诊断病理学复习

诊断病理学

diagnosticpathology绪论诊断病理学概念诊断病理学的任务诊断病理学的检查方法及评价临床医生如何应用诊断病理学病理学常用研究方法诊断病理学概念

病理诊断：泛指应用病理学理论和技术，对取自机体内生前或死后的病变组织、细胞进行形态学观察、分析作出的疾病诊断诊断病理学（外科病理学）：指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学－－病理学的一个分支诊断病理学的任务确定疾病的诊断为临床选择治疗方案提供依据提供疾病的严重程度和预后的信息帮助临床判定病情取向及疗效为科学研究积累宝贵的资料、发现新病种等诊断病理学的检查方法及评价活体组织检查

术前活检：创伤小，绝大多数能帮助临床确诊术中活检：确定病变性质、了解病变、确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变术后活检：检查全面、细致，诊断更可靠细胞学检查

通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞进行病理形态学观察，作出定性诊断。目前主要应用于肿瘤诊断临床医生如何应用诊断病理学正确选用诊断病理学检查种类按照诊断病理学的规范要求送检临床与病理医生应密切合作临床病理讨论会（clinicalpathologicalconference,CPC）:是临床和病理共同对临床死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗进行对比分析的专题学术会议外科病理讨论会（surgicalpathologicalconference,SPC):是手术科室的临床医生与病理医生对疑难活检病理进行的小型CPC病理学常用研究方法

研究组织与细胞显微结构和超微结构的化学组成及其定位的科学研究对象是生物大分子：核酸、蛋白质、酶、多糖和脂类等原理：细胞中化学成分及其相应的底物呈一系列的化学反应，形成在显微镜下可见到的反应产物组织与细胞化学技术常用的染色孚尔根反应法（feulgenreaction）：显示DNA呈紫红色甲绿－派郎宁法：显示核酸（甲绿染DNA呈绿色，派郎宁染RNA呈红色）苏丹Ⅲ冰冻切片染色：显示中性脂肪呈橘红色普鲁士蓝反应：显示组织中的含铁血黄素嗜银染色：显示弹力纤维、基底膜、尼氏小体和神经纤维过碘酸雪夫反应（PAS）：显示糖原和多糖物质为紫红色免疫组织化学免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形成“抗原－抗体复合物”的化学反应，以检测组织或细胞内抗原（或抗体）的技术染色过程中需注意的事项阳性细胞首先符合下列标准：

1.

切片染色对比度好，背景清晰

2.

阳性细胞定位要准确

3.出血、坏死、受挤压的组织及切片边缘不应作为判断的依据

染色过程中需注意的事项正确设置对照1.阴性对照：空白对照－PBS置换第一抗体替代对照－用同种动物的正常血清代替第一抗体2.阳性对照：用已知或已被实验证明为阳性的组织3.自身对照：利用组织切片内的各种不同的组织成分作对照

参考判断标准

1.首先将染色强度打分：0分为无色

1分为淡黄色

2分为棕黄色

3分为棕褐色

2.再将阳性细胞所占的百分比打分：

O分为阴性

1分为阳性细胞≤10％

2分为11％－50％

3分为51％-75％

4分为>75％染色深浅需与背景着色相对比染色强度与阳性细胞百分比的乘积>3分才算免疫反应(+)电子显微镜技术透射式电镜：观察细胞内部的微细结构扫描电镜：能直接观察样品的表面结构癌细胞奇异形核癌细胞扫描电镜图共聚焦激光扫描显微镜技术细胞组织光学切片：细胞CT或显微CT三维图像重建对活细胞的动态观察细胞内PH及细胞离子的定量测定细胞间通讯的研究细胞膜流动性测定体外培养神经细胞花粉颗粒三维图像神经细胞DNA含量荧光强度图生物芯片生物芯片是借鉴计算机对生物信号进行平行分析，利用微点阵技术将成千上万个生物信息密码集中到一小片固相基质上，快速完成对生物信号分析的一项技术

常用芯片：基因芯片蛋白芯片组织芯片显微切割技术是在显微镜下用手工或仪器采样的方法从细胞切片或细胞涂片上将所要研究的形态或表型相同的细胞从组织三维结构中分离出来，获得纯的细胞群，以备进一步作分子水平的研究原位杂交(insituhybridization,ISH)是应用已知碱基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的核酸按碱基配对的原则进行特异性结合而形成杂交体，然后再用与标记物相应的检测系统，在被检测的核酸原位形成有色的杂交信号，在显微镜下进行细胞内定位将分子杂交与组织化学(细胞化学)或免疫组织化学相结合的一项技术原位分子杂交

流式细胞分析技术是一种单细胞定量分析和分选的新技术检测范围包括细胞表面或细胞内的各种抗原、蛋白、酶、基因表达产物检测细胞内的核酸定量、DNA倍体、细胞周期分析癌基因检测、血细胞表型分析、细胞因子和粘附分子的检测、细胞凋亡检测等

流式细胞术多聚酶链式反应技术－PCR原理：是一个在模板DNA、引物（模板片段两端的已知序列）和四种脱氧核苷酸等存在的情况下，DNA聚合酶依赖的酶促合成反应整个扩增分三步：1.变性：加热使模板DNA双链间的氢键断裂而形成两条单链；2.退火：降温后模板DNA与引物按碱基配对原则互补结合；3.延伸：在DNA聚合酶及镁离子等存在的条件下，从引物的3’端开始，结合单核苷酸，形成与模板链互补的新DNA链

其它几种PCR技术：

1.定量PCR；2.原位PCR；3.逆转录PCR（RT－PCR）

食管癌发病情况：我国高发，40岁以上中年男性病因和发病机制：

1.环境因素：微量元素缺乏

2.饮食因素：发酵霉变食物

3.病毒感染：HPV好发部位：食管中段多见病理变化及临床联系：

1.早期癌：

a.概念：粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移

b.形态:无明显肿块（隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型）

c.临床：无明显症状。钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬

d.预后：术后5年存活率在90%以上，预后较好

2.中、晚期癌：

a.形态：蕈伞型，溃疡型，髓质型，缩窄型

b.组织学类型：鳞癌，腺癌，腺鳞癌，小细胞癌等c.临床：进行性吞咽困难扩散：

1.

淋巴道转移：

黏膜内癌的淋巴结转移率约5%浸润至黏膜下层癌的淋巴结转移率﹥30%

侵犯邻近器官或组织的癌淋巴结转移率﹥80%上段－颈部、上纵隔淋巴结中段－纵隔、颈部淋巴结下段－食管旁、腹腔上淋巴结

扩散：

2.

直接蔓延：

上段癌侵入喉部、气管和颈部软组织中段癌多侵入支气管、肺下段癌常侵入贲门、膈、心包等处

3.血道转移：以肝、肺最常见食管癌早期诊断：

食管拉网脱落细胞学检查食管镜钡餐透视遗传学

食管鳞状细胞癌（SCC）

1.食管炎低级别上皮内肿瘤：P53突变

2.低级别高级别上皮内肿瘤：P53突变、

FHIT基因缺失

3.高级别上皮内肿瘤浸润型癌：

CyclinD1过表达、EGFR扩增、c-myc扩增

胃粘膜疾病的分子病理学

胃粘膜缺血、缺氧、化学药物损伤、神经体液调节异常和细菌感染等均可引起粘膜上皮细胞损伤、胃粘膜屏障破坏及粘膜保护因子的减少（表皮生长因子、前列腺素和多巴胺等）前列腺素水平降低为胃粘膜疾病的

重要因素胃粘膜自身能合成多种前列腺素前列腺素能够保护粘膜免受有害物质的侵袭，减少非甾体类抗炎药物所致的粘膜损伤生长抑素、神经降压素和脑啡肽等通过刺激前列腺素的生成而实现保护细胞的作用补充外源性前列腺素有保护和治疗胃粘膜病变的作用幽门螺杆菌感染为胃粘膜疾病的

另一重要因素Hp与慢性胃炎、消化型溃疡、胃癌、胃食管反流病等有关Hp致病机制：

1.动力因素：动力强的Hp菌株致病力强并能产生空泡毒素，动力弱的致病力弱也不产生空泡毒素

2.粘附作用：

Hp具有较强的嗜组织性，一旦穿过粘膜层，就特异的粘附并定居在胃粘膜上皮细胞表面，胃窦部多见（粘附分泌细胞）

3.Hp的尿素酶：对Hp的生存起重要作用。可催化尿素分解为氨和CO2，氨中和Hp周围的胃酸，对Hp起保护作用；氨能降低粘液中粘蛋白的含量，削弱屏障功能

4.脂多糖（LPS）：Hp产生的LPS能抑制层连蛋白与其受体的结合

5.空泡毒素（VacA）：引起细胞空泡化

6.细胞毒素相关蛋白（CagA）：所有的Hp均有VacA基因，但只有60%的Hp有CagA。CagA基因仅出现于VacA产生细胞毒效应时

肠上皮化生胃粘膜上皮被肠型上皮所代替以肠化占胃粘膜比例分三级

轻：1/3以下中：2/3以下重：2/3以上类型：根据肠化细胞形态及分泌粘液性质

小肠型、结肠型，完全性、不完全性正常胃粘膜：中性粘液

小肠：唾液酸粘液

结肠：硫酸粘液小肠型完全肠化：由小肠吸收细胞、杯状细胞、Paneth细胞组成小肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞、Paneth细胞大肠型完全肠化：由大肠吸收细胞、杯状细胞组成，无Paneth细胞大肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞年龄和性别：30岁以后呈快速且稳定增长，老年高发。男性多于女性地域特点：60%发生在发展中国家，日本、中国为高发区好发部位：胃窦，近小弯侧症状和体征：50%的患者可能主诉有非特异性胃肠道消化不良，但早期胃癌常不引起症胃癌病因

日常饮食：摄入充足新鲜水果和蔬菜会降低发病的危险性；高盐存在患胃癌的危险性；高危人群中常食用熏制或腌制的食品等

胆汁反流：胃手术5－10年后发生胃癌危险性增加

幽门螺杆菌：致癌作用是经过较长时间、通过可溶性细菌产物或感染引起的炎症反应进行的

遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较多

早期胃癌形态隆起型表浅型凹陷型进展期胃癌癌组织浸润超过粘膜下层达肌层以下预后差，5年生存率约10%大体形态分三型

息肉型溃疡型浸润型--革囊胃管状腺癌（最多见）

显著扩张或呈裂隙样和分支导管

腺泡状结构

分化差的实体癌

细胞呈柱状、立方状、透明细胞

组织学类型－WHO分类管状腺癌分级高分化：腺癌具有规则的腺体结构中分化：介于高分化与低分化之间的腺癌低分化：腺癌由难以辨认的、高度不规则的腺体组成；或单个细胞孤立排列、或多个细胞形成实性条索，其中可见黏液分泌

高或中分化：低度恶性低分化：高度恶性

乳头状腺癌

为高分化癌

具有伸长的指状突起，表面被覆柱状或立方细胞，轴心为纤维血管结缔组织

部分显示管状分化－乳头状管状

组织学类型－WHO分类粘液腺癌

50%以上成分含有细胞外黏液池

两种生长方式：一是腺体由柱状黏液分泌上皮组成，间质中存在黏液；二是细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于黏液湖中

组织学类型－WHO分类印戒细胞癌

超过50%的成分由孤立或小团状、包含有细胞内黏液的恶性细胞组成

细胞表浅性分散于固有层中，使胃小凹与腺体之间的距离加大

组织学类型－WHO分类组织学类型－Lanren分类肠型胃癌：主为腺体结构，间质结缔组织相对较多

弥漫型胃癌：黏附力差的细胞弥漫性地浸润胃壁，可见少量腺体或无腺体形成混合性癌：肠型和弥漫型比例大致相同概念：一组来源于原始间充质细胞的非定向分化的肿瘤发病年龄：50－70岁（60－80岁）性别：男女之比1.1：1发生部位：60%－70%发生在胃（占恶性胃肿瘤的2.2%）

20%－30%发生在小肠

<10%在结肠、直肠、食管

（食管和结肠的GIST极为罕见）特殊部位：阑尾、胃肠道外（腹腔其他脏器、肠系膜、盆腔脏器、腹膜后）临床特点：

临床症状变化多端，从无症状到非特异性的腹部不适、腹痛或触及腹部肿块（主诉的症状常是腹部存在位置不清的不适）

肿瘤较小时常无症状，往往在普查和其他手术时无意中发现

常见症状为消化道出血（黏膜溃疡形成）

少数可伴发热、体重下降、晕厥、肿瘤破裂致急腹症

恶性者最常的远处转移是肝，其次是肺和骨

胃GIST以黑便和腹部不适为主小肠GIST以便血、腹痛和腹部肿块为主直肠GIST以便血和排便习惯改变为主

发生急腹症的病例虽少，但常为小肠GIST破裂所致伴发疾病：

普通伴发疾病

同时或先后合并其他肿瘤性或非肿瘤性疾病（文献报道约27%的患者同时具有第二个和第三个肿瘤，常为消化道上皮性肿瘤，如胃癌、食管癌等）

提示在消化道肿瘤诊治过程中，要考虑到体内肿瘤发生的多样性，避免漏诊和漏治伴发疾病：

特殊伴发疾病Carney`s三联征：胃GIST、肺软骨瘤、肾上腺外副神经节瘤神经纤维瘤病型：NFⅠ型相关的GIST多发生于小肠家族遗传性GIST：伴发皮肤色素过度沉着和系统性肥大细胞增生症大体特点：

20%－30%病例伴溃疡形成

多数境界清楚、孤立性，呈膨胀性生长

表面血供丰富，切面平坦，灰白、灰红色。体积大者可有出血、坏死、囊性变、钙化等继发改变

多结节腹膜种植是恶性GIST的典型表现大体特点：

分型：

腔内型：肿瘤向腔内突出，呈息肉状，表面粘膜隆起，可继发溃疡

壁内型：在肌壁内呈膨胀性生长

腔内－外型（哑铃型）：自胃肠壁固有肌同时向内外生长，呈哑铃型

腔外型：肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体在壁外

胃肠道外型：完全表现为肠系膜或大网膜肿块镜下特点：

细胞形态

由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞组成

梭形细胞胞界不清，核梭形，核端钝圆。可见核端空泡细胞，推挤细胞核，似电灯泡样

上皮样细胞胞界清楚，呈圆形、多边形，胞浆丰富，可透亮。可有印戒样细胞、多核细胞、浆细胞样细胞镜下特点：

组织结构

梭形细胞呈交叉束状、旋涡状或栅栏状排列

上皮样细胞弥漫片状、巢索状、器官样、假菊形团样、血管外皮瘤样等排列镜下特点：

间质变化

易出现出血、囊性变和微囊变

可有广泛黏液变性、显著胶原化

偶尔可有钙化、骨化等免疫组化：

大部分细胞（85%－100%），呈CD117阳性（膜、浆）

50%－80%呈CD34阳性

30%－40%呈灶性或弥漫性α平滑肌肌动蛋白阳性

<5%结蛋白阳性

<5%S－100阳性良恶性判断：

肯定恶性指标：①远处转移（肝、肺、淋巴结和骨）；②浸润邻近器官

潜在恶性指标：①肿瘤直径：胃间质瘤>5cm，肠间质瘤>4cm②核分裂象：胃间质瘤>5/50HPF，肠间质瘤>1/50HPF③肿瘤性坏死④核异型明显⑤瘤细胞丰富，细胞密度大，生长活跃⑥上皮样间质瘤中出现小细胞、腺泡状结构或细胞球样结构⑦非整倍体DNA含量高，PCNA、Ki67高表达等

结直肠癌发病年龄：60－70岁，50岁以下不到20%，年青人结直肠癌应排除溃疡性结肠炎癌变或家族性结直肠癌分类：遗传性：家族性腺瘤性息肉病癌变（APC基因突变）；遗传性非息肉病性结直肠癌

非遗传性（散发性）临床：贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、腹痛、腹部肿块或肠梗阻等

病因学：富含动物脂肪的高热量食物及缺乏运动的生活方式使结直肠癌发生率增高；吃肉、吸烟及饮酒是危险因素；慢性炎症性肠病结直肠癌发生的机制四条通路：1.经腺瘤癌变：即腺瘤腺癌顺序2.锯齿状病变通路：增生性息肉病、锯齿状腺瘤的恶变3.溃疡性结肠炎相关的结直肠癌通路：上皮增生阶段就有P53基因的改变4.幼年性息肉病－癌途径临床病理联系：右半结肠—肠腔大，癌肿多呈蕈伞型可长时间无症状左半结肠—浸润性生长,肠壁增厚,

管腔狭窄肠梗阻直、乙状结肠—大便习惯改变粪便表面有血斑附着预后及预测因素：形态学：肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、浸润边缘呈侵袭性生长、肿瘤呈低分化，预示预后不良淋巴结转移：出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、远离原发肿瘤出现转移与肿瘤的不