一例肾输尿管结石并发肾积水患者的个案

引言肾输尿管结石是泌尿外科的常见病与多发病，其所致的肾积水若处理不及时或不当，可能导致肾功能损害等严重并发症。本文通过回顾一例具有一定复杂性的肾输尿管结石并发肾积水患者的诊疗全过程，详细阐述其临床特点、诊断思路、治疗方案选择及转归，并结合相关临床经验进行讨论，旨在为临床实践提供参考。病例介绍主诉与现病史患者，男性，中年，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐一天，加重四小时”入院。患者于入院前一天无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛程度剧烈，难以忍受，向会阴部放射，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。发病以来，患者精神差，未解小便，有轻度发热（自测体温未超过38℃）。既往有“痛风”病史数年，未规律治疗及复查。否认高血压、糖尿病病史，否认手术及外伤史。体格检查体温：37.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：130/85mmHg。急性痛苦病容，辗转不安。心肺听诊未见明显异常。腹平软，左侧腹部及肾区压痛明显，叩击痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音稍弱，约3次/分。辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例均升高；尿常规：红细胞（+++），白细胞（+）；血生化：血肌酐、尿素氮在正常范围上限，血尿酸水平明显升高；电解质基本正常。2.影像学检查：*泌尿系超声：提示左肾中度积水，肾盂肾盏扩张，左侧输尿管上段扩张，于输尿管上段（约平肾门水平）探及一强回声光团，后方伴声影，大小约1.2cm×0.8cm。右肾及右侧输尿管未见明显异常。*腹部平片（KUB）：左侧输尿管走行区可见一高密度影，约1.0cm大小，考虑输尿管结石。左肾区显影略淡。*静脉肾盂造影（IVP）：左侧肾盂肾盏显影延迟，杯口变钝，肾盂扩张，左侧输尿管上段可见充盈缺损，其上输尿管及肾盂积水扩张明显，梗阻部位明确。右侧尿路显影正常。诊断与鉴别诊断初步诊断1.左侧输尿管上段结石2.左侧肾积水（中度）3.尿路感染？4.痛风诊断依据1.典型的左侧腰腹部疼痛伴放射痛、恶心呕吐症状。2.左侧肾区叩击痛阳性。3.尿常规提示镜下血尿。4.泌尿系超声、KUB及IVP均证实左侧输尿管上段结石并左肾积水。5.血尿酸升高，结合既往痛风史。鉴别诊断1.急性肾盂肾炎：患者有腰痛、发热，但以尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状为主，尿常规白细胞显著升高，超声可无结石征象。本例患者以绞痛为主，超声明确结石，故可鉴别。2.急性胆囊炎、胆石症：疼痛多位于右上腹，可伴黄疸，墨菲氏征阳性，超声检查可明确肝胆系统病变。3.急性胰腺炎：疼痛多位于上腹部，向腰背部放射，血尿淀粉酶升高，CT可助鉴别。4.消化道溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，弥漫性腹膜炎体征，腹平片可见膈下游离气体。诊疗经过治疗原则解除梗阻，缓解疼痛，保护肾功能，控制感染，处理结石。治疗方案选择与实施患者入院后，完善相关检查，鉴于结石较大（超过1cm），位于输尿管上段，且已造成中度肾积水，保守治疗排石成功率较低。考虑患者疼痛剧烈，有感染征象（白细胞高，尿常规白细胞+），与患者及家属充分沟通后，决定先行急诊手术治疗，解除梗阻。手术方式：左侧输尿管镜钬激光碎石取石术+双J管内引流术。手术过程：患者在全麻下行左侧输尿管镜检查。输尿管镜经尿道、膀胱顺利进入左侧输尿管口，向上探查至输尿管上段，见一黄褐色结石嵌顿，周围黏膜充血水肿明显。调整钬激光参数，将结石击碎成粉末状及细小颗粒。术中用取石钳取出部分较大碎石。检查无明显活动性出血，确认输尿管通畅后，置入双J管一根。手术过程顺利，出血少。术后处理1.抗感染：术后给予静脉输注广谱抗生素，根据尿常规、血常规结果调整。2.止痛、对症支持治疗：术后患者仍有轻微腰痛，给予非甾体类抗炎药对症处理。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在____ml。3.监测肾功能及尿量：定期复查血肌酐、尿素氮，观察尿量变化。4.饮食指导：低嘌呤饮食，避免高草酸食物，碱化尿液，预防结石复发。5.出院医嘱：术后一月返院拔除双J管，定期复查泌尿系超声、尿常规、血尿酸。术后恢复情况患者术后腰痛明显缓解，体温恢复正常，尿量正常。术后第三天复查血常规、尿常规基本正常，顺利出院。讨论本例患者为一典型的输尿管上段结石并发肾积水病例，但也有其特殊性。患者既往有痛风病史，血尿酸水平偏高，这提示我们该患者的结石成因可能与尿酸代谢异常相关，尽管此次结石为含钙结石（KUB显影）。尿酸结石在KUB上多为阴性，但尿酸水平升高也可能促进含钙结石的形成。因此，术后的长期预防显得尤为重要，包括严格控制血尿酸水平，碱化尿液，大量饮水等。关于输尿管上段结石的治疗，目前临床选择多样。对于直径小于0.6cm的结石，可优先考虑药物排石治疗。对于直径大于0.6cm，尤其是大于1cm的结石，或药物治疗无效、伴有明显肾积水或感染风险者，则需积极外科干预。常用的手术方式包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石取石术（URL）以及经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。ESWL对于输尿管上段结石，尤其是与肾盂出口成角较大或被息肉包裹者，成功率相对较低，且可能需要多次治疗。输尿管镜技术，特别是配合钬激光碎石，具有微创、高效、清石率高的优点，已成为输尿管中下段结石的首选治疗方式，对于输尿管上段结石，经验丰富的术者也能取得良好效果。本例患者结石位于上段，但梗阻时间尚不算太长，输尿管条件允许，我们选择了输尿管镜钬激光碎石，术中成功碎石并留置双J管引流，解除了梗阻，保护了肾功能。术后双J管的留置是必要的，它能有效引流尿液，防止输尿管黏膜水肿、血块堵塞引起的再梗阻，促进黏膜修复，并可预防输尿管狭窄。但需告知患者双J管相关注意事项，如避免剧烈活动，可能出现的尿频、尿急、血尿等情况，并按时返院拔管。本病例的诊疗过程也体现了多学科协作的重要性，虽然本例主要由泌尿外科处理，但对于合并痛风的患者，术后的降尿酸治疗可能需要内分泌科或风湿免疫科的会诊指导，以从根本上减少结石复发的风险。结论对于较大的输尿管上段结石并发中度肾积水患者，及时采取输尿管镜钬激光碎石取石术是一种安全有效的微创治