肺动脉漂浮导管PAC

肺动脉漂浮导管PAC第1页，共85页。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第2页，共85页。WhatisPulmonaryArteryCatheter?Fullname:Swan-GanzCatheterUsedittomonitorapatient’shemodynamicswhenwecantanswerthequestionusingnoninvasive/clinicalmeasures

第3页，共85页。ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）第4页，共85页。ClinicaluseofthePAC（Therapy）第5页，共85页。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第6页，共85页。StructureofPAC第7页，共85页。PAC第8页，共85页。首选：右颈内静脉第9页，共85页。ComparisonamongPAcatheterinsertionsites第10页，共85页。PACinsertion第11页，共85页。PACinsertionAfterinsertingthePACasfarasthe20cmmark，theballoonisinflatedwithair.Inflationshouldbeslowandcontrolled(1mL/s)andshouldnotsurpasstherecommendedvolume(1.5mL).AlwaysinflatetheballoonbeforeadvancingthePACandalwaysdeflatetheballoonbeforewithdrawingthePAC.

CRX：checkthepositionofthePACPAdiastolicpressure~PAWP第12页，共85页。PAConCRX（PA）第13页，共85页。Placementofthecatheter

第14页，共85页。RightAtrium>>20cmNormalrightatrialpresssureis0-6cmHg.Normaloxygencontent15%（ml/dL)NormalO2saturation75%第15页，共85页。WaveformsofCVP

第16页，共85页。EKG-RAPEKG

MechanicaleventRAP80–100millisecondsafterPwaveRAsystole

a

waveRAdiastolex

descentAfterQRSTricuspidvalveclosurecwaveAfterpeakofTwaveRAfilling/tricuspidvalveclosedv

waveRAemptyingatopeningoftricuspidvalve/onsetofrightventriclediastole

y

descent第17页，共85页。RightAtrium第18页，共85页。RightventricularwaveformRVsystolic=17-30cmHgRVdiastolic=0-6cmHgRVO2content=15%（ml/dL)RVO2saturation75%第19页，共85页。Pulmonaryarterywaveform

NormalPApressure,systolic15-30NormalPApressure,diastolic5-13O2content15%（ml/dL)O2saturation75%第20页，共85页。EKG-PAPEKGMechanicaleventPAPTwaveRightventricleejectionofbloodintopulmonaryvasculature

Systolic

PAS15–30mmHg80millisecondsafteronsetofQRS

IndirectindicatorofLVEDP

End-diastolic

(PAEDP8–12mmHg)Mean(9–18mmHg)PAS:pulmonaryarterysystolicLVEDP:leftventricularend-diastolicpressurePAEDP:pulmonaryarteryend-diastolicpressure第21页，共85页。Pulmonaryarterywaveform

第22页，共85页。PAWPwaveform第23页，共85页。PAWPwaveform第24页，共85页。EKG-PAWPEKG

MechanicaleventPAWPAlignedwiththeendoftheQRS

Leftatrial(LA)systolea

waveLAdiastolex

descentT-PintervalLAfilling/mitralvalveclosedv

waveLAemptyingatopeningofmitralvalve/onsetofleftventriclediastoley

descent第25页，共85页。PAWPwaveform第26页，共85页。ECG--CVP--PAWP第27页，共85页。HowdouknowurinZone3？CathetershouldbebelowtheleftatriumonCRXIfthereismarkedrespiratoryvairationinthePAWPtracingyouarelikelynotinZone3IfPAD>PAWPthenyouarelikelynotinZone3第28页，共85页。第29页，共85页。PhlebostaticAxis第30页，共85页。PAC并发症、可能原因、预防及处理第31页，共85页。PAC并发症、可能原因、预防及处理第32页，共85页。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

Parameterintegration第33页，共85页。Hemodynamicvaluesofnormaladults第34页，共85页。HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2第35页，共85页。CardiacOutput（CO）定义：在1min内从心室射出的血液总量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min第36页，共85页。CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能体现患者的个体差异性第37页，共85页。每搏量(SV)

与每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat第38页，共85页。WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure第39页，共85页。ProminentRApulsationsProminentawave:

TricuspidstenosisCannonawave:

AVdissociation

VentriculartachycardiaProminentvwave:

TricuspidregurgitationorVSD第40页，共85页。WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction第41页，共85页。WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease第42页，共85页。用压力推测心室舒张末期容量的前提

导管位置无二尖瓣心室顺应性正确疾病正常

PAWP~LAP~LVEDP~LVEDV~Preload第43页，共85页。PAWPandLVEDPmaybediscordant第44页，共85页。Systemicandpulmonaryvascularresistance80*(MPAP-LAP)/肺血流量80*(MAP-RAP)/COR=U/IPVRSVR欧姆定理第45页，共85页。SystemicVascularResistanceCausesof

SVRVolumeinfusionsHypovolemiaLowCOstatesLVfailureHypothermiaVasopressorsIncreasedbloodviscosityCausesof

SVRDiureticsSepsisVasodilatorsPeripheralvasodilationLossofvasomotortone第46页，共85页。PulmonaryVascularResistanceCausesof

PVRHypoxiaPEEPPulmonaryedemaPulmonaryhypertensionARDSPulmonaryemboliValvularheartdiseaseCongenitalheartdefectsCausesof

PVRVasodilatortherapyProstaglandinsCorrectionofhypoxiaProstacyclin（依前列醇）

第47页，共85页。SvO2第48页，共85页。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第49页，共85页。第50页，共85页。第51页，共85页。第52页，共85页。PAC为何不能改善预后？问题何在12345不恰当的适应症PAC相关的并发症数据的可靠性不恰当的治疗数据解读的准确性第53页，共85页。WestillneedPAC？第54页，共85页。到底是谁的问题？Ibertietal(JAMA1990)美国和加拿大13家医院496MD47％的受试者对PAC不能作出正确回答GnaegiAetal

(CCM1997)134个ICU的535MD68％的医生所具有的知识不能满足PAC使用SquaraP

etal(Chest2002)仅有38％的医生按照给出的PAC数据选择了正确的治疗方案，但仍有多达35％的医师选择了错误的治疗方案第55页，共85页。临床评价VS血流动力学CritCareMed.1984Jul;12(7):549-53.第56页，共85页。BenefitorHarm？第57页，共85页。能否替代PAC？可以替代心输出量参数不可替代压力参数SCVO2近似替代SVO2第58页，共85页。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第59页，共85页。PAC要回答的四个问题PAC前负荷后负荷心功能氧平衡第60页，共85页。PAC参数整合：前负荷CVP（RAP）/PAWP

Anygivenleveloffillingpressure:notreliable！StaticmarkersofcardiacpreloadfailtopredictvolumeresponsivenessFluidchallnge

CVP2-5rulePAWP3-7rule△CO/

△CI/△SV>10%第61页，共85页。PAC参数整合：后负荷左室射血的阻抗及外周阻力SAPMAPSVR后负荷右室射血的阻抗及外周阻力PAPMPAPPVR第62页，共85页。PAC参数整合：心脏收缩力CO并不是心脏射血功能的可靠指标每搏输出量（SV）/每搏指数（SVI）SV/SVI增加的原因：代偿；SVR下降SV/SVI降低的原因：前负荷下降：出血心肌收缩力下降：心功能不全（EF%）后负荷增加：SVR增加第63页，共85页。PAC参数整合：氧代谢第64页，共85页。OxygenDelivery:

Whatarethecomponents?OxygenDeliveryDO2CardiacOutputHeartRateStrokeVolumeCaO2PaO2SaO2HbPreloadAfterloadContractilityCVPPCWPPVRSVREF%第65页，共85页。PAC目标指导性治疗ACI>4.5L/min/m2B

DO2>600mL/min/m2C

VO2>170mL/min/m2Shoemaker

WCetal.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.第66页，共85页。PAC目标指导性治疗CritCareMed.2002Aug;30(8):1686-92CI>4.5L/min/m2DO2>600mL/min/m2VO2>170mL/min/m2PAWP<18mmHg第67页，共85页。基于PAC参数的常见危重病的诊断第68页，共85页。基于PAC参数的急性右心衰诊断前负荷CVPPAWP正常后负荷MPAP正常或MAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2第69页，共85页。基于PAC参数的急性左心衰诊断前负荷CVPPAWP后负荷PVR/SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2第70页，共85页。基于PAC参数的感染性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2第71页，共85页。基于PAC参数的失血性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2正常或VO2第72页，共85页。基于PAC参数的急性肺栓塞诊断前负荷CVPPAWP后负荷MPAPMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2第73页，共85页。PAC病例第74页，共85页。Case1Fluidchallenge第75页，共85页。Case2Fluidchallenge第76页，共85页。Case2Diuretic第77页，共85页。Case2Diuretic第78页，共85页。Case3VasodilatorTherapy71/MAnteriorwallmyocardialinfarctionPE:BP132/82HR116R28.+2edemaofthelowerextremitiesLab:Na132Scr88ECG:anteriorleadS-TelevationsCRX:cardiomegalywithpulmonaryedema