26第二十六章 直肠肛管疾病病人的护理

第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理学习目标识记列举直肠肛管良性疾病及大肠癌的病因及发病机制描述直肠肛管良性疾病及大肠癌的诊治要点理解解释直肠肛管良性疾病患者的临床表现比较直肠癌及结肠癌不同的临床表现总结直肠癌及结肠癌不同的手术方式及可能出现的不同的并发症第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理学习目标运用评估直肠肛管良性疾病并为其制定护理计划评估大肠癌患者并为其制定护理计划第一节直肠肛管良性疾病一、痔痔（hemorrhoid）是直肠下段黏膜或肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和迂曲所形成的静脉团病因尚未完全明确肛垫下移学说静脉曲张学说一、痔根据其所在部位不同分为3类内痔（internalhemorrhoid）外痔（externalhemorrhoid）混合痔（mixedhemorrhoid）图26-1

痔的分类一、痔护理评估临床表现内痔无痛性间歇性便后出鲜血根据痔脱出的程度可将内痔分成4度I度：只在便血时出血、痔块不脱出肛门外II度：排便时痔块脱出在肛门外，排便后自行还纳III度：痔块脱出于肛门外，需用手辅助才可还纳IV度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出一、痔护理评估临床表现外痔表现为肛门不适、潮湿、瘙痒混合性痔可兼有内痔和外痔的特点，严重时可呈环状脱出肛门外，呈梅花状时称为环状痔一、

痔护理评估辅助检查主要靠肛门直肠检查肛门镜检查与疾病相关的健康史不良饮食习惯不良生活肛周其他一、

痔护理评估心理社会状况了解患者及家属对疾病相关知识的认知程度，对治疗和护理的期望程度一、痔

护理评估治疗原则非手术治疗一般治疗饮食调整生活方式调整局部治疗温水坐浴、局部热敷等注射疗法适用于单纯性内痔一、痔护理评估治疗原则非手术治疗红外线凝固疗法胶圈套扎疗法图26-2

内痔圈套套扎疗法一、

痔护理评估治疗原则手术治疗主要适用于II、III、IV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔以及以外痔为主的混合痔手术方法包括痔单纯切除术、痔环形切除术及吻合器痔上黏膜环形切除术（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH）一、痔主要的护理诊断/合作性问题疼痛

与血栓形成、痔块嵌顿或手术创伤有关便秘

与不良饮食或排便习惯及惧怕排便加剧疼痛有关潜在并发症

尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁等一、痔护理措施非手术治疗护理/术前护理调整饮食结构及排便习惯局部热敷或温水坐浴肠道准备术后护理饮食护理排便护理一、痔护理措施术后护理并发症的观察和护理尿潴留术后早期可因手术、麻醉、疼痛等原因引起尿潴留肛门狭窄多因术后瘢痕挛缩引起排便失禁多因手术中不慎切断肛管直肠环引起一、痔护理措施健康教育指导患者养成良好的饮食及排便习惯出院后近期可坚持坐浴，可以保持肛周清洁并有利于创面愈合术后早期适当活动，切勿剧烈运动术后早期可坚持做提肛运动和食指扩肛。注意一旦出现排便困难或粪便变细等异常情况，应及时就诊二、直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（perianorectalabscess）是指直肠肛管周围软组织内或周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿常见的直肠肛门周围脓肿有肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等二、直肠肛管周围脓肿图26-3直肠肛管周围脓肿的位置二、直肠肛管周围脓肿护理评估临床表现肛门周围脓肿肛门周围皮下脓肿最常见，以疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现坐骨肛管间隙脓肿患者全身感染症状较重病变局部由持续性胀痛逐渐发展为明显跳痛骨盆直肠间隙脓肿较少见，患者全身感染较重而局部症状不明显二、直肠肛管周围脓肿护理评估辅助检查直肠指检具有重要的诊断意义诊断性穿刺影像学检查实验室检查二、直肠肛管周围脓肿护理评估与疾病相关的健康史了解患者是否存在易引发肛腺感染的因素，如有无长期便秘史，或有无肛周外伤、肛裂、痔疮药物治疗史心理和社会支持状况了解患者及家属对疾病相关知识的认知程度，对治疗和护理的期望程度二、直肠肛管周围脓肿护理评估治疗原则非手术治疗

应用抗菌药控制感染；温水坐浴；局部理疗以促进炎症吸收；口服缓泻剂或液状石蜡以减轻排便时的疼痛手术治疗脓肿的切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法二、直肠肛管周围脓肿主要护理诊断/合作性问题疼痛

与肛周脓肿及手术有关便秘

与疼痛惧怕排便有关体温升高

与全身感染有关二、直肠肛管周围脓肿护理措施非手术治疗/术前护理保持排便通畅热水坐浴指导患者用1﹕5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为43～46℃，每日2～3次，每次半小时急性炎症期遵医嘱应用抗生素高热患者给予物理降温二、直肠肛管周围脓肿护理措施术后护理脓肿切开引流的护理对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的颜色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅，当脓液逐渐变稀，引流液逐渐变少，每日小于50ml，可考虑拔管术后可应用引流出的脓液进行药敏试验，有针对性的应用敏感抗生素注意更换伤口敷料，可每日换药2次，防止切口感染二、直肠肛管周围脓肿护理措施健康教育嘱患者养成良好的饮食、排便及卫生习惯。教会患者坐浴的方法，并嘱其坚持坐浴三、肛瘘肛瘘（analfistula）是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽性管道，由内口、瘘管、外口3部分组成大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，内口常位于直肠下部或肛管；脓肿自行破溃或切口引流处形成外口，位于肛周皮肤上分类单纯性肛瘘及复杂性肛瘘三、肛瘘护理评估临床表现局部表现肛周皮肤上可见到单个或多个呈红色乳头状隆起的外口，挤压时有控制，常有粪便和气体排出。全身表现外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，患者可感明显疼痛，伴发热、寒战、乏力等全身症状三、肛瘘护理评估辅助检查直肠指检内镜检查亚甲蓝检查碘油瘘管造影检查可明确瘘管的分布。实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时血常规检查发现白细胞计数及中性粒细胞比例升高三、肛瘘护理诊断治疗原则肛瘘切开术肛瘘切除术挂线疗法利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘三、肛瘘图26-4

肛瘘的挂线疗法三、肛瘘主要护理诊断/合作性问题便秘

与疼痛惧怕排便有关皮肤完整性受损

与肛周瘙痒并伴一个或多个瘘管外口有关潜在并发症

伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁三、肛瘘护理措施术前护理保持肛周皮肤清洁干燥保持排便通畅三、肛瘘护理措施温水坐浴排便护理挂线后护理嘱患者每5～7天至门诊收紧药线，直至药线脱落三、肛瘘护理措施术后护理术后并发症的预防和护理每日行伤口换药，根据伤口的情况酌情放置引流条，保持引流通畅，及时更换，遵医嘱应用抗生素预防感染定期行直肠指诊，观察伤口愈合情况术后5～10日内可采用食指扩肛，每日一次，以防肛门狭窄肛门括约肌松弛者，术后3日起可指导患者进行提肛运动三、肛瘘护理措施健康教育指导患者改变以往不良的饮食习惯保持正常大便，避免腹泻和便秘。适当活动，避免久坐、久卧注意肛门卫生，便后清洗肛门。保持肛门部清洁干燥。勤换内裤术后指导肛提肌训练方法，指导肛门坐浴方法，作用和注意事项四、肛裂肛裂（analfissure）是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡肛裂的病因可能与多种因素有关肛裂、前哨痔和肛乳头肥大常同时存在，称“肛裂三联征”四、肛裂护理评估临床表现

疼痛疼痛有典型的周期性便秘出血四、肛裂护理评估辅助检查肛门检查发现肛裂三联征可以诊断。已确诊为肛裂者，则不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免加重患者痛苦四、肛裂护理评估与疾病相关的健康史了解患者有无长期便秘史，评估患者有无肛窦炎、直肠炎等诱发肛管溃疡的因素心理社会状况评估患者及家属对肛裂相关知识的了解程度，及其对治疗、护理等的配合程度四、肛裂护理评估治疗原则非手术治疗排便后坐浴，保持局部清洁保持大便通畅扩肛手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术四、肛裂主要的护理诊断/合作性问题疼痛与粪便刺激溃疡面神经末梢及肛管括约肌痉挛有关便秘与惧怕排便引起的疼痛有关潜在并发症切口出血、尿潴留、大便失禁四、肛裂护理措施术前护理有效缓解疼痛保持大便通畅肠道准备四、肛裂护理措施术后护理饮食护理排便护理四、肛裂护理措施术后护理并发症的观察和护理切口出血尿潴留排便失禁四、肛裂护理措施健康教育指导患者养成良好的饮食及排便习惯，特别注意纠正便秘，保持大便通畅。出院后如有异常情况，及时就诊第二节大肠癌第二节大肠癌概述大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，包括直肠癌（carcinomaofrectum）和结肠癌（carcinomaofcolon）大肠癌的病因尚不完全清楚，可能的因素长期摄入高脂肪、高蛋白食物结直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变第二节大肠癌案例26-1A女性，60岁，1月前发现大便次数增多，便中带脓和黏液，未予以重视，近几日感觉腹部持续性隐痛，并伴全身乏力，赴医院就诊体检：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/78mmHg；腹部压痛、无反跳痛及肌紧张。直肠指检无阳性发现血常规检查：血红蛋白89g/L，WBC9.1×109/L，中性粒细胞比例0.50第二节大肠癌结肠镜检查：进镜80cm见巨大不规则肿物，性质待定。结肠镜检取活组织检查，结果回报：（结肠进镜80cm）腺癌问题：该患者护理评估主要的内容有哪些？第二节大肠癌护理评估临床表现结肠癌右半结肠癌腹痛贫血腹部包块第二节大肠癌护理评估临床表现结肠癌左半结肠癌便血及黏液血便腹痛肠梗阻第二节大肠癌护理评估临床表现直肠癌直肠刺激症状肠腔狭窄黏液血便转移症状第二节大肠癌护理评估辅助检查大便隐血检查直肠指检是诊断直肠癌最主要的方法内镜检查影像学检查肿瘤标记物第二节大肠癌护理评估与疾病相关的健康史饮食习惯结直肠的其他病变家族史自身患癌史第二节大肠癌护理评估心理社会状况根据大肠癌患者的年龄、职业、文化背景等了解其对疾病和治疗的认知及期望程度了解家属对大肠癌患者的态度了解患者家庭对治疗疾病的经济承受能力第二节大肠癌护理评估治疗原则手术治疗根治性手术结肠癌根治术右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术第二节大肠癌图26-5

右半结肠切除范围图26-6

左半结肠切除范围第二节大肠癌图26-7

横结肠切除范围图26-8

乙状结肠切除范围第二节大肠癌护理评估治疗原则手术治疗直肠癌根治术局部切除术腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）第二节大肠癌图26-9Miles手术图26-10Dixon手术第二节大肠癌图26-11Hartmann手术第二节大肠癌护理评估治疗原则手术治疗姑息性手术适用于癌肿尚能切除，但已经发生远处转移的晚期第二节大肠癌护理评估治疗原则非手术治疗或辅助治疗癌肿患者化疗放疗分子靶向治疗生物免疫治疗第二节大肠癌案例26-1B患者在充分的结肠癌术前准备后，行右半结肠切除术。患者安返病房，麻醉清醒后，患者诉疼痛，家属情绪紧张，心情急切想探望患者。问题：①该患者术后24小时内的护理重点是什么？②护士如何安抚家属焦虑情绪？第二节大肠癌主要护理诊断/合作性问题焦虑与对癌症的治疗缺乏信息及担心术后发生转移或忧虑术后永久性人工肛门影响生活和工作有关营养失调（低于机体需要量）与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关身体意象紊乱与结肠造口后排便方式改变有关潜在并发症切口感染、吻合口瘘、造口并发症等第二节大肠癌护理措施术前护理心理护理营养支持肠道准备传统的肠道准备（3天法）全肠道灌洗法（1天法）口服甘露醇肠道准备法其他准备术日晨常规留置胃管及尿管第二节大肠癌护理措施术后护理体位营养支持术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充液体或营养肛门排气、拔除胃管、造口开放后，逐渐进食饮食应以高热量、高蛋白、低脂及丰富维生素为主第二节大肠癌护理措施术后护理引流管的护理留置导尿管的护理术后导尿管一般放置1～2周，注意保持尿道口清洁

观察尿液性质

导尿期间注意保持导尿管通畅，避免受压扭曲

拔管前试行夹闭，每4～6小时有尿意时开放以训练膀胱舒缩功能第二节大肠癌护理措施术后护理腹腔引流管及骶骨前引流管的护理观察记录腹腔引流管及骶骨前引流管的液量、色及性状保持引流通畅，避免管道受压、扭曲，妥善固定，防止脱出如为负压吸引，需根据引流液的量性状及时调整负压大小注意引流管周围皮肤观察，按需换药，防止感染第二节大肠癌护理措施术后护理术后并发症的护理切口感染保持切口周围清洁干燥，及时换药并严格无菌操作吻合口瘘术后应注意密切观察腹部体征，有无腹痛、腹肌紧张、发热、脉速、里急后重等腹膜炎或盆腔脓肿的表现第二节大肠癌护理措施术后护理结肠造口的护理心理护理饮食护理加强对造口的护理和观察肠造口本身并发症的护理造口水肿造口缺血坏死第二节大肠癌护理措施术后护理结肠造口的护理肠造口本身并发症的护理造口狭窄造口脱垂第二节大肠癌护理措施术后护理结肠造口的护理肠造口相关并发症的护理造口旁疝常需手术治疗，非手术治疗期间应对可回纳的造口旁疝予平卧后回纳注意避免一切可以升高腹压的因素造口周围炎注意瘘口周围皮肤的清洁第二节大肠癌护理措施健康教育向患者讲解造口护理用品及术后并发症的发生和预防措施，教会患者人工肛门的护理方法指导患者合理膳食，适当运动嘱患者术后3～6个月复查一次放疗及化疗的患者应定期检查血常规，监测白细胞和血小板变化告知患者和家属定期进行健康体检，积极预防和处理肠道的炎症疾病及癌前病变第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理本章小结直肠肛管周围良性疾病病因

长期便秘、大便干结、腹内压增高等是直肠肛管周围良性疾病的常见病因。临床表现

内痔主要为无痛性便血和痔快脱出；外痔表现为肛门不适、潮湿、瘙痒；直肠肛管周围脓肿有局部和全身表现，位置越深，全身表现越重；肛瘘局部表现为粪便外漏及分泌物；肛裂主要表现为疼痛、便秘和出血。第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理本章小结直肠肛管周围良性疾病治疗原则

直肠肛管周围良性疾病应强调温水或高锰酸钾坐浴，调整饮食结构，保持大便通畅护理

向患者讲解直肠肛管良性疾病的病因，预防及自我护理方法，特别要教育患者纠正其不良的饮食习惯/排便习惯及卫生习惯；养成定时排便的习惯，保持大便通畅第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理本章小结大肠癌病因

大肠癌病因未明，可能与饮食习惯、遗传因素、癌前病变等因素有关临床表现

早期表现常常不典型，进展期会有腹部包块、腹痛、肠梗阻、直肠刺激症状、粘液血便等表现治疗原则

手术是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以化疗、放疗等综合治疗第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理本章小结大肠癌护理结肠癌患者术前注意患者的心理状态，给予必要的心理支持术前也应给予足够的营养支持术后注意伤口的观察及引流情况，及时发现切口感染、吻合口瘘等并发症直肠癌不保留肛门的患者教会患者自我护理人工肛门，防止造瘘相关并发症的发生第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理思考题

男性，40岁，公司经理，近2个月内出现肛门下坠及排便不尽感，偶有便鲜血，近两日自觉腹胀及恶心不适。门诊查体示生命体征正常。直肠指检：肠道狭窄，指套带血，食指指腹可触及一团块样肿物。第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理结肠镜及病理学检查示距肛门口7cm处有一菜花样，3cm×4cm肿物，结肠镜检取活组织检查，结果回报：腺癌。患者于5日后全麻下行Miles手术，于左下腹行永久性结肠造口。术后护士向患者讲解造瘘护理用品的使用方法，患者表现出明显绝望及抑郁情绪。请问：该患者目前主要的护理诊断/合作性问题是什么？如何使患者正视及积极参与人工肛门的维护？第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理案例解析焦虑（与对永久性人工肛门影响生活和工作有关）、知识缺乏（缺乏人工肛门的相关护理知识）。第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理术前护理：良好的护患关系能给患者营造一个良好的心理气氛和情绪反应,而且可增加患者对医护人员的信任。患者入院后,护士应主动向患者及家属介绍病区环境、病房设施、主管医生及护士，可以增加患者的安全感。安排患者与已康复的造口患者同住，请他们现身说法,从而使患者消除紧张心理,以良好心态接受手术。术后护理：由于手术的创伤和排泄通道的改变，无论术前患者认可程度如何，大多数患者术后心理会再次出现失衡。第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理护士要主动接近患者，根据患者不同的性别、年龄、职业及经济情况采用不同的交谈方式，向患者说明造口只是改变了排便的部位，造口引起的不便会随着时间的延长而习惯。反复向患者及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧,教会他们选择合适的造口袋，进行更换和护理，也可请恢复较好的造口患者现场示范。通过以上方法促进其心理康复,提高其重返社会的信心。第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理自测练习1．下列有关肛裂的叙述错误的是A．肛管皮肤裂伤

B．常见的病因是便秘C．直肠指捡可发现肛裂的部位

D．排便时出血E．排便时及排便后疼痛第二十六章

结、直肠和肛管疾病患者的护理2．直肠肛管疾病手术后护理中禁忌的措施是A．温水坐浴