呈阵发性，未曾治疗，可自行缓解，无恶心、呕吐，无视物旋转及耳鸣，来社区中心就诊，非同日三次测量血压分别为145/90mmHg，140/90mmHg和145/85mmHg。查体未见其他异常，诊断为高血压1级。患者身高176CM，体重90KG，腰围93CM，臀围104CM。有青霉素过敏史，2007年体检发现高脂增高。1996年起开始吸烟，每天大约20支。不饮酒，不参加体育锻炼。饮食偏咸，每餐主食100-150克。一家三代同住，妻子为超市售货员，夫妻二人脾气都较急躁，经常因为生活琐事争吵。儿子10岁，小学五年级。父母均均为退休工人，母亲患有高血压多年。与邻里交往不多。今日晨患者来到社区卫生服务中心，社区护士为其测量血压为150/100mmHg。此时作为社区护士，接下来的工作应如何开展？（一）高血压病的流行病学特点患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低（二）高血压病的危险因素1．不可改变因素遗传、年龄和性别是高血压病不可改变的危险因素2．可改变的行为危险因素高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒精神紧张其它因素：缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病等（三）高血压的诊断与评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找高血压的靶器官损害以及相关临床情况1．高血压的诊断首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和/或舒张压≥90mmHg（12kPa），可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压病。2.高血压患者心血管危险水平分层危险水平分层的依据血压分级影响预后的因素危险因素靶器官损伤并存临床情况危险因素年龄（男性>55岁，女性>65岁）吸烟糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常（TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2高同型半胱氨酸>10µmol/L靶器官损伤左心室肥厚颈动脉内膜增厚、斑块肾功能受损并存的临床情况脑血管病心脏病肾脏病外周血管病视网膜病变糖尿病高血压患者心血管危险水平分层其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危（四）高血压的治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层，并在分层的基础上做出治疗决策重视高血压患者的非药物治疗合理的药物治疗（五）高血压病患者的社区管理高血压患者社区管理的内容高血压病筛查高血压病患者随访分类干预健康体检高血压患者社区筛查流程图高血压患者社区随访流程图高血压社区管理考核指标管理率=已管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%高血压知晓率=知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数×100%高血压服药率=已服降压药的高血压人数/辖区高血压人数ⅹ100%管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数×100%（六）社区高血压患者的健康教育社区健康教育的目的广泛宣传高血压病防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压病防治的关注。倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压病及其并发症的防治知识和技能，树立高血压病及其并发症可以预防和控制的信念。鼓励社区居民改善不良行为和生活方式，减少高血压病危险因素的流行，预防和控制高血压病及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。社区健康教育的方法讲座健康教育画廊、专栏、板报广播、播放录像张贴和发放健康教育材料社区健康教育的内容宣传普及健康知识，提供社区人群对高血压病及其危险因素的认识，提高健康意识根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展健康教育活动开展调查，对社区的不同人群，提供相应的健康教育内容和行为指导高血压病易患人群的健康指导与干预高血压病易患人群：血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）超重或肥胖和/或腹型肥胖：腰围为男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）高血压家族史长期过量饮酒年龄≥55岁长期膳食高盐高血压病易患人群的健康指导与干预高血压病易患人群健康指导与干预方式及内容宣传相关危险因素，提高高血压病易患人群识别自身危险因素的能力提高对高血压病及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯提高对定期监测血压重要性的认识，建议每6月至少测量血压1次积极干预相关危险因素利用社区卫生服务机构对高血压病易患个体进行教育，给予个体化的生活行为指导对高血压病患者的健康教育教育患者正确认识高血压病的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式教育患者要坚持规范化药物治疗教育患者要定期在家或到诊室测量血压，指导患者及家属如何测量血压指导患者体位性低血压的预防和处理提倡高血压病患者自我管理二、糖尿病患者的社区管理糖尿病（diabetesmellitus）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一种代谢紊乱综合征临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病，如病情控制不好，可引起酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱，也可导致眼、肾、神经、血管、心脏等器官损害，重者可以致残、致死，给患者及其家属带来巨大的痛苦。案例6-2社区居民朱先生，1972年07月出生，汉族，已婚，大学文化程度，非农业户口，职业为物业公司员工。三年前查体时发现血糖偏高，在某三甲医院诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双胍，血糖控制情况不详。患者身高172CM，体重85KG，腰围90CM，臀围102CM，有生蚝过敏史，父亲患有糖尿病和高血压。十年前开始吸烟，每日5支以上。饮啤酒250ml—500ml/每次，每周少于三次。体育锻炼每周1-2次，每次30分钟以内，主要形式是散步。饮食习惯偏甜。一家三口同住，妻子为小学教师，双方父母均在外地。女儿13岁，初中二年级。家庭和睦。与邻里交往不多。朱先生的主要健康问题有哪些？社区护士如何对其进行健康管理？（一）糖尿病的流行病学特点糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病我国糖尿病发病率也正在以惊人的速度上升，成为世界上糖尿病患者数仅次于印度的第二大国我国糖尿病的发病特点是：发达地区高于不发达地区；城市高于农村；患病率随年龄增长而升高糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者总数的90%（二）糖尿病的危险因素

遗传因素

不良生活方式

肥胖、高血脂、高血压

生物和化学因素

年龄（三）糖尿病病诊断和常见健康问题糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPG）正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8~11.1糖尿病≥7.0≥11.1表6-3糖代谢状态分类标准注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）表6-4糖尿病的诊断标准注：无糖尿病症状者，需改日重复测量血糖；空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1或

空腹血糖（FPG）≥7.0或

葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1糖尿病的筛查和风险评估对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁开始筛查首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次糖尿病的常见症状糖尿病患者可无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。可表现为典型的“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻。除典型症状之外，患者常伴有疲劳、乏力、皮肤瘙痒、容易感染、伤口长时间不愈合、便秘、腹泻等症状。糖尿病的急性并发症低血糖轻者表现为心慌、大汗、无力、手抖、饥饿感等严重者可出现意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷乃至死亡部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，可无先兆直接进入昏迷状态糖尿病酮症酸中毒主要表现为糖尿病症状加重，出现极度口渴、多饮、多尿伴恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁等症状血糖>16.7mmol/L，尿酮体“+～++++”如没有及时控制，病情将进一步恶化，重者出现神志不清、昏迷。糖尿病的慢性并发症心脑血管病糖尿病肾病糖尿病眼病神经病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病的综合治疗饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药（五）糖尿病患者的社区管理糖尿病患者社区管理的内容糖尿病筛查糖尿病患者随访分类干预健康体检糖尿病患者的社区管理流程糖尿病社区管理考核指标糖尿病患者管理率=已管理糖尿病患者人数/辖区糖尿病患病总人数×100%糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%（六）社区糖尿病患者的健康指导