25第二十五章 胆道感染胆石病患者的护理

第二十五章

胆道感染、胆石症患者的护理学习目标识记列举胆道感染、胆石症的相关因素、常用的辅助检查方法描述胆道感染、胆石症的典型临床表现和治疗原则理解解释急性胆囊炎与胆囊结石之间的关系

解释术后T管引流的意义及护理要点解释Charcot三联征和Reynolds五联征的临床意义运用评估胆道感染、胆石症患者并为其制订护理计划第二十五章

胆道感染、胆石症患者的护理胆道感染（infectionofbiliarytract）和胆石症（cholelithiasis）是胆道系统最重要最常见的疾病结石形成的原因十分复杂，是多种因素综合作用的结果，主要包括代谢因素感染因素其他因素第二十五章

胆道感染、胆石症患者的护理结石有三种类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆石主要分布在胆囊、肝外胆管和肝内胆管第二十五章

胆道感染、胆石症患者的护理胆石的分布第一节

急性胆囊炎、胆囊结石第一节

急性胆囊炎、胆囊结石急性胆囊炎、胆囊结石（acutecholecystitisandcholecystolithiasis）是临床常见病，多见于女性引起胆囊炎的原因是胆囊管梗阻和致病菌入侵急性胆囊炎可有急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎等不同类型案例25-1

A

男性，28岁，3天前进食后突发右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热。门诊B超提示胆囊结石、胆囊炎。自述发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。

体检：T36.1℃，P82次/分，R18次/分，BP133/87mmHg。神清，精神差，痛苦面容，自主体位。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分，肾区无叩击痛。

血常规：白细胞9.4×109/L，中性粒细胞比例69.8%。

问题：该患者护理评估内容有哪些？第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理评估临床表现症状腹痛发热黄疸体征右上腹部压痛和肌紧张Murphy征阳性第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理评估辅助检查实验室检查

白细胞总数及中性白细胞比例增高。部分患者有血清转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶的升高B超

最常用的诊断手段，可显示胆囊肿大，壁厚，并可发现结石第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理评估与疾病相关的健康史年龄、性质、家族史、既往史、饮食习惯、手术史等与疾病相关的因素包括经常摄入高糖、高胆固醇、高脂肪饮食；患有胆道寄生虫病；肥胖；遗传；严重创伤后、烧伤、大手术后、危重患者、长时间完全胃肠外营养支持；手术，如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等心理社会状况

第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理评估治疗原则非手术治疗

急性胆囊炎后症状轻者先用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备具体方法包括休息、禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛，使用广谱抗菌药物、维生素K和止血药物第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理评估治疗原则手术治疗胆囊切除术（cholecystostomy）胆囊造瘘（cholecystostomy）胆囊切除、胆总管探查、T管引流术案例25-1B

该患者明确诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。因怀疑有胆总管结石，行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。

问题：①术后如何进行T管的护理？

②可能出现哪些并发症？第一节

急性胆囊炎、胆囊结石主要护理诊断/合作性问题疼痛

与胆囊管梗阻、胆囊炎有关（有）体液不足（的危险）

与恶心呕吐、禁食等有关潜在并发症：胆汁性腹膜炎、出血、胆瘘、黄疸等第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施非手术治疗护理/术前护理密切观察病情禁食、胃肠减压止痛补液第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施非手术治疗护理/术前护理改善凝血功能改善营养状态抗感染皮肤护理完善术前常规准备第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施术后护理病情观察饮食和营养支持伤口的护理第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施术后护理T管护理妥善固定保持通畅、有效引流观察记录胆汁的量及性状预防感染拔管第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施术后护理并发症观察与处理出血胆瘘黄疸第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施健康教育忌食高胆固醇、高脂肪食物遵医嘱坚持服用利胆药物起居要有规律，不要过度劳累，保持心情舒畅第一节

急性胆囊炎、胆囊结石护理措施健康教育对带T管出院的患者，应指导患者做好T管的固定和自我护理。注意保护局部、避免提取重物、过度活动，以防脱落。每日定时倒液并记录。定时换药，避免感染。注意保护局部皮肤。沐浴时避免水进入伤口。出现引流管脱出、无液体引出或引流物异常时应及时就医凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即去医院就诊第二节

慢性胆囊炎、胆结石症第二节

慢性胆囊炎、胆结石症慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）与急性胆囊炎是同一疾病的不同阶段表现，70%以上合并胆囊结石第二节

慢性胆囊炎、胆结石症护理评估临床表现症状

病史中有急性胆囊炎的症状反复发作。平时症状不明显，可有右上腹发胀、隐痛、反酸、厌油等“消化不良”的症状，常被误认为“胃病”体征

右上腹胆囊区可有轻压痛和不适感，无其他阳性体征。少数患者可触及肿大的胆囊第二节

慢性胆囊炎、胆结石症护理评估辅助检查B超检查与疾病相关的健康史

注意评估患者的年龄、性质、家族史、既往史、饮食习惯、手术史等，了解患者发病的相关因素，是否有反复发作的胆囊炎病史心理社会状况

第二节

慢性胆囊炎、胆结石症护理评估治疗原则诊断一旦明确，应手术治疗。可行开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）对年迈、体衰并有全身严重器质性病变者可采用非手术治疗，包括限制高脂肪食物，服用胆汁酸和利胆药物，中西医结合治疗等第二节

慢性胆囊炎、胆结石症主要护理诊断/合作性问题疼痛

与胆囊慢性炎症和胆结石刺激有关潜在并发症：高碳酸血症、酸中毒、出血、胆瘘、胆道损伤、肠穿孔等第二节

慢性胆囊炎、胆结石症护理措施术前护理心理护理饮食备皮第二节

慢性胆囊炎、胆结石症护理措施术后护理体位饮食伤口护理并发症的观察和护理第三节

急性胆管炎、胆管结石第三节

急性胆管炎、胆管结石胆管结石（choledocholithiasis）分肝外胆管结石及肝内胆管结石两种。肝外胆管结石可原发于胆总管或继发于肝内胆管或来源于胆囊结石急性胆管炎（acutecholangitis）的发病主要是梗阻基础上继发感染若胆道梗阻未能及时得到解除，胆道感染未能控制，病情可进一步发展，成为急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）案例25-2A男性，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发病前1日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，精神差，转来本院治疗。案例25-2A体检：T39℃，P106次/分，R20次/分，BP80/60mmHg。神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。

实验室检查：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素（+）。

问题：该患者护理评估内容有哪些？第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估临床表现Charcot三联征腹痛寒战、高热黄疸第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估临床表现Reynolds（雷诺）五联征Charcot三联征休克神经中枢系统受抑制第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估辅助检查实验室检查影像学检查B超、CT经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）和磁共振胆胰管造影（MRCP）可显示胆道阻塞的部位及性质第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估与疾病相关的健康史注意评估患者的年龄、性质、家族史、既往史、饮食习惯、手术史等，了解患者发病的相关因素，发作的胆管炎病史心理社会状况第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估治疗原则肝外胆管结石

以手术治疗为主，最常用的手术方法是胆总管探查或切开取石、T管引流术肝内胆管结石手术治疗溶石治疗机械排石治疗中西医结合治疗第三节

急性胆管炎、胆管结石护理评估治疗原则急性梗阻性化脓性胆管炎应紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前应积极防治休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等血管活性药物，防治急性呼吸衰竭和肾衰竭等。手术以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的案例25-2B

该患者明确诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管结石，拟行手术切开胆道解除梗阻、引流胆汁。

问题：该患者手术前护士应如何观察和护理？第三节

急性胆管炎、胆管结石主要护理诊断/合作性问题疼痛

与胆管梗阻、炎症有关（有）体液不足（的危险）

与恶心、呕吐及感染性休克有关体温过高

与细菌感染胆道系统有关潜在并发症：脓毒症、感染性休克和多脏器功能衰竭第三节

急性胆管炎、胆管结石护理措施术前护理病情观察症状护理做好术前准备第三节

急性胆管炎、胆管结石护理措施术后处理

加强对神志、生命体征、腹部体征变化的监护，发现脓毒症、感染性休克和多脏器功能衰竭等异常情况要及时处理其他护理措施参见本章第一节急性胆囊炎、胆囊结石患者的护理本章小结急性胆囊炎、胆囊结石病因

主要原因是胆囊管梗阻和致病菌入侵。梗阻主要由胆囊结石引起，蛔虫、扭转和狭窄等也可引起。致病菌主要有革兰阴性杆菌临床表现

进食油腻后引发的右上腹疼痛伴有肩背部放射痛，墨菲征阳性本章小结急性胆囊炎、胆囊结石治疗原则

症状轻者先用非手术治疗，非手术治疗效果不好时考虑手术治疗护理

非手术治疗护理/术前护理应加强心理支持，减轻或有效缓解疼痛，改善营养状况。术后做好T管引流护理，加强并发症的预防和护理。指导出院患者注意饮食不要过于油腻本章小结慢性胆囊炎、胆囊结石病因

主要因急性胆囊炎迁延不愈反复发作导致临床表现

平时症状不明显，可有右上腹发胀、隐痛、反酸、厌油等“消化不良”的症状治疗原则

一旦诊断明确，应手术治疗护理

行腹腔镜胆囊切除术前应做好心理护理、饮食调整和备皮。术后护理重点是并发症的观察和护理本章小结急性胆管炎、胆管结石病因

在胆管梗阻基