社区护理学（第2版）第3章以家庭为中心的护理

第三章

以家庭为中心的护理掌握家庭的概念、家庭的类型；家庭评估的主要内容和工具；家庭访视的概念、程序及注意事项等。熟悉家庭的结构与功能；家庭与个体健康的关系；家庭生活周期、家庭资源及家庭基本理论；家庭访视的对象、类型；居家护理的概念、类型等。了解家庭访视的目的与特点；居家护理的目的及护理方式；居家护理人员的条件及教育；国内外居家护理的发展现状。学习目标

刘某，男性，教授，61岁。大面积脑梗死病史7年，目前左侧肢体偏瘫，运动性失语，伴有中度老年性痴呆，生活不能自理，平时由老伴负责照顾。老伴56岁，退休工人，高血压病史3年，但无其他并发症。二人育有一女，28岁，未婚，开了一家服装公司，工作繁忙，平时无暇照顾家里。近日来，由于疲劳与气温骤降，老伴突发肺炎，需住院治疗，而女儿公司正有一笔外单需交货，无法既照顾生病住院的母亲，又照顾在家生活不能自理的父亲。思考：1.该家庭属于什么类型的家庭？2.从家庭功能的角度考虑，这个家庭主要缺失的功能是什么？3.目前，影响该家庭健康的主要家庭压力事件是什么？作为社区护士，你该如何协助解决这些问题？第一节家庭概述一、家庭的概念与类型“家庭是一种重要的关系，是由一个或多个有密切血缘、婚姻、收养或朋友关系的个体所组成的团体，是社会团体中最小的单位，也是家庭成员共同生活、彼此依赖的处所。”现代家庭概念家庭的类型单亲家庭核心家庭联合家庭主干家庭其他家庭二、家庭的结构与功能家庭结构外部结构内部结构家庭角色家庭权利家庭价值观沟通方式家庭成员的数目、性别及年龄等传统权威型情况权威型分享权威型情感权威型（一）家庭的结构二、家庭的结构与功能（二）家庭的功能家庭功能情感功能生殖和性需要的功能社会化功能经济功能健康照顾功能（1）对遗传的影响（2）对儿童发育及社会化的影响（3）对疾病传播的影响（4）对成年人发病率和死亡率的影响（5）对疾病恢复的影响（6）家庭对求医行为、生活习惯与方式的影响三、家庭对个体健康的影响阶段定义主要发展任务新婚男女结合建立家庭，双方适应与沟通/协调生活方式和性生活/计划生育/建立和处理新的亲戚关系第一个孩子出生第一个孩子介于0～30个月适应父母角色，稳定婚姻关系/母亲产后的恢复/存在经济开支增大的压力/养育和照顾婴幼儿有学龄前儿童第一个孩子介于30个月～6岁抚育孩子/孩子与父母部分分离(上幼儿园)/注意儿童的身心发育及安全防护/有学龄儿童第一个孩子介于6～13岁促使儿童身心发展及社会化/儿童上学问题/青春期卫生问题有青少年第一个孩子介于13～20岁青少年的教育与沟通/青少年的性教育及与异性交往/青少年的社会化问题孩子离家创业(分支家庭)最大到最小的孩子离家父母与孩子之间转为成人关系/父母逐渐有孤独感/孩子开始自立，家庭继续提供支持空巢期(中年家庭)孩子离家至父母退休恢复夫妻二人世界，重新适应婚姻关系/计划退休后生活，适应与新家庭成员的关系/与孩子的沟通并给予力所能及的支持退休(老年家庭)退休至死亡适应正在衰退的体力/适应经济收入的减少及生活依赖性的增加/建立舒缓的生活节奏/适应各种老年疾病及丧偶的压力四、家庭生活周期及其发展任务

五、家庭资源（一）概念：维持家庭基本功能，应对紧急事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。（二）家庭资源的类型家庭内资源经济支持维持照顾健康照顾情感支持结构支持信息和教育家庭外资源社会资源文化资源宗教资源经济资源教育资源环境资源医疗资源六、家庭事件与家庭危机（一）影响家庭健康的主要家庭事件（二）家庭危机贫困失业家庭冲突严重疾病与伤残离婚事件丧亲事件移民或家庭远距离迁移七、家庭基本理论（一）家庭系统理论（familysystemstheory）概念：是在一般系统理论的影响下形成和构筑的，是进行家庭健康护理的基础理论。特点：整体性非积累性稳定性组织性

周期性的因果关系七、家庭基本理论（二）家庭生命周期理论（familylifecycletheory）该理论认为家庭和个体一样，存在其发展的生命周期。（三）家庭压力理论（familystresstheory）阐述当家庭出现或反复出现各种各样的压力时，家庭如何应对这些压力，即家庭对压力所做出的行动反应和适应。第二节家庭评估一、评估的内容（一）家庭基本资料（二）家庭患病成员的状况（三）家庭结构（四）家庭功能（五）家庭发展阶段及任务（六）家庭资源（七）家庭与社会关系（八）家庭应对和处理问题的能力及方法家庭的基本资料家庭地址、电话及周边环境等家庭成员的基本情况包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、婚姻状况及宗教信仰等家庭成员生活方式包括饮食、睡眠、家务、育婴和休假情况等家庭成员健康状况及医疗保险形式家庭健康管理情况家庭健康信念、自我保健及利用卫生资源的方法与途径家庭结构（1）家庭对某一角色的期望是一致的。（2）各个家庭成员都能适应自己的角色模式。（3）家庭的角色模式符合社会规范，能被社会接受。（4）家庭成员的角色能满足成员的心理需要，即家庭成员乐意扮演自己的角色。（5）家庭角色具有一定的弹性，能适应新的处境带来的角色和责任的改变，承担各种不同的角色和责任。判断家庭角色功能是否充分的五个标准家庭发展阶段及任务根据家庭问题是否发生，可将家庭问题分为三种状态预测时期筛检时期有症状期家庭应对和处理问题的能力及方法家庭成员对疾病的理解和认识。家庭成员间情绪上的变化及对家庭成员健康状况的影响。家庭应对健康问题的方式以及家庭战胜疾病的信心。生活习惯的调整。对家庭经济的影响。二、评估工具家系图（genogram）（一）概念：以家谱的形式来描述家庭结构和关系、家庭成员信息、家庭医疗史及家庭重要事件等家庭信息。（二）家系图中获得资料：家庭人数；家庭的结构类型；家庭生活周期；家庭关系；疾病的发病情况；家庭成员的基本资料。第一代第二代第三代陈锡康（75岁）冠心病李淑芬（70岁）糖尿病李建国（68岁）高血压（肥胖）徐春妮（66岁）乳腺癌陈志祥（45岁）

公司经理高血压（超重）李媛媛（41岁）教师风湿病陈小明（14岁）先天性心脏病图示：家系图举例家庭圈父亲爷爷患者母亲奶奶（1）

父亲主宰家庭家庭成员关系疏远父亲爷爷患者母亲奶奶（2）

父亲主宰家庭家庭成员关系密切家庭圈的内涵：家庭圈反映的是患者主观上对家庭的看法以及其家庭关系网络，这种主观看法一般只代表当前的认识，会随着时间而不断地发生变化，因而需要持续的修正。家庭关怀度指数经常（2分）有时（1分）几乎很少（0分）A．当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助

P．我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式

G．当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持

A．我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应

R．我很满意家人与我共度时光的方式

家庭关怀度指数测评常采用Smilkstein设计的检测家庭功能的问卷。注：总分7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分表示家庭功能严重障碍。社会支持度以符号的形式描述有关家庭及其社会资料的信息，体现以服务对象为中心的家庭内外的相互作用，由一个大圈和数个小圈构成。黄洪年曾庆红黄治国邻居社区护士同事亲属同学老板老师图示：简单社会关系图三、家庭评估的注意事项有意识地从家庭成员中获得有价值的资料收集资料要全面认识家庭的多样性避免主观判断随时收集资料和修正资料充分利用其他医务工作者收集的资料建立相互信任的人际关系评估家庭健康问题间的联系第三节家庭访视王某，46岁，下岗工人，与父母、妻子、儿子共同居住。父亲，73岁，退休工人，患有高血压和糖尿病，生活能够自理，但无力照顾他人。母亲，70岁，退休教师，瘫痪在床两年有余。妻子是一名高中教师，平常工作非常繁忙。儿子，14岁，初二学生。3年前，王某被医院确诊为稳定型心绞痛，1月前，在晨运后出现心前区剧烈疼痛，伴有大汗、烦躁不安、恐惧和濒死感，持续时间达数小时之久，休息和服用硝酸甘油后不能缓解，遂送往医院进行治疗。目前回到家中，由妻子负责照料。面对这些，妻子主诉压力过大，无力应对。思考：1.作为社区护士，对该家庭进行家庭访视的目的是什么？2.进行家庭访视前，应当做哪些准备工作？一、家庭访视的概念及目的家庭访视（homevisit）：简称家访，是在服务对象家庭环境里，为了维持和促进家庭健康而提供的护理服务活动。一、家庭访视的概念及目的目的协助家庭早期发现健康问题确定影响家庭健康的各种因素帮助家庭寻求解决问题的方法提供家庭护理服务充分发挥家庭功能提供社区护理诊断的线索充分利用家庭支持系统作用与访视家庭建立良好的信任关系二、家庭访视的对象与类型（一）家庭访视的对象进行首次评估的家庭有新生儿、年老体弱患者的家庭家庭中有需要护理的患者家庭结构不完整或家庭功能不完善的家庭健康问题多发的家庭二、家庭访视的对象与类型（二）家庭访视的类型预防性家访连续照顾性家访急诊性家访评估性家访三、家庭访视的程序访视前准备访视中的工作访视后的工作与评价确立访视对象确定访视目标准备访视物品联系访视家庭安排访视路线

影响人数的多少；威胁生命的严重程度；是否留下后遗症；卫生资源能否控制自我介绍评估与计划实施护理措施简要记录访视情况结束访视家庭遗传学咨询；患病成员的家婚姻咨询；庭照顾问题；其他家庭关系问题；严重的家庭功家庭生活的问题；能障碍。子女教育和父母与子女的关系问题；整理补充物品完善记录访视评价其他注意事项四、家庭访视的特点与注意事项（一）家访的特点家访的优点家庭场所为照顾个体提供更多的机会，同时有利于指导家庭成员的参与。家访的缺点花费时间多、工作效率相对较低家庭中可能存在不利于治疗与护理的因素被访视家庭的配合程度不同护士的安全问题有时难以保证等四、家庭访视的特点与注意事项（一）家访的特点护士与服务对象之间的关系（特点）家庭对家访有较多的控制力护理目标多为长期护士的服务活动与家庭成员的行为相互依赖（二）家访的注意事项访视前尽可能用电话与家庭取得联系，询问好地址、方向及如何到达。着装得体随身带身份证、工作证、通讯工具及少量零钱尊重访视对象服务收费（家访护士不直接参与收费）访视时间（家庭访视时间不超过1小时）自我保护四、家庭访视的特点与注意事项第四节居家护理一、居家护理的概念与目的（一）居家护理（homecarenursing）社区护士直接到患者家庭中，在有医嘱的情况下，为居家的急慢性病患者、临终者、残障者、精神障碍者，提供连续的、系统的医疗护理服务。一、居家护理的概念与目的（二）居家护理的目的1、在患者及其家庭方面

提供持续性医疗护理，使患者在出院后仍能获得专业的护理

增强患者自我照顾的意识与能力，提高患者的生活质量

减少患者家属往返奔波于医院与家庭之间的辛苦

缩短住院时间，降低出院患者的再住院率及急诊的求诊频率减轻家庭的经济负担和精神压力，增进家属照顾患者的知识与技能，调整家庭整体的身心、情绪、功能等,使其达到良好状态2、在护理专业及医疗机构方面扩展护理专业的领域，促进护理专业的发展增加医院病床的利用率，降低医疗费用

二、居家护理的类型及护理方式（一）居家护理的类型

二、居家护理的类型及护理方式（二）居家护理的护理方式居家护理人员在利用护理程序进行个案管理时应做到1.评估个案对居家护理服务的需求。2.制订适合个案需要的整体护理计划，以维持或恢复个案独立性的功能。3.利用和安排适当的资源与转介，提供完整性的服务。4.作为患者的代言人提供监测及协调各项健康服务。5.从个案的健康状况评价护理计划的有效性。三、居家护理的困难与展望居家护理未来的发展方向建立居家护理工作模式扩大服务内容和范围出台相应政策加强部门协调、整合服务资源居家姑息照护（residentialpalliativecare）是姑息照护实践开展的服务形式之一，也称姑息家庭护理（palliativehomecare），我国台湾省将其称作“安宁居家疗护”，香港地区称为“居家舒缓护理”或“宁养护理”。居家姑息照护是由卫生保健专业人员、社会工作者、志愿者及家庭照护者等组成的一支多学科团队，以社区为基础，以家庭为单位，强调在照护团队、患者及其家属之间建立良好的合作关