强化降压对糖尿病的重要意义-优化联合降压治疗

强化降压对糖尿病的重要意义

——优化联合降压治疗全球糖尿病患者数排名预计2030年我国糖尿病患者将超过42,300,000人SARAHWILD,GlobalPrevalenceofDiabetes，DiabetesCare2004;27:1047–1053,糖尿病（Mio）20.817.78.46.85.242.330.321.38.913.931.779.40102030405060708090印度中国美国印尼日本巴基斯坦2000年2030年高血压是我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的并发症

患病率（％）《中国糖尿病防治指南》34.217.112.65.20510152025303540高血压心血管疾病脑血管疾病下肢血管病2001年中国T2DM住院患者调查血压升高

糖尿病患者心血管死亡风险随之升高StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.2502252001751501251007550025<120120–139140–159160–179180–199200SBP(mmHg)非糖尿病患者糖尿病患者心血管病死亡率/万病人年MRFIT研究糖尿病和高血压对血管病变的影响视网膜病变

导致劳动成年人失明的主要原因1糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因

2神经/血管病变/糖尿病足导致非创伤性截肢的主要原因5

心血管事件75％糖尿病患者死于心血管疾病（如心衰，心梗等）

4脑血管糖尿病患者卒中风险增加1.2-1.8倍

31.FongDSetal.,DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99-S1022.MolitchMEetal.,DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94-S983.KannelWBetal.,AmHeartJ1990;120:672-6764.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes19975.MayfieldJAetal.,DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78-S79糖尿病——微血管病变高血压——大血管病变强化降糖与强化降压，孰轻孰重从循证研究谈起……从临床研究结果来看降糖与降压孰轻孰重ADVANCE研究：ACTIONINDIABETESANDVASCULARDISEASES:PRETERAXANDDIAMICONMRCONTROLLEDEVALUATION2型糖尿病患者强化降糖与降压治疗的随机对照临床研究ADVANCE组间血压变化Lancet2007;370:829-40Δ2.2mmHg(95%CI2.0-2.4);p<0.001Δ

5.6mmHg(95%CI5.2-6.0);p<0.001DBPSBP安慰剂强化降压组平均血压(mmHg)65758595105115125135145155165随访(月)R6121824303642485460140.3mmHg134.7mmHg随访期间平均血压77.0mmHg74.8mmHg基线BP=145/81mmHg11140例2型糖尿病患者全因死亡随访(月)累计发生率(%)相对风险降低14%;p=0.025常规治疗常规治疗+强化降压强化降压治疗患者心血管事件风险降低心血管死亡常规治疗常规治疗+强化降压6121824303642485460Relativeriskreduction18%;p=0.0275%累计发生率(%)随访(月)相对风险降低18%;p=0.027第68届ADA年会（2008.6.6）强化降糖方案可显著减少微血管病变事件，但不减少大血管事件主要复合终点大血管事件微血管事件新发或恶化的肾病大量蛋白尿二级终点心血管死亡有利于基础的强化治疗组（n=5571）有利于标准治疗组（n=5569）相对危险下降P10%P=0.0136%P=0.3214%P=0.01421%P=0.00630%P<0.00112%P=0.120.51.02.0危险比ADVANCE研究启示强调了严格血糖控制对减少微血管并发症的重要性强化降压治疗显著降低糖尿病患者心血管事件风险强化降糖对主要大血管事件并不具有统计学意义的影响ACCORD研究：ACTIONTOCONTROLCARDIOVASCULARRISKINDIABETES糖尿病患者心血管风险控制随机对照临床研究ACCORD研究设计10,251例2型糖尿病患者2

2析因设计降脂研究:全部患者使用他汀进行调脂治疗,随后随机分为强化与标准治疗组NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.A1C目标值SBP目标值强化降糖标准降糖<6%7.0～7.9%<120mmHg<140mmHg强化降压标准降压强化治疗组患者主要终点事件呈下降趋势主要终点事件：非致死性心梗，非致死性卒中，心血管死亡NEJM2008；358（24），2545－2559HR:0.90(0.78-1.05)P=0.16主要终点事件标准治疗强化治疗发生率（%）随访（年）强化降糖组患者死亡率反而增加NEJM2008；358（24），2545－2559标准治疗强化治疗全因死亡死亡率（%）随访（年）强化降糖治疗的部分提前中止

（2008年6月12日发表）计划为期5.6年，但平均进行3.5年强化降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即强化降糖死亡危险增加22%强化降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35%强化降糖组死亡率较高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用/联用无关ACCORD研究带来的思考强化降糖治疗的标准仍需进一步探讨

（降糖是否越低越好）糖尿病患者在降糖的同时，积极降压治疗不容忽视强化降压治疗研究依然继续，期待降压结果的公布2008年EASD年会—UKPDS10年分析公布血压值（mmHg）UKPDS

发布结果非严格降压VS严格降压1997-2002血压比较HolmanRRetal.NEnglJMed2008;availableat:.强化降压组相对风险比较

1977~1997vs1997~2007终点1997:相对风险降低(%)1997:p2007:相对风险降低(%)2007:p血压控制？？所有糖尿病相关终点240.004670.35微血管事件370.0092160.20心梗210.13100.35所有死亡180.17110.18血压控制的差异与糖尿病患者各项风险事件的减少密切相关UKPDS后续研究结论

心血管事件风险的降低源自血压的降低积极降压治疗能够显著降低糖尿病患者心血管事件风险UKPDS后续研究提示：持续的积极血压控制为糖尿病患者带来持续的心血管保护对糖尿病患者，必须持续严格控制血压小结高血压是我国糖尿病患者发病率/死亡率最高，危害最大的并发症糖尿病与高血压互为危险因素，导致患者心血管风险成倍增加积极降糖治疗显著减少心血管事件，但其标准仍需进一步探讨积极降压治疗使糖尿病患者心血管风险显著降低，患者持续获益如何为糖尿病高血压患者选择优化降压方案？——从指南、药物的特性、适应证考虑降压治疗血压目标130/80mmHgMeannumberofantihypertensiveagentsrequired

toachievetargetBP(130/80mmHg)BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646–61INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK 1 2 3 4高危患者不同联合方案的用药量为了控制血压严格达标，糖尿病患者通常需要联合使用多种降压药物26JNC7指南推荐

JNC72003JNC7糖尿病高血压——CCB的强适应症TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，组合更加优化CCB+ACEI/ARB——糖尿病高血压的优化治疗方案拜新同治疗糖尿病高血压的优势降压达标率高改善胰岛素抵抗减少新发糖尿病有效减少糖尿病心血管事件<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%血压控制达标的随访比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%一级终点心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)脑卒中(致死性+非致死性)血压控制率的提高带来更好临床预后

VALUE：血压控制率越高，临床预后越好ESH2009Congress收缩压舒张压P=0.0225P=0.0164NICE研究：拜新同

联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量血压达标比率（％）拜新同

联合ARBARB增加剂量28.5%17.2%40.8%27.3%01020304050Jhypertens.2005;23:445-453.联合治疗达标率优于ARB联合治疗达标率优于氨氯地平拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.8％50.2％提高收缩压达标率43.9％提高整体达标率P值均<0.001拜新同联合治疗组氨氯地平联合治疗组IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％ADVANCE-Combi试验CCB降压治疗优势

拜新同改善胰岛素敏感性ChinJNewDrugsClinRem.2002(8):491-492.60例老年高血压患者，每日早餐后口服硝苯地平控释片30～60mg,连续服用8周CCB降压治疗优势：改善胰岛素抵抗拜新同有效降低糖尿病患者稳态血糖浓度，

改善糖尿病患者胰岛素抵抗YukoKoyama,KenichiKodama,MasaakiSuzuki,AmJHypertens2002;15:927–931.以在稳态血胰岛素(SSPI)情况下测出稳态时血葡萄糖浓度(SSPG)为胰岛素抵抗指标，SSPG越高,胰岛素抵抗越明显Lancet.

2004;364:849–57JHypertens.2005;23:641-8.迄今为止冠心病领域规模最大的临床研究ACTION试验设计冠心病强化基础治疗+安慰剂qd012345观察时间（年）研究结束7665例稳定型心绞痛患者6冠心病强化基础治疗+拜新同30–60mgqdn=3825n=3840Lancet.2004;364:849–57.48.2(6.4)48.3(6.4)平均射血分数（标准差）14(545)15(565)糖尿病(%,n)92(3,526)93(3,544)心绞痛发作(%,n)50(1,924)52(1,974)心肌梗死病史(%,n)对照组拜新同®组52(2,002)52(1,975)高血压(%,n)14.5%患者有糖尿病（n=1113）患者基线状况拜新同减少糖尿病CHD患者胰岛素用量拜新同®对照组P值胰岛素32％38％0.02二甲双胍53％55％NS磺脲类66％68％NSACTION：拜新同显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者比例Lancet.2004;364:849–57.减少新发糖尿病INSIGHT研究证实:

拜新同显著减少高血压患者新