中国肾脏移植术前准备操作指南（2023版）

过程既要综合多学科的研究现状，也要符合我国器官移植政策规定。严格选择合适的肾脏移植等待者和做好肾脏移植术前准备是降低围制定了《中国肾脏移植术前准备操作指南(2023版)》。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台上以中英双语注册(注册号：经过专家组讨论，最终形成本指南覆盖的16个临床问题。(二)证据检索与筛选证据评价组按照PICO原则[人群(Population)、干预 (Intervention)、对照(Comparison)、结局(MEDLINE(PubMed)、万方知识数据服务平台和中国知网数据库对纳preparation)”“手术评估(surgicalevaluation)”“基因检测复发(primarydiseaserecurrence)”“依从性(compliance)”“BMI”“多囊肾(polycystickidney)”。文献检索时间为2001年1月至2023年12月，发表语言限定为中文或英文。(三)推荐意见的形成本指南采用《牛津循证医学中心分级2009版》对证据质量及推荐意见强度进行分级(表1)。证据级别描述A1aRCT的系统评价1b结果可信区间小的RCTB失访率>20%者)C4D5基础研究或临床经验的推测)(四)推荐意见的形成践的17条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿撰写，定后，由中华医学会器官移植学分会组织审稿专家组进行2轮集体讨二、推荐意见及说明临床问题1:肾脏移植手术的适应证是什么?制后行肾脏移植手术(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：行性痴呆、严重且无法纠正的心功能障碍、某些癌症)患者，不建议行肾脏移植。最新研究表明，轻链沉积病和(或)重链沉积病在得到有效治疗(硼替佐米和高剂量美法仑，随后进行自体干细胞移植)且病情达到稳定缓解期后，可以行肾脏移植³。淀粉样变性患者在无明显的肾外淀粉样沉积时，行肾脏移植后若无疾病复发，可获得满意疗效4。严重肺部疾病患者行肾脏移植后，其肺部并发症会延长住院时间，增加围手术期风险和病死率，因此需在有效治疗后再行肾脏移植等，且一旦发生，受者及移植物存活率均较低6。为减少狼疮性肾炎复发，应在患者临床症状稳定后3～6个月再行肾脏移植7。血清抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)相关性血管炎患者肾脏移植后的复发率较高，特别是ANCA阳性受者8]。建议ANCA相关性血管炎患者在临床完全缓解期1年后再行肾脏移植手术9。临床问题2:肾脏移植等待者需要做哪些术前准备?推荐意见2:推荐进行详细的病史采集，术前检查、感染筛查、治疗方案(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：染筛查，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、巨细胞病毒儿童需筛查水痘，在孢子菌病流行地区需筛查孢子菌感染；组织相容性检查、血型检测(ABO及Rh血型)、免疫学检测[如人类白细胞抗原、群体反应性抗体等]测定10。(二)心肺功能检查(三)心理评估临床问题3:哪些肾脏移植等待者需要进行基因检测?推荐意见3:对于病因不明及有家族遗传倾向的肾脏移植等待者，在条件允许的前提下，建议在术前行基因检测(推荐强度B,证据等disease,ESRD)患者的有效治疗40%诊断不明者的病因1。而术前基因检测，有助于指导移植供者的级生物学关系，供者术后发生ESRD的风险几乎升高1倍(与无一级(二)在肾脏移植等待者原发病筛查中的应用原发或复发肾小球疾病已被确定为移植肾失功的重要影响因素群中被发现。有研究报告1例23岁男性肾脏移植受者在术后早期出草酸尿症1型22。(三)在肾脏移植受者预后预测中的应用对于非典型溶血尿毒综合征(atypicalhemolyticuremic临床问题4:肾脏移植等待者术前是否都需要做肿瘤筛查?推荐意见4:推荐对有肿瘤危险因素的肾脏移植等待者行相关肿瘤筛查(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见5:既往有癌症病史者，建议有效治疗2～5年未复发后，再考虑行肾脏移植手术(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：癌症是CKD4～5期患者死受者移植术后发生癌症相关死亡的风险是移植前无癌症病史受者的4超声检查等；(2)有癌症潜在风险筛查，对有肿瘤风险及癌前病变(3)既往有癌症病史并非肾脏移植的绝对禁忌证，但大多数癌症类型需有2～5年的等待观察时间27]。研究表明，肾脏移植后的前5年，素瘤皮肤癌、浸润性膀胱癌和多发性骨髓瘤283。临床问题5:肾脏移植等待者手术部位血管如何评估?推荐意见6:推荐常规行骼血管超声检查，怀疑有血管异常的肾脏移植等待者行增强CT或血管造影检查(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：由于存在甲状旁腺项前瞻性的队列研究结果提示，100例首次肾脏移植受者中，84例术前动脉检查正常，其中12例(14.3%)多普勒超声常受者中，10例(62.5%)DUS检查显示异常，其中骼动脉狭窄4例，的一项研究表明，对于69%的肾脏移植等待者，超声检查无法清晰显植等待者在移植前接受了动脉血管造影，结果仅26例(<2%)需行临床问题6:肾脏移植等待者是否需要明确原发病诊断?推荐意见7:肾脏移植等待者应尽可能明确原发病的病因诊断(推荐强度D,证据等级5)。推荐者的发病原因和病理表现各不相同，移植后的既往就诊资料及治疗病史，其中肾脏穿刺病?推荐意见8:存在复发风险的常见疾病有原发性局灶节段性肾小在术前评估时对上述疾病进行筛查(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：原发性FSGS在肾脏移植受者中的复发风险很高(首次移植时为30%～50%);对于因FSGS复发而失去移植肾者，FSGS复发植前针对“循环因子”的干预措施也未能持续降低复发的风险[37-39]0检测抗磷脂酶A2受体(phospholipaseA2nephropathy,IgAN)患者肾脏移植术后复发率可达20%～60%,且复活检中新月体较多、抢先肾脏移植、预存供者特异性抗体(donor既往有复发史的aHUS患者，复发率更是高达80%,感染、怀孕或移植等环境因素可能是重要的诱发因素4。临床问题8:肾脏移植等待者是否需要进行心理评估?推荐意见9:建议对有心理疾病风险的肾脏移植等待者进行专业的心理评估(推荐强度D,证据等级5)。推素(包括精神障碍、智力迟钝、不可逆转的认知功能障碍和社会支持的缺乏)等问题，建议由专业的心理专家参与进行。临床问题9:肾脏移植等待者是否需要进行依从性教育?推荐意见10:建议对所有肾脏移植等待者进行依从性教育指导(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：本建议是基于以下几点提出的：(1)免疫抑制药物服用的依从性差是限制移植物存活最重要的因素之一；(2)识别肾脏以改善其依从性；(3)依从性可能会随着时间的推移而改变，特别的依从性差(如饮食和液体限制)并不一定预示着另一领域的依从性差(如服药依从性)。临床问题10:体重指数(bodymassindex,BMI)达肥胖的肾脏移植等待者是否需要减重?推荐意见11:建议肥险增加5。因此，肾脏移植等待者的BMI最好控制在30kg/m²以下。临床问题11:肾脏移植等待者合并糖尿病时，术前准备需要注意哪些问题?推荐意见12:建议合理控制血糖，治疗并发症(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：在透析过程中，肾脏移植等待者的心研究提示，需要透析的糖尿病患者严格控制餐后血糖<10.0肾脏移植相比，合并1型糖尿病的ESRD患者行胰肾联合移植可能获益更多61】。临床问题12:肾脏移植等待者合并心脏疾病时，术前准备需要注意哪些问题?推荐意见13:建议术前进行细致的心血管疾患者可适当延迟手术(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：风险具有重要意义。一项纳入216例肾移植受者的回顾性研究建议受者出现1个以上的心血管危险因素时进行运动负荷试验以评估风险心动图的临床评估，以判断是否存在临床隐匿性冠状动脉疾病 (包括合并糖尿病、既往存在CVD、吸烟、老年和长期透析受者),虽然有小型回顾性研究认为有进行有创冠状动脉造影检查的必要性[6768,但这些研究结果的偏差较大，因此本指南不做推荐，建议结合疗相比，侵入性检查和治疗(常规冠状动脉造影或血运重建)并未改善等待者的结局⁶9。一项国外的Meta分析也认为，对于肾脏移植受有移植等待者管理方面有经验的心脏病专家指导下进行评估和决策。推荐意见14:对于无症状脑梗死的肾脏移植等待者，建议在完善颅移植等待者，建议评估利弊，慎重决定是否行肾脏移植手术(推荐强发病率为0.08%(2267/2646267),非创伤性脑出血的发生率为0.63%(16681/2646267)74]。对于合并脑梗死的肾脏移植等待者，检查)的前提下，行肾脏移植手术；对于症状性脑梗死且处于后遗症行肾脏移植手术。临床问题14:对于长期服用抗凝、抗血小板药物推荐意见15:建议长期口服抗血小板或抗凝药的肾脏移植等待者，仔细权衡围手术期血栓形成及出血风险(推荐强度B,证据等级3a)。待者需长期行抗血小板和(或)抗凝治疗75。由于需要权衡围手术期等待者，不仅时间不能确定，在知晓其使用抗凝和(或)抗血小板药术前抗凝管理及术后出血风险评估有一定预测作用，评分临界值>3植术后肝素抗凝<6h和术后24h内接受抗血小板治疗是术后出血血栓形成和(或)肺栓塞史、冠状动脉支架植入术的急性心肌梗死病史或中风史均是持续抗凝或抗血小板治疗肾脏移植等待者的重要指等待者的INR调整到1.5,并通过新鲜冷冻血浆纠正凝血功能障碍到题15:对于有继发性甲状旁腺功能亢进症的肾脏移植等待者，该如何治疗?推荐意见16:肾脏移植术前需要监测甲状旁腺功能，并根及合并严重并发症者，可行手术治疗(推荐强度B,证据等级2c)。矿物质和骨质紊乱80。研究显示，肾脏移植1年后，仍有30%～60%的前3个月内出现显著下降，但在移植1年后，受者甲状旁腺激素水后2个月内稳定在正常参考值的上限；受者血磷水平会在移植术后迅速下降到正常或低于正常参考值；低水平的1,25(OH)₂维生素D通常在移植后近18个月才达到正常参考