病理学课件：消化系统疾病-消化管

消化系统疾病

DiseasesoftheDigestive

System胃炎消化性溃疡消化道肿瘤病毒性肝炎肝硬化肝癌消化管

digestiveduct

消化管组织解剖结构鳞-柱交界处Barrett食管返流性食管炎时,食管下段(齿状线以上2-3cm)鳞状上皮被腺上皮（单层柱状上皮）取代胃剖面结构

※固有腺:胃底腺、贲门腺、幽门腺

※胃底腺：由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌细胞组成

主细胞：胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原

壁细胞：泌酸细胞，分泌盐酸和内因子定义：胃粘膜炎症性疾病临床上需依靠胃镜和胃粘膜活检确诊分急、慢性，但病因、病变特点不同§2胃炎(gastritis)

(一)急性胃炎

1.急性刺激性胃炎

2.急性出血性胃炎

3.腐蚀性胃炎

4.急性感染性胃炎

(二)慢性胃炎

1.慢性浅表性胃炎

2.慢性萎缩性胃炎

3.慢性肥厚性胃炎

4.疣状胃炎慢性胃炎发病机制幽门螺旋杆菌(helicobacterpylori;HP)感染:分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素长期慢性刺激十二指肠液反流破坏胃粘膜屏障自身免疫损伤慢性胃炎胃溃疡十二指肠溃疡1937年~1964年注册pathologist1951年~1977年注册physicianTheNobel

Prize

inPhysiologyorMedicinein2005

HelicobacterPylori

WS染色亚甲蓝染色1.慢性浅表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)

又称慢性单纯性胃炎常见胃镜检出率20-40%

胃窦部常见病理变化胃镜：粘膜充血水肿，表面有灰白、灰黄分泌物，伴点状出血、糜烂光镜：炎症位于粘膜浅层（上1/3）

1.慢性炎细胞浸润

2.粘膜浅层水肿点状出血上皮坏死脱落Chronicsuperficialgastritis

2.慢性萎缩性胃炎

(chronicAtrophicgastritis)概念（Conception）

胃粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。病变特征粘膜固有腺体萎缩常伴肠上皮化生临床胃内游离盐酸减少或缺乏消化不良上腹不适或钝痛贫血分型

A型B型A型B型病因自身免疫吸烟酗酒水杨酸类药物病变部位胃底胃体胃窦部抗壁细胞抗体阳性阴性抗内因子抗体阳性阴性恶性贫血

有无血清泌乳素水平高低A,B型病变基本相同胃镜1.正常粘膜橘红色消失，呈灰色或灰绿色2.胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失3.粘膜下小血管可见光镜1.固有腺体萎缩腺体变小并有囊性扩张腺体减少或消失2.固有层内慢性炎细胞浸润，淋巴小结形成3.粘膜内纤维组织增生4.肠上皮化生假幽门腺化生

上皮细胞增生可伴异型增生肠上皮化生(intestinalmetaplasia)

概念

在胃窦部病变区，胃粘膜表层上皮中出现杯状细胞、吸收细胞和潘氏(Paneth)细胞，与小肠粘膜相似，称肠上皮化生1.完全化生：杯状细胞吸收细胞

2.不完全化生：杯状细胞（1）小肠型（2）大肠型氧乙酰化唾液酸阳性Intestinal

metaplasia

假幽门腺化生:(pseudopyloricmetaplasia)胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。

正常胃粘膜轻度萎缩性胃炎中度萎缩性胃炎重度萎缩性胃炎Chronicatrophicgastritis

临床病理联系（消化系统病例1）男性，55岁，自觉上腹剑突下不适，有时腹胀，无返酸、嗳气，无恶心呕吐。

内镜：胃底、胃体、胃角：黏膜充血，水肿。

胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄，少量灰白色结节样增生。

病理诊断：（胃窦）慢性萎缩性胃炎，中度，静止期；肠化(++)；HP(+)。治疗与预防要点1.一般治疗戒刺激饮食辛辣，多吃新鲜水果蔬菜，戒烟戒酒2.根除HP奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑40mg+2000mg+800mg一日分两次服用，疗程7天3.消化不良处理抑酸+促进胃动力+保护胃黏膜其他治疗维生素的应用，以及手术指征的把握3.肥厚性胃炎（Menetrier病/巨大肥厚性胃炎）原因不明部位胃底、胃体胃镜粘膜层肥厚，皱襞增宽似脑回状粘膜皱襞上可见横裂、隆起顶端糜烂光镜粘液分泌细胞增多，腺体增生肥大可达粘膜下，炎细胞不明显

4.疣状胃炎原因不明多见于胃窦部

肉眼胃窦部多个中心凹陷的疣状突起光镜上皮坏死脱落，糜烂渗出

§3

消化性溃疡病

(pepticulcerdisease)年龄成人临床反复发作，慢性经过周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气部位

十二指肠溃疡：70%

胃溃疡：25%

复合性溃疡:5%

病因及发病机制1、HP感染2、粘膜抗消化能力降低,胃粘膜防御屏障功能破坏3、胃液的消化作用（如胃空肠吻合术后）

4、神经内分泌功能失调：精神刺激胃溃疡：迷走神经（+）↓，胃蠕动↓，胃泌素分泌↑，胃酸分泌↑；十二指肠溃疡：迷走神经（+）↑，胃酸分泌↑5、遗传因素：O型血高发药物的影响：非固醇类抗炎药刺激胃粘膜；抑制前列腺素合成吸烟：损害粘膜血液循环HP破坏胃粘膜屏障机制：1、分泌尿素酶、胃蛋白酶、磷酸酯酶2、趋化中性粒细胞：释放髓过氧化物酶产生次氯酸，合成一氯化氨3、释放细菌型血小板激活因子胃粘膜防御屏障功能

粘液屏障和粘膜屏障

1.粘液覆盖于粘膜表面避免胃酸和蛋白酶直接接触胃粘膜2.胃酸和蛋白酶以喷射的方式分泌到粘液层3.碱性粘液中和胃酸4.粘膜上皮细胞膜的脂蛋白可阻止H+逆向弥散入胃粘膜内胃酸胃蛋白酶正常粘膜表面粘液分泌碳酸氢盐分泌到粘膜粘膜血流上皮再生能力前列腺素产生完整的上皮屏障HP感染NSAIDS吸烟酒高胃酸分泌十二指肠胃返流溃疡形成出血幽门狭窄穿孔癌变愈合缺血休克胃排空延迟防御机制受损损伤性因素防御性因素损伤增加消化性溃疡形成机制

•

GU：自身防御-修复（保护）因素减弱•

DU：侵袭（损害）因素增强为主病理变化大体胃溃疡

胃窦小弯侧多见单个圆形/椭圆形D<2cm边缘整齐底部平坦深达肌层至浆膜层周围粘膜水肿向周围呈放射状

十二指肠溃疡

球部小浅<1cm

易愈合胃镜贲门侧幽门侧1、肉眼（1）部位（2）数目（3）大小 （4）形状（5）深度（6）边缘 （7）底部（8）周围粘膜

光镜

溃疡底部四层结构

炎性渗出物坏死组织肉芽组织层陈旧瘢痕层

继发改变瘢痕组织内的增殖性小动脉内膜炎溃疡底部的神经节细胞和神经纤维发生变性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生。

坏死层肉芽组织层瘢痕层渗出层结局及并发症

愈合并发症

①出血：最常见，约10~35%，潜血、柏油样便、呕血

②穿孔：

5%，（弥漫性、局限性）腹膜炎→休克（十二指肠多）③幽门狭窄：3%，呕吐：水电解质失衡、营养不良等。

幽门部伴炎性水肿、或受炎症刺激，可发生功能性幽门梗阻。④癌变：1%，十二指肠溃疡极少癌变。胃溃疡穿孔病理临床联系

(一)上腹部疼痛与进食明显有关的上腹部节律性疼痛（神经纤维增生）

(二)嗳气及反酸（幽门梗阻时胃排空受阻，胃内食物发酵）

(三)恶心及呕吐（溃疡高度活动、疼痛明显伴有幽门梗阻）

(四)X线钡餐检查-------龕影主诉：男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。现病史：8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往史：既往3年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。临床病理联系（消化系统病例2）查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。化验：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分类N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隐血强阳性。病理诊断（胃镜活检）：（胃窦部小弯侧）粘膜组织慢性炎，并见炎性渗出物及坏死组织。诊断：1.胃窦部消化性溃疡，合并出血。2.失血性贫血，休克早期。诊断依据：

1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。2.呕血，黑便，大便隐血阳性。3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L（<120~160g/L）。4.病理诊断见炎性渗出物及坏死组织。

§4阑尾炎临床转移性右下腹疼痛、呕吐、T高、N高急性阑尾炎分类

1.急性单纯性阑尾炎

2.急性蜂窝织炎性阑尾炎

3.急性坏疽性阑尾炎§12消化系统常见肿瘤

一、食管癌carcinomaofesophagus1/2中国人，“噎嗝”,>40y，吞咽困难病因1.饮食习惯热烫粗糙硬烟酒亚硝胺类化合物2.环境因素微量元素钼缺乏3.遗传因素病理变化部位中段>下段>上段分期早期癌中晚期癌

早期癌临床无症状钡餐正常或管壁局限性僵硬病变原位癌/粘膜内癌未累及肌层淋巴结未转移多为鳞状细胞癌预后术后5年生存率>90%中晚期癌肉眼分型1.髓质型多见2.蕈伞型3.溃疡型4.缩窄型环状狭窄组织学类型1.鳞状细胞癌：90%以上2.腺癌：多来自贲门腺

Barrett食管腺癌3.小细胞癌4.腺棘皮癌扩散与转移1.直接蔓延：上段→喉部、气管和颈部软组织中段→支气管、肺、下段→贲门、膈、心包2.淋巴道转移：上段→颈部及上纵膈淋巴结中段→食管旁及肺门淋巴结、下段→食管旁、贲门及腹腔淋巴结3.血道转移：主要见于晚期患者（肝、肺最多见）临床病理联系

胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感进行性吞咽困难晚期消瘦恶病质二、胃癌

carcinomaofstomach年龄40-60岁男女3:1或2:1部位胃窦部小弯侧发生黏膜上皮和腺上皮发病特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万）；三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）病因与发病机制环境因素VS遗传因素内在因素：遗传易感性外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。病理变化

1.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）日本：癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层未侵及肌层，与淋巴结转移无关小胃癌：0.6~1cm微小癌：<0.5cm一点癌：仅活检中发现肉眼分型1.隆起型明显隆起2.表浅型扁平状3.凹陷型（溃疡周边癌性糜烂）最多见组织学类型1.管状腺癌2.乳头状腺癌3.未分化癌

隆起型（I型）

表浅隆起型（IIa型）

表浅平坦型（IIb型）

表浅凹陷型（IIc型）：癌性糜烂

凹陷型（III型）：最多见早期胃癌的肉眼分型

Superficialelevatedtype

Excavatedtype

2.中晚期胃癌（进展期胃癌）

癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层肉眼分型

1.息肉型/蕈伞型2.溃疡型皿状，火山口状3.浸润型革囊胃

胃壁变厚变硬胃腔缩小粘膜皱襞消失胶样癌

Linitisplastica

Linitisplastica

特征良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）外形圆、椭圆不规则，皿状或火山口状大小＜2CM＞2CM深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断、呈结节状肥厚

良、恶性溃疡病的肉眼鉴别

Benignulcer

Malignantulcer

组织学类型管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌少见类型腺鳞癌未分化癌鳞状细胞癌

**同一胃癌标本，可有二种以上的组织类型Tubularadenocarcinoma

Papillary

adenocarcinoma

Mucinousadenocarcinoma

Signet-ringcellcarcinoma

Undifferentiatedcarcinoma

扩散途径直接蔓延淋巴道转移幽门下小弯侧淋巴结腹主动脉旁肝门淋巴结胰头上方及肠系膜根部淋巴结大弯侧及大网膜淋巴结左锁骨上淋巴结（Virchow信号站）血道转移肝肺骨脑种植性转移浆膜Krukenberg瘤Krukenbergtumors

胃癌的组织发生

1.胃癌的细胞来源：干细胞发生胃癌的组织发生：胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞

2.肠上皮化生与癌变癌旁粘膜上皮大肠型化生检出率为88.2%，向胃癌移行化生细胞和癌细胞浆内氨基酞酶、乳酸脱氢酶及其同工酶活性增高

3.非典型增生与癌变

胃癌癌旁组织多伴非典型增生，且与癌有移行关系

三、大肠癌Carcinomaoflargeintestine发生：大肠黏膜上皮或腺体我国发病率较国外少近年来有增加的趋势消化道癌中发病率仅次于胃癌、食管癌预后较其他消化道癌好临床贫血、消瘦、大便次数增多、变形粘液血便、腹部肿块和肠梗阻病因和发病机制

1.饮食习惯：高营养少纤维饮食

2.遗传因素：家族性腺瘤性息肉病（APC突变）遗传性非息肉病性大肠癌

(错配修复基因：hMLH1,2)3.伴肠粘膜增生的慢性肠疾病

4.大肠癌变的分子生物学基础

c-myc过表达、P53突变、VHC基因缺失

大肠癌发病机制1、经腺瘤癌变：腺瘤腺癌顺序2、锯齿状病变通路：增生性息肉病锯齿状腺瘤恶变3、溃结相关大肠癌通路:P534、幼年性息肉病-癌途径：Smad4基因突变病理变化部位直肠最多见(50%)

其次是乙状结肠盲肠、升结肠、横结肠、降结肠肉眼分型

1.隆起型

2.溃疡型

3.浸润型

4.胶样型

胶样癌组织学类型1.乳头状腺癌