中国移植肾慢性损害临床诊疗指南（2023版）

【摘要】应对CAI是肾脏移植领域中的重要临床问题。为了保护移植肾功能，提高移植肾长期存活率，中华医学会器官移植学分会发起并制订了《移植肾慢性损害临床诊疗指南(2023版)》,本指南系统总结CAI的病因、临床诊断和鉴别诊断、治疗策略、预后和随访方案，采用2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准，制定推荐强度和【关键词】肾脏移植；慢性损害；临床诊疗；指南性移植物动脉血管病、肾小球硬化、间质纤维化及肾小管萎缩 除了以上内科相关病因外，外科因素也可能导致CAI,如移植肾动脉也更为复杂，本指南聚焦讨论内科性的免疫学因素和非免疫学因素。一、指南形成方法本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeGuideRegistrationforTransPAREncy,PREPARE)上以中英双语注册(注指南制订手册》³及2016年中华医学会《制订/修订的基本方法及程(一)临床问题的遴选及确定(二)证据检索与筛选证据评价组按照人群、干预、对照、结局(population,intervention,comparison,outcome,PICO)的原则对纳入的临床中国生物医学文献服务系统(CBM)、万方知识数据服务平台和中国时间为1980年1月到2024年1月。完成证据检索后，每个临床问题(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用了《牛津循证医学中心分级2009版》对证据质量及推荐意见强度进行分级(表1)。表1英国牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准推荐强度证据等级描述AB单个的队列研究(包括低质量的RCT,如失访率>20%者)C4D5基础研究或临床经验的推测)(四)推荐意见的形成利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的21条推会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体二、CAI的病因临床问题1:CAI的致病因素有哪些?推荐意见1:肾脏移植受者术后发生CAI的原因复杂，在判断病因时，推荐参考两大类因素，包括免疫学因素和非免疫学因素(推荐强度D,证据等级5)。推荐反复发生的急性(活动性)排斥反应损伤的远期影响、慢性活动性或等)、代谢性疾病(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等)、移植术后高血压等多种因素1。临床问题2:哪些供者因素可以导致CAI的发生?推荐意见2:年龄、基础疾病、病毒感染、获取前肾功能及缺血证据等级4)。推荐意见说明：据美国2011年美国器官获取和移植年报统计，65岁以上遗体捐献供肾移植受者，在移植后随访期间移植肾功能丧失的概率最高5。供者高血压和心血管疾病降低移植物存function,DGF)发生率较无AKI供肾移植受者更高。与非糖尿病移植物存活率和受者存活率均显著降低10。供者非糖尿病病程越死亡删失的移植肾存活率越低11。巨细胞病毒和EB病毒感染(供者受者，1年和3年移植物存活率显著降低13。供肾冷缺血和热缺血时三、CAI的诊断和鉴别诊断临床问题3:CAI的临床诊断要点有哪些?推荐意见3:建议参考以下5个临床诊断要点，包含病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及移植肾活检病理学(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见括血肌酐水平(爬行性升高/快速升高)、蛋白尿、病原学检查、群 (donorspecificantibody,D也可包含其他系统和器官(心脏、肝脏等)的影像学检查；CAI的病理学特征主要是间质纤维化/肾小管萎缩(IF/TA),严重时出现慢性不同病因所致的病理学改变各有特点。以上轻重程度不一，给CAI的诊断和治疗带来挑战¹4。临床问题4:CAI包含哪些鉴别诊断?需要使用哪些诊断方法?推荐意见4:建议以导致CAI的病因诊断作为鉴别诊断的要点，诊断方法应结合临床表现、实验室检查、影像学检查及活组织病理学检查结果进行诊断(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：CAI的病因复杂，已在临床问题1和2中详细讨论。鉴别诊断主要是不同病因之间的判断，具体包同的结果，因此活检病理学检查在诊断和鉴别诊断中是不可缺少即对于不同损伤因素导致的具有类似临床表现的CAI,需要通过病理题5:如何鉴别CAI和移植肾急性损伤?推荐意见5:建议结合病史、临床表现、治疗效果和病理学分析进行鉴别诊断(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见6:活检病理学诊断可以为CAI和急性损伤的性肾急性损伤(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：移植肾急反应和缺血再灌注损伤所致的急性肾小管损伤，其临床表现可能与恢复时间可能更短，恢复程度也可能更好2。在结合临床资料的基础IF/TA、慢性小动脉管壁硬化及狭窄等。同时，不同病因也可表现出介导的排斥反应(间质炎症浸润、肾小管炎和动脉内膜炎)和活动性以及缺血再灌注损伤(如有效血容量下降导致的肾前性损伤)所致的后5。临床问题6:CAI是否必须进行活检病理学诊断?是否应该开展程序性活检?推荐意见7:在诊断CAI时，推荐进行活组织病理学诊断(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见8:有条件的情况下，活检，监视性活检在临床上的可操作性相对更好(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：CAI病因复杂，仅依据病史和所致的CAI,均推荐及时进行活检病理学诊断。肾脏活检病理学诊断18]。临床问题7:不同病因导致的CAI是否具有不同的病理学特征?推荐意见9:在诊断CAI时，各种免疫学因素和非免疫学因素所致的不同病理学特点(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：免疫学因素所致的CAI,在活检中可见慢性活动性T淋巴细胞介导的排斥学特征包括慢性移植物动脉血管病和不同程度的IF/TA,以及在IF/TA区域内持续存在的单个核炎症细胞浸润(慢性活动性或慢性抗以肾小球基底膜增厚及双轨为特征的慢性肾小球病和肾小管周毛细对免疫因素所致的CAI,推荐在活组织病理学诊断中依据Banff2019尿病肾病等)和移植术后高血压等。部分非免疫学因素损伤可能缺乏以综合分析。对于复发性/新发性肾小球疾病，移植肾活检是不可缺四、CAI的治疗策略临床问题8:与排斥反应相关的CAI可以采用哪些治疗策略?推荐意见10:排斥反应包括细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反型选择相应的治疗方案(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：排斥反应包括细胞介导的和抗体介导的两大类。前者为慢性活动性T脏移植排斥反应临床诊疗指南(2023版)》中有详细解释和说明14,20推荐意见11:推荐减少CNI药物剂量，或者停用CNI药物，替换为其他类型免疫抑制剂(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见说明：毒性引起的CAI,可以考虑将环孢素A转换为肾毒性相对较小的他克乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mammaliantargetofrapamycin研究发现以贝拉西普为基础的免疫维持方案和以环孢素A为基础的免疫维持方案比较，在肾脏移植术后1年内，贝拉西普组受者移植肾脏功能优于环孢素A组，同时，CAI的发生率低于环孢素A组32。在术后贝拉西普和他克莫司免疫维持方案的疗效差异，术后4年贝拉西剂的指南《肾脏移植受者免疫抑制治疗指南(2023版)》,可以进一步参考。临床问题10:如何制定原发性肾小球疾病复发导致CAI的治疗方案?推荐意见12:肾脏移植术后原发性肾小球疾病复发将导致CAI,具体包括IgA肾病、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病及C3肾小球病等，推荐根据原发性肾小球疾病的类型制定治疗方案(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：肾脏移植术后原发性肾小球疾病复发将导致CAI,影响移植肾的长期存活。具体原发性肾小球疾疗方案?推荐意见13:肾脏移植术后的病毒感染可能导致CAI,具体病毒种类包括BK病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒及EB病毒等，推荐根据所感染病毒的类型确定治疗方案(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见说明：肾脏移植术后多种病毒感染都可能导致CAI,最终影响肝炎病毒及EB病毒等。不同病毒感染的治疗方案在本系列指南《中国肾脏移植受者BK多瘤病毒感染临床诊疗指南(2023版)》、《中国肾脏移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南(2023版)》[42、《肾脏移植受者乙型肝炎病毒感染临床诊疗指南(2023版)》、《中国肾脏移植受者丙型肝炎病毒感染临床诊疗指南(2023版)》和《中国肾脏移植受者EB病毒感染和淋巴增殖性疾病临床诊疗指南(2023版)》中有详细解释和说明，在本指南中不再重复讨论4348。临床问题12:如何制定代谢性疾病导致CAI的治疗方案?推荐意见14:肾脏移植受者糖代谢异常或原发/新发糖尿病、高脂血症和高尿酸血症 (推荐强度A,证据等级1a)。推荐意见说明：肾脏移植受者糖代谢异常或原发/新发糖尿病、高脂血症和高尿酸血症都可能导致CAI。临床诊疗指南(2023版)》、《中国肾脏移植受者血脂异常临床诊疗指南(2023版)》和《中国肾脏移植受者高尿酸血症临床诊疗指临床问题13:如何设定肾脏移植受者血压管控目标?推荐意见15:对于≥18岁受者，建议将血压维持在<130/80mmHg的水平；对于<18岁受者，建议将血压维持在小于与相同年龄人群第90百分位的水平(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：研究发现，活体肾脏移植术后1年内，受者血压水平与移植肾存活情况密切相关5556。移植术后高血压的控制水平可参考高危人群的控制标准²。此外，本诊疗指南(2023版)》57,可以进一步参考。临床问题14:治疗CAI是否可以选择辅助性药物?推荐意见16:在治疗CAI过程中，建议可以适当选择使用辅助性药物，以期获得一定程度的肾脏保护效果 (推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：肾脏移植术后可以选建议针对不同的病因合理用药。临床问题15:如何判断CAI的进展程度和预后?推荐意见17:建议监测临床指标的变化趋势(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见18:建议同时进行移植肾脏活检，结合病理改变以综合判断(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：临床上对于CAI轻度、中度和重度的界定目前并无统一标准。在CAI推荐进行移植肾脏活检，一方面明确致病因素，另一方面协助判断以明确的轻、中或重的程度分级¹4;对非免疫性因素所致的非特异性此外，不是所有病因所致CAI的病理学表现都能够进行分级。对于探索。临床问题16:如何制定适宜的治疗策略以预防CAI进展到中重度阶段?推荐意见19:建议移植术后关注CAI的危险因素，做到段(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：临床上对于中重度活检和病理学分析来判断疾病的进展程度，这在临床问题15中已有的CAI,可以根据不同病因实施相应的治疗方案。但对于组织损伤比较重的CAI,组织的慢性损伤往往难以逆转，能够得到有效治疗的仅是急性和活动性病变，过于积极的治疗并不能增加受者的临床获益。治疗，阻止或延缓其进展到中重度CAI。五、CAI的随访临床问题17:发生CAI以后，如何加强随访措施?推荐意见20:情增加随访频率(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见21:建议荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：肾脏移植受者术后通过规着术后时间延长，移植肾功能趋于稳定，随访间隔时间可适当延长。具体复查频率建议肾脏移植术后1～3个月，每周复查1次；术后4~6个月，每2～3周复查1次；术后7～12月，每3～4周复查1次；术后12～24个月，每月复查1次或每季度复查2次；术后3～5年每1～2月复查1次，术后5年以上至少每个季度复查1次。对于术后(包括免疫抑制剂、降压药等)、移植肾情况、其他全身和局部相关尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、物等，必要时行尿白蛋白/肌酐比值或者24小时尿蛋白定量检测。3.彩超、移植肾脏穿刺活检病理、电镜及多种体液/尿液中的生物标志物(细胞游离DNA、生物分子/基因组合等)等；(2)缺血再灌注损组织病理学检查等；(4)原发/新发肾小球疾病：移植肾脏穿刺活检病