2025年中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2025年中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读摘要:自2016年我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》发布以来,随着诊疗理念和技术的不断进步,国内外积累了丰富的临床研究证据,冠心病的介入治疗取得了长足发展。《经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)》的正式发布,标志着我国冠心病介入治疗领域的一次重要更新。新版指南在治疗策略、介入技术、手术安全、用药方案及术后管理等方面均有重要调整,更加突出“精准治疗”和“患者安全”的理念,为临床实践提供了更具针对性和实用性的指导。关键词:冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;指南解读冠心病(coronaryarterydisease,CAD)是一类具有高发病率和高死亡率的心脏疾病,其治疗方法包括非药物治疗、药物治疗和血运重建治疗。血运重建的方式包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。PCI是目前CAD血运重建治疗的重要方式。自2016年我国发布《经皮冠状动脉介入治疗指南》以来,9年间国内外积累了众多临床研究证据,PCI策略和技术不断推陈出新。近期《经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)》正式发布,该指南由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家编写,是我国CAD介入治疗领域的重要更新[1]。与2016版PCI指南[2]相比,2025版PCI指南在治疗策略、介入技术、手术安全、用药方案及术后管理等方面均有重要调整,更注重“精准治疗”和“患者安全”的理念,为临床实践提供了更具针对性和实用性的指导。本文旨在总结2025版指南的更新要点,以便读者更好地理解和应用。1血运重建指征更精准冠状动脉造影是确定冠状动脉狭窄程度的通用标准,根据目测狭窄程度可分为严重狭窄、显著狭窄和中度狭窄。在稳定型CAD中,针对心肌缺血症状,2025版PCI指南明确了不同冠状动脉狭窄程度行血运重建的指征:严重狭窄:造影显示,冠状动脉狭窄≥90%。无论有无心肌缺血症状,均有PCI指征[2]。显著狭窄:非左主干冠状动脉狭窄≥70%或左主干冠状动脉狭窄≥50%[3]。心肌缺血症状典型的显著狭窄,推荐行PCI。中度狭窄:非左主干冠状动脉狭窄50%~70%,视为非左主干临界病变,一般无PCI指征。但如果有负荷试验心肌缺血的证据,或达到冠状动脉功能学或腔内影像学检查相应的标准[4-6],就有血运重建指征。2025版指南强调了对于临界病变使用“血流储备分数”或“定量血流分数”来进行功能学评估,这两者的测量值<0.8时才有PCI指征[7]。还可以通过冠状动脉腔内影像学检查来评估,常用方法包括血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)和光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)等。2025版指南对需要行血运重建的“最小管腔面积(minimumlumenarea,MLA)”提出了更明确的标准(见表1):对于直径<3.0mm的血管,MLA<2.4mm2建议干预;对于直径为3.0~3.5mm的血管,MLA<2.7mm2建议干预;对于直径>3.5mm的血管,MLA<3.6mm2建议干预[8]。而对于左主干病变,MLA<6.0mm2(亚洲人<4.8mm2)考虑干预[8]。同时,针对稳定型CAD患者的预后,下列情况也有血运重建指征:左主干显著狭窄>50%[2,9];前降支近段显著狭窄>70%[2,10];冠状动脉多支病变显著狭窄且左心室功能受损[左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤40%][2,10-11];大面积(缺血面积>左心室10%)心肌缺血[2,12];仅存单支供血冠状动脉,其狭窄>50%[2]。可见2025版PCI指南对血运重建的指征有了更精准的评估标准。2血运重建策略更优化2.1稳定型冠心病在稳定型CAD患者中,强化药物治疗后仍有缺血症状且存在大范围心肌缺血的患者,特别是左主干合并严重三支病变或冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusion,CTO)并发缺血性心力衰竭者,推荐行冠脉造影及血运重建。2025版指南指出对于CTO的PCI,使血流恢复至心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)3级是改善患者预后的基础[13]。在有条件的情况下,应通过正电子发射断层成像、心脏MRI及负荷超声心动图等手段评估有无心肌存活以预测PCI效果。对于合并冠状动脉左主干和(或)左前降支近段病变、多支冠状动脉病变的情况,选择PCI还是CABG仍存在争议。SYNTAX评分是依据11项冠状动脉造影显示的病变复杂程度评价PCI或CABG术后≥1年风险的评分方法;SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分基础上,新增了6项临床指标(年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病),只用于预测远期死亡率。新版指南建议根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分,再结合患者及家属的意愿最终决定治疗策略。对于复杂、高危、CABG极高危或禁忌而又有PCI指征的患者,建议在机械循环支持下完成。左主干病变行PCI,推荐由经验丰富的术者操作或指导实施。对于左主干真分叉复杂病变,双对吻挤压支架术是优选的术式[14-15]。另外,2025版PCI指南根据是否合并糖尿病对三支病变的血运重建策略进行了明确推荐。对于不合并糖尿病的三支病变,如SYNTAX评分≤22分,推荐行PCI或CABG(均为Ⅰ类推荐);如SYNTAX评分>22分,推荐行CABG(Ⅰ类推荐)[16-17]。对于合并糖尿病的三支病变,如SYNTAX评分≤22分,推荐行CABG(Ⅰ类推荐)或PCI(Ⅱb类推荐);如SYNTAX评分>22分,推荐行CABG[17-18]。可见对于合并糖尿病的三支病变,优选的血运重建策略为CABG。2.2急性冠脉综合征急诊PCI术中多支血管病变的处理策略是冠脉介入医生面临的一个重要问题,2025版PCI指南对此也给出了明确的建议。对于血流动力学稳定、合并多支血管病变(复杂程度低)的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)患者,急诊PCI同台处理非梗死相关血管可能优于分期治疗。对于合并心源性休克或血流动力学不稳定患者,急诊PCI则只开通梗死相关动脉(infarctrelatedartery,IRA),不干预非IRA[3,19-22]。只有在非IRA严重狭窄,已影响供血(狭窄≥90%、血流<TIMI3级)且为非CTO病变时,才考虑同期处理。对于经血栓抽吸或溶栓后梗死相关血管血流已恢复TIMI3级的临界狭窄(50%~70%)病变者,原则上不置入支架。3介入治疗时机新标准对于发病小于12h的STEMI,首选行直接PCI。2025版PCI指南对急诊PCI的时限规定更为严格。2016年指南中,对于首诊可开展急诊PCI的医院,要求首次医疗接触至PCI的时间<90min,而从非PCI医院转入有条件医院的患者,要求确诊STEMI至PCI的时间<120min。而在2025版指南中,对于首诊可开展急诊PCI的医院,要求确诊至PCI的时间<60min,而从院前转运或非PCI医院转入的患者,要求确诊STEMI至PCI的时间<90min。2025版指南充分体现了“时间就是心肌”的理念。同时,对于发病大于12h的STEMI患者行PCI的时机,新版指南也进行了明确说明(见表2)。如伴有心肌缺血症状、血流动力学不稳定或恶性心律失常,应考虑在循环支持下行急诊PCI。发病12~24h:即使病情稳定,也可以考虑造影及必要时开通IRA,仍有可能获益。发病24~48h:无缺血症状、证据,病情稳定且ST段基本回落的患者,原则上不建议行急诊PCI。发病48h以上,无缺血症状、ST段基本回落且血流动力学稳定的患者,不建议行急诊PCI。4钙化病变预处理技术更完善冠状动脉钙化病变常因器械通过困难或病变无法充分扩张导致PCI的难度和风险增加。2025版指南对钙化病变的处理提出了最新的策略。首先,建议使用腔内影像学检查(如IVUS、OCT等)评价钙化病变程度(截面弧度、厚度和长度等)。Maehara及其同事开发了IVUS钙化评分以及OCT钙化评分(见表3)[23-24]。OCT钙化评分由最大钙化角度(>180°为2分)、最大钙化厚度(>0.5mm为1分)和钙化长度(>5mm为1分)组成。OCT钙化评分与支架扩张不全密切相关[24],这表明高OCT钙化评分的病变需要使用旋磨等斑块消蚀技术来实现最佳支架扩张。IVUS钙化评分由浅表钙化(>270°)长度(≥5mm为1分)、是否存在360°浅表钙化(是=1分)、是否存在钙化结节(是=1分)和血管直径(<3.5mm为1分)组成[23]。他们主张当目标病变的IVUS钙化评分≥2分时,术者应考虑使用斑块消蚀技术以避免支架膨胀不全。对于轻、中度钙化,使用非顺应性、切割或棘突球囊等即可充分扩张并置入支架。对于重度钙化,可以使用冠状动脉旋磨术,但不推荐对所有钙化病变常规使用旋磨术。还可使用准分子激光冠状动脉斑块消蚀术,其优势为无需专用导丝。2025版指南首次将冲击波球囊纳入推荐,即冠状动脉血管内碎石术(intravascularlithotripsy,IVL)[25],该技术利用“电-声压”冲击波原理,可选择性地将冠状动脉严重的浅、深层钙化病变震碎、震裂,是攻克严重钙化病变的又一利器。冠状动脉IVL的球囊直径应按照球囊直径与靶病变参考直径1∶1的比例选择,以球囊充分扩张后能紧贴血管壁为原则,确保电-声压冲击波传导能量无损失,能有效震裂钙化病变。IVL球囊的准备:首先,需反复将球囊抽真空(至少3次),确保气体完全排空;然后,用肝素化生理盐水稀释的对比剂(1∶1)充盈球囊,确保无气泡。IVL球囊的操作步骤如下:①将IVL球囊送至靶病变;②以4.0atm(不可大于4.0atm)压力充盈球囊;③确认球囊充分充盈后启动1个放电周期;④依据球囊顺应性表,在X射线透视下充盈球囊至目标直径(目标压力),观察病变反应;⑤完全抽回球囊内充盈液并等待30s至血流恢复。使用IVL球囊的注意事项:①IVL球囊难以到位时,可使用半顺应性、非顺应性球囊或其他特殊球囊预扩张,必要时使用旋磨等斑块消蚀技术;②球囊工作过程中会在球囊内产生气泡,从而影响下一周期放电的效果,故每进行两个放电周期(20次脉冲)后,需重新排空球囊内气体;同一病变总放电周期应控制在8个以内(≤80次脉冲);③对病变长度超过球囊长度者,可使用同一IVL球囊由远及近、逐步回撤并多次进行充盈放电治疗,但应确保球囊重叠>2mm以保证治疗效果;④部分患者可诱发室性早搏,术中应密切监测心电、心率及压力变化[26]。5并发症防治更细致目前的PCI技术虽已十分成熟,但仍有多种并发症的风险,2025版指南纳入的并发症更全面,强调了并发症预防的措施,对并发症的处理提出了切实有效的方法,为临床医生提供了有力的指导。5.1冠状动脉相关并发症在冠状动脉相关并发症中,除冠状动脉急性闭塞、无复流、破裂或穿孔、支架内血栓及支架脱载等以外,新版指南还新增了冠状动脉栓塞和围术期(≤48h)心肌损伤及心肌梗死。新版指南强调了对上述并发症的预防措施:如对有高闭塞风险的分支进行球囊保护,必要时置入支架来预防分支闭塞;对严重偏心钙化、CTO病变推荐使用IVUS指导支架置入来预防冠脉破裂或穿孔;支架充分紧密贴壁是预防支架内血栓形成的关键,推荐复杂病变置入支架后常规行IVUS或OCT检查。对气体栓塞的紧急处理提出了明确的指导意见:可采取从指引导管抽取动脉血快速推入冠状动脉内以逐出气栓的方法,禁止推注对比剂或生理盐水。5.2出血、血栓和栓塞对于出血并发症的防治,2025版指南有了更多策略。对高出血风险患者如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等,建议PCI术中首选比伐芦定抗凝及术后继续用药3h的方案[27-28]。双联抗血小板期间建议给予质子泵抑制剂,以防上消化道出血。消化道出血时,除了停用抗血小板药物、使用质子泵抑制剂、输血补液及内镜止血等措施,还可以考虑凝血酶+云南白药口服止血等。2025版指南还将血栓和栓塞纳入了并发症的范畴,包括外周动脉栓塞、脑血管微栓塞和静脉血栓等,其预防措施包括抗凝和严格肝素盐水冲洗器械等。5.3血管并发症在血管并发症方面,与2016版指南相比,新版指南增加了股静脉血栓形成、血管迷走反射等并发症,强调了股静脉血栓形成导致肺栓塞的风险。血管迷走反射常由疼痛和牵拉刺激诱发,在失血和低容量状态易发;典型表现是血压快速降低、心率反而减慢且伴面色苍白、出汗。可以通过减轻疼痛刺激、减少失血等方法预防。目前PCI的常规入路为桡动脉途径,2025版指南对桡动脉闭塞、痉挛及急性骨筋膜间隙综合征等并发症的具体防治措施进行了更新。如避免穿刺局部压迫过紧、保持桡动脉前向血流可预防桡动脉闭塞;通过及时更换亲水涂层导丝或PCI导丝,或在引导导管内送入5F猪尾或多功能导管引导前送来预防桡动脉痉挛等。对于急性骨筋膜间隙综合征,推荐在严格消毒和局部麻醉下,使用股动脉穿刺针于血肿张力中心区域多点穿刺引流减压。5.4对比剂并发症新版指南针对对比剂肾病和过敏性休克的防治措施作了重点说明,指出可通过选用低渗、等渗对比剂,PCI术中减少对比剂用量,并通过静脉内扩容性水化利尿来预防对比剂肾病。关于水化的方法,新版指南提出了个体化的措施。对心功能正常的患者,应从PCI开始时实施静脉扩容性水化方案(如生理盐水500mL/h),以患者排尿或膀胱明显充盈和有尿意为水化效果满意的标准。术后继续维持静脉缓慢补液和饮水补液,以4h内排尿至少1500mL为宜。老年人扩容性水化应减半量。对严重心功能降低(LVEF≤40%)或慢性心力衰竭患者,术中静脉扩容性水化应控制在<1/3常规量,PCI术中或结束时给予袢利尿剂。对合并中、重度慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)或有肾透析风险者,可使用腔内影像指导,尽量避免使用对比剂,或PCI后肾透析或血滤排出对比剂。与2016版PCI指南相比,新版指南增加了过敏性休克这一严重并发症。过敏性休克是因患者对含碘对比剂过敏而引发急性1型超敏(变态)反应的致死性并发症。如果患者在冠状动脉造影或PCI开始后30min内,在无任何并发症时突发血压快速下降,且对升压药无反应或效果差时,应高度怀疑发生了过敏性休克。新版指南对过敏性休克的处理提供了具体的措施:例如立即给予肾上腺素静脉推注并酌情持续静脉输注以维持动脉血压;立即给予甲基强的松龙;如有喉头水肿则应及时行气管插管以保持气道通畅等。6抗血栓治疗“个体化”2025版PCI指南更新了围术期抗栓治疗方案,细化了特殊人群的抗栓治疗,为临床医生提供了具体的、个体化的用药指导。抗血小板药物方面,新指南明确提出了如对阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可用吲哚布芬替代。对于已持续双联抗血小板治疗>1周者可以不必使用负荷剂量。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐急诊PCI常规使用,只限用于术中高血栓负荷、并发冠状动脉慢血流或无复流以及支架内血栓的患者。对术后双联抗血小板的疗程,新版指南不再强调至少12个月。对于稳定型CAD患者,金属裸支架需1个月,第1代药物洗脱支架(drug-elutingstent,DES)需至少1年,新一代DES则可以缩短为6个月[29]。对于急性冠脉综合征患者,无论是否置入支架,双抗血小板均应持续至少1年。高出血风险患者可考虑降阶治疗。PCI术后过早(<30d)降阶治疗会增加缺血风险[30-32];而阿司匹林+替格瑞洛联合治疗在PCI术后3个月后降阶为替格瑞洛单药治疗,可降低出血风险同时不增加缺血风险[33]。最新研究显示,急性冠脉综合征患者使用阿司匹林+替格瑞洛治疗后1个月降阶为替格瑞洛单药治疗可显著降低1年出血风险,且不增加缺血风险[34]。对于缺血高风险患者,双联抗血小板治疗时间需延长,可将替格瑞洛剂量减为60mg/次、2次/d,应用到PCI术后1年或更久。对出血和缺血均高危的患者,可考虑在完成常规双联抗血小板治疗后给予氯吡格雷单药治疗。对于特殊人群的抗栓治疗,2025版指南有了更个体化的推荐。高龄(≥75岁)CAD患者建议使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,标准疗程为12个月。糖尿病患者缺血风险高,建议首选阿司匹林+替格瑞洛,疗程至少12个月。合并CKD患者的血栓和出血风险均升高,建议首选阿司匹林+替格瑞洛,因替格瑞洛受肾功能影响小,但对CKD5期患者尚无证据。冠状动脉复杂病变者、氯吡格雷抵抗者,建议双联抗血小板治疗时首选替格瑞洛。对于合并房颤的置入冠状动脉支架患者,需根据CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分评估缺血与出血风险。如CHA2DS2-VASc评分≥2分;HAS-BLED评分≤2分时,建议在阿司匹林+氯吡格雷基础上联合口服抗凝药1~6个月,优选新型口服抗凝药;然后改为单药抗血小板+抗凝治疗至术后12个月,之后以口服抗凝药维持。研究证据表明,在阿司匹林+氯吡格雷基础上联合小剂量利伐沙班(2.5mg/次,2次/d)[35]治疗1~3个月后改为抗凝+单药抗血小板治疗是一个合理的选择。对于HAS-BLED≥3分的出血高风险合并心房颤动患者,新版指南建议直接PCI,以“非必要不置入支架”为原则,对于支架术后需三联抗栓治疗的患者,国际上推荐了阿司匹林+氯吡格雷基础上联合口服抗凝药1周的方案[19]。对高龄(≥75岁)、低体重(≤60kg)及血肌酐≥1.5mg/dL(133μmol/L)的高出血风险患者,新型口服抗凝药建议以降阶剂量使用以降低出血风险。7术后随访更重视PCI是CAD实现血运重建的重要手段,但PCI术后需对患者进行长期管理。2025版指南特别强调术后长期管理,明确了术后随访的时间和内容。PCI术后建议常规于1、3、6、12个月复查,之后每年1次,复查内容包括心电图、血尿便常规、尿便潜血和生化等指标。术后随访内容具体如下:随访期间有症状的患者建议及时行冠脉造影;无症状的患者,12个月后建议复查冠状动脉CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)或冠脉造影;无保护左主干病变等特殊高危患者,术后12个月建议复查冠脉造影;PCI术后2年以上的患者,如无禁忌建议每年行心脏负荷试验,负荷试验提示明显心肌缺血者,建议行冠状动脉造影或CTA。8小结2025版PCI指南的更新,核心是“更精准、更安全、更个体化”。该指南以国际和国内的新近临床研究为依据,结合我国专家主导完成的研究证据和实践经验,突出了新技术、新药械的临床应用,从精确的PCI指征和时机、规范的技术操作、患者安全的保证、系统的术后管理、个体化的药物治疗和二级预防等方面给出了详细的推荐,为广大临床医师和PCI术者提供了有力的参考和指导。参考文献:[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员.经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)[J].中华心血管病杂志,2025,53(7):717-745.[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.[3]LawtonJS,Tamis-HollandJE,BangaloreS,etal.2021ACC/AHA/SCAIguidelineforcoronaryarteryrevascularization:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonclinicalpracticeguidelines[J].Circulation,2022,145(3):e18-e114.[4]KooBK,HuXY,KangJ,etal.FractionalflowreserveorintravascularultrasonographytoguidePCI[J].NEnglJMed,2022,387(9):779-789.[5]ZimmermannFM,OmerovicE,FournierS,etal.Fractionalflowreserve-guidedpercutaneouscoronaryinterventionvs.medicaltherapyforpatientswithstablecoronarylesions:meta-analysisofindividualpatientdata[J].EurHeartJ,2019,40(2):180-186.[6]XaplanterisP,FournierS,PijlsNHJ,etal.Five-yearoutcomeswithPCIguidedbyfractionalflowreserve[J].NEnglJMed,2018,379(3):250-259.[7]WestraJ,AndersenBK,CampoG,etal.Diagnosticperformanceofin-procedureangiography-derivedquantitativeflowreservecomparedtopressure-derivedfractionalflowreserve:theFAVORⅡEurope-Japanstudy[J].JAmHeartAssoc,2018,7(14):e009603.[8]NeumannFJ,Sousa-UvaM,AhlssonA,etal.2018ESC/EACTSguidelinesonmyocardialrevascularization[J].EurHeartJ,2019,40(2):87-165.[9]BittlJA,HeYL,JacobsAK,etal.Responsetolettersregardingarticle,“Bayesianmethodsaffirmtheuseofpercutaneouscoronaryinterventiontoimprovesurvivalinpatientswithunprotectedleftmaincoronaryarterydisease”[J].Circulation,2014,129(4):e309.[10]HuebW,LopesN,GershBJ,etal.Ten-yearfollow-upsurvivaloftheMedicine,Angioplasty,orSurgeryStudy(MASSⅡ):arandomizedcontrolledclinicaltrialof3therapeuticstrategiesformultivesselcoronaryarterydisease[J].Circulation,2010,122(10):949-957.[11]VelazquezEJ,LeeKL,JonesRH,etal.Coronary-arterybypasssurgeryinpatientswithischemiccardiomyopathy[J].NEnglJMed,2016,374(16):1511-1520.[12]StergiopoulosK,BodenWE,HartiganP,etal.Percutaneouscoronaryinterventionoutcomesinpatientswithstableobstructivecoronaryarterydiseaseandmyocardialischemia:acollaborativemeta-analysisofcontemporaryrandomizedclinicaltrials[J].JAMAInternMed,2014,174(2):232-240.[13]Guan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