骨肿瘤患者化疗护理查房

骨肿瘤患者化疗护理查房一、前言骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的肿瘤，其中恶性骨肿瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤）因其进展快、预后差，化疗已成为术前新辅助治疗与术后辅助治疗的核心手段。化疗通过抑制肿瘤细胞增殖、缩小瘤体，为手术创造条件，同时降低复发转移风险，但化疗药物的细胞毒性也会带来一系列副作用——从恶心呕吐、脱发等“看得见”的不适，到骨髓抑制、心脏毒性等“潜在”的危险，每一项都可能影响患者的治疗依从性与生活质量。护理工作作为化疗治疗的“重要搭档”，不仅要应对症状护理，更要关注患者的心理需求、社会支持与长期康复。护理查房是临床护理中“以患者为中心”的重要实践形式——通过对具体病例的全面评估、问题梳理与措施优化，既能提升护士的专业能力，更能为患者制定个性化护理方案。本文以1例青少年骨肉瘤患者的化疗护理为例，从病例介绍、护理评估到并发症管理，完整呈现骨肿瘤化疗患者的护理逻辑，希望为临床护士提供可参考的实践模板。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，女，16岁，学生，汉族。

主诉：右下肢间断疼痛3个月，加重伴肿胀1周。（二）病史回顾患者3个月前无明显诱因出现右下肢膝关节上方隐痛，活动后加重，休息可缓解，未予重视；1周前疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴右小腿肿胀、皮温升高，无法正常行走，遂至我院骨科就诊。（三）诊断过程影像学检查：右股骨远端X线示“骨质破坏伴骨膜反应（Codman三角）”；MRI提示“右股骨远端占位性病变，侵犯骨皮质及周围软组织”。

病理检查：右股骨病灶穿刺活检示“骨肉瘤（成骨细胞型）”。

全身评估：胸部CT未见转移灶；骨扫描未提示其他骨破坏；肝肾功能、心电图无明显异常。（四）治疗方案结合患者病情（Enneking分期ⅡB期），医生制定“术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗”方案。本次入院为第一次化疗，化疗方案为“顺铂（DDP）+多柔比星（ADM）+异环磷酰胺（IFO）”（DIA方案），具体剂量：顺铂75mg/m²（第1天）、多柔比星60mg/m²（第1-2天）、异环磷酰胺1.8g/m²（第1-5天），21天为1周期。三、护理评估护理评估是护理干预的“起点”，需覆盖生理、心理、社会3个维度，确保信息全面、精准。（一）生理评估一般状况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；身高160cm，体重45kg（近1个月体重下降3kg）；神志清楚，精神萎靡，食欲差（每日进食量约为正常的1/2）。

局部症状：右小腿中上段肿胀（周径较对侧粗4cm），皮肤发亮，触之硬，压痛明显（数字疼痛评分法（NRS）评分为7分）；膝关节活动受限（屈曲约30°），无法负重。

化疗副作用：化疗第1天出现恶心（NRS3分），呕吐1次（胃内容物，量约100ml）；化疗第3天开始脱发（每日脱发约50根）；口腔黏膜无溃疡，肛周无红肿。

实验室指标：化疗前血常规：白细胞（WBC）4.5×10⁹/L，血小板（PLT）150×10⁹/L，血红蛋白（Hb）120g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，血肌酐（Scr）58μmol/L；化疗第5天复查血常规：WBC2.8×10⁹/L，PLT100×10⁹/L，Hb110g/L（提示骨髓抑制Ⅰ度）。（二）心理评估患者为高二学生，性格内向，化疗前曾问护士：“我会不会死？”“头发掉光了同学会不会笑我？”；化疗第2天拒绝父母陪伴，躲在被子里哭，说“不想治了，太疼了”；对化疗的“有效性”持怀疑态度，反复问“化疗真的能让肿瘤变小吗？”。家属（父母）心理状态：父亲为工人，母亲为全职主妇，经济状况一般，因孩子病情出现明显焦虑——母亲每日守在病房，反复询问护士“有没有更有效的药？”；父亲沉默寡言，但凌晨常能看到他在走廊抽烟。（三）社会评估家庭支持：父母对患者照顾周到，但因缺乏医学知识，对化疗副作用的应对能力不足（如患者呕吐时，母亲只会拍背，不知道要记录呕吐量）。

社会支持：患者所在学校班主任曾来探望，允诺保留学籍，但同学因怕“传染”（误解骨肿瘤传染性），仅1人发了短信问候；家庭无商业保险，治疗费用主要靠亲戚借款。四、护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：急性疼痛：与骨肿瘤压迫周围组织、化疗药物刺激神经有关（依据：右下肢疼痛NRS7分，活动后加重）。

恶心呕吐：与化疗药物（顺铂、多柔比星）刺激胃肠道黏膜、兴奋延髓呕吐中枢有关（依据：化疗第1天呕吐1次，恶心NRS3分）。

有感染的危险：与化疗致白细胞减少（WBC2.8×10⁹/L）有关（依据：骨髓抑制Ⅰ度，免疫功能下降）。

自我形象紊乱：与脱发、右下肢肿胀致外观改变有关（依据：患者拒绝见人，躲在被子里哭）。

焦虑：与疾病预后不确定、化疗副作用不适有关（依据：患者问“会不会死”，拒绝治疗）。

知识缺乏：与对化疗方案、副作用应对及康复知识不了解有关（依据：父母不知道如何处理患者呕吐，患者不知道脱发是暂时的）。

营养失调：低于机体需要量：与化疗致食欲下降、呕吐有关（依据：近1个月体重下降3kg，每日进食量仅为正常1/2）。五、护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，护理措施需“针对性、可操作”，以下为具体方案：（一）急性疼痛的护理护理目标：化疗期间患者疼痛NRS评分≤3分，活动时疼痛不影响休息。

护理措施：

1.疼痛评估：每4小时用NRS评估1次疼痛（包括疼痛部位、性质、诱发因素），记录在疼痛日记中（如“10:00，右小腿胀痛，NRS6分，活动后加重”）。

2.药物止痛：遵医嘱给予口服双氯芬酸钠缓释片（75mg/次，每日2次），若NRS≥4分，加用盐酸羟考酮缓释片（10mg/次，每12小时1次）——注意“按时给药”而非“按需给药”，避免疼痛“爆发”。给药后30分钟评估效果，若疼痛未缓解，及时报告医生调整剂量。

3.非药物干预：

-体位护理：指导患者取平卧位，右下肢用软枕抬高15°-30°，减轻肿瘤压迫所致的肿胀（需注意：避免过度屈曲膝关节，防止瘤体破裂）；

-物理疗法：用温毛巾（40℃左右）热敷右小腿（避开皮肤破损处），每次20分钟，每日3次（需观察皮肤温度，避免烫伤）；

-转移注意力：与患者一起制定“疼痛缓解计划”——如疼痛发作时，听她喜欢的流行音乐（提前下载好她的歌单）、玩简单的手机游戏（如消消乐），或让她给父母讲学校的趣事（转移对疼痛的关注）。

4.心理支持：每次评估疼痛时，用共情的语言沟通——“我知道这种胀痛很难忍，我们一起想办法减轻它”，避免说“忍一忍就过去了”这类否定感受的话。（二）恶心呕吐的护理护理目标：化疗期间恶心NRS评分≤2分，呕吐≤1次/天，无脱水征象（如口唇湿润、尿量≥1500ml/天）。

护理措施：

1.止吐药物管理：化疗前30分钟遵医嘱给予帕洛诺司琼（0.25mg静推）+地塞米松（5mg静推），化疗过程中持续泵入昂丹司琼（8mg/h）——注意观察药物副作用（如帕洛诺司琼可能引起头痛，需询问患者有无头部胀痛）。

2.饮食指导：

-化疗前2小时避免进食（防止胃内容物反流）；

-化疗期间饮食以“清淡、易消化、高蛋白”为原则，如小米粥、蒸蛋、软面条，避免油腻（如炸鸡）、辛辣（如辣椒）、气味浓郁（如臭豆腐）的食物；

-采用“少量多餐”模式（每日5-6餐，每餐100-150ml），如上午10点喝一杯温蜂蜜水（缓解胃黏膜刺激），下午3点吃一小块蒸苹果（补充维生素）。

3.环境干预：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），避免病房内有异味（如消毒水、食物残渣）；患者呕吐时，及时清理呕吐物（用含氯消毒液擦拭地面），并打开窗户通风——曾有一次，患者因病房里有“鸡汤味”（邻床家属带的）诱发呕吐，之后我们特意跟邻床家属沟通，避免带气味重的食物。

4.呕吐观察与记录：每次呕吐后，询问患者“吐的是胃内容物还是黄水？”“有没有血丝？”，并记录呕吐量（如“14:00，呕吐胃内容物，量约80ml，无血丝”）；若呕吐物为“咖啡样”或“血性”，立即报告医生（提示上消化道出血）。

5.脱水预防：每日评估患者的脱水情况——如口唇是否干燥、尿量多少（用尿杯测量）、皮肤弹性（捏起手背皮肤，恢复时间≤2秒为正常）。若患者因呕吐不愿喝水，可让她含一小块冰（缓解口腔干燥），或喝淡盐水（每500ml水加1勺盐）补充电解质。（三）有感染危险的护理护理目标：化疗期间无感染发生（体温≤37.5℃，无咳嗽、腹泻、口腔溃疡等症状）。

护理措施：

1.白细胞监测：化疗后每2天复查血常规（若WBC＜2×10⁹/L，改为每日复查），及时发现骨髓抑制加重（如WBC＜1×10⁹/L，需进层流病房）。

2.感染预防：

-口腔护理：指导患者用“复方氯己定含漱液”漱口（每次10ml，含漱2分钟，每日3次），饭后用软毛牙刷刷牙（避免损伤牙龈）；若出现口腔溃疡（如口腔黏膜有白色斑点），用“西瓜霜喷剂”局部喷涂（每日4次）；

-肛周护理：每日用温水清洗肛周（避免用肥皂，防止刺激皮肤），大便后用湿纸巾擦拭（避免硬纸摩擦）；若出现肛周红肿，用“高锰酸钾溶液”（1:5000）坐浴（水温40℃，每次15分钟，每日2次）；

-环境管理：病房每日用紫外线消毒1次（30分钟），限制探视人数（每次≤2人），禁止感冒患者探视；患者的餐具需每日用开水煮沸消毒（15分钟），避免食用生冷食物（如刺身、冷饮）；

-个人防护：指导患者戴口罩（尤其是去走廊、卫生间时），避免接触鲜花（花粉可能携带细菌），不要用手揉眼睛或挖鼻孔（防止黏膜破损）。

3.感染识别：每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），若体温＞37.5℃，需立即查找感染源（如查胸片排除肺部感染、查尿常规排除尿路感染）；若患者出现咳嗽、咳痰（黄色脓痰）、腹泻（每日＞3次），及时报告医生。（四）自我形象紊乱的护理护理目标：化疗2周内，患者能接受脱发与肢体肿胀的外观，愿意出门活动（每日至少1次）。

护理措施：

1.认知调整：

-脱发的解释：用通俗的语言告诉患者——“化疗药物会杀死快速生长的细胞，头发的生长速度很快，所以会掉，但化疗结束后，头发会重新长出来（可以给她看以前患者的“前后对比照”：化疗时戴帽子，化疗后1个月长出短发）”；

-肿胀的解释：“右小腿肿胀是因为肿瘤压迫血管，导致血液回流不好，化疗缩小瘤体后，肿胀会慢慢消下去”（用模型演示“肿瘤压迫血管”的过程，让她直观理解）。

2.外观修饰：

-脱发的应对：提前给患者准备“个性化帽子”——选她喜欢的粉色鸭舌帽（带卡通图案）、柔软的针织帽（适合室内戴），并告诉她“帽子可以搭配不同的衣服，比长发更时尚”；若她愿意，可带她去买假发（选“中长发、自然色”，试戴时赞美她“这个假发很适合你，比以前的头发更顺”）；

-肿胀的应对：指导她穿宽松的裤子（选棉质、弹性好的运动裤），避免穿紧身牛仔裤（防止勒紧肿胀部位）；若要出门，可在裤子外面套一条“装饰性纱裙”（遮挡肿胀的小腿），既美观又舒适。

3.同伴支持：联系病房内1位康复患者（18岁，骨肉瘤术后化疗结束，头发已长出短发），让她们“结对子”——康复患者给她看自己化疗时的照片（戴帽子、穿纱裙），并说“我当时也怕同学笑，但戴帽子去学校，大家都夸我帽子好看，没人在意我没头发”；患者听后，第一次主动提出“帮我选一顶帽子吧”。（五）焦虑的护理护理目标：化疗1周内，患者能主动表达情绪（如“我今天有点担心化疗没用”），焦虑自评量表（SAS）评分从65分降至50分以下。

护理措施：

1.情绪倾听：每天安排15分钟“专属沟通时间”——坐在患者床边，放下手机，专注听她说话（即使她说的是“抱怨”）。比如她哭着说“我怕化疗后还是要截肢”，我们不需要急于安慰，而是说“你担心截肢后不能像以前一样走路，对吗？”（共情），等她说完，再告诉她“现在的化疗方案很有效，很多患者化疗后瘤体缩小，能做保肢手术”（用数据支持：“我们病房有个17岁的男孩，化疗3周期后，瘤体缩小了40%，现在已经做了保肢手术，能拄拐走路了”）。

2.信息支持：用“图文手册”给她讲解化疗过程——比如“化疗药物是怎样杀死肿瘤细胞的？”（用漫画画“药物进入体内→找到肿瘤细胞→破坏它的DNA”）、“化疗的副作用会持续多久？”（如“脱发会在化疗结束后2-3个月恢复，恶心呕吐会在化疗后1周缓解”）；每周给她看1次“瘤体变化的影像学报告”（如“你看，这次CT显示瘤体比上次小了1cm”），用实际效果增强她的信心。

3.家属干预：给父母做“心理辅导”——告诉他们“患者需要的不是‘催促治疗’，而是‘被理解’”，比如患者说“不想治了”，父母可以说“我知道你很疼，我们一起再坚持一下”，而不是说“你必须治，不然我们怎么办？”；指导父母每天跟患者说1句“鼓励的话”（如“今天你比昨天多吃了一口饭，真棒”），而不是只问“有没有哪里疼？”。（六）知识缺乏的护理护理目标：化疗1周内，患者及家属能掌握80%以上的化疗护理知识（如止吐药的服用时间、感染预防要点）。

护理措施：

1.个性化宣教：根据患者及家属的文化水平，选择“通俗易懂”的方式——

-患者：用“问答手册”（如“化疗时为什么要多喝水？”“脱发了怎么办？”），每讲1个问题，让她重复1遍（如“化疗时多喝水是为了让药物尽快排出体外，减少对肾脏的伤害”）；

-家属：用“操作示范”——比如教母亲“如何记录呕吐量”（用刻度杯测量，记录“时间、量、性质”）、“如何热敷肿胀部位”（用温毛巾，不超过40℃，每次20分钟），让母亲当场操作1次，确保掌握。

2.强化记忆：每天用“小测试”巩固知识——比如问患者“今天化疗前要吃什么药？”（“止吐药，30分钟前吃”）、问母亲“患者呕吐时要记录什么？”（“量、有没有血丝”），答对了给予小奖励（如一颗水果糖、一张鼓励卡片）。（七）营养失调的护理护理目标：化疗期间体重下降≤1kg/周，白蛋白≥35g/L（正常范围35-55g/L）。

护理措施：

1.饮食计划：与患者及家属一起制定“每日饮食清单”——

-早餐：小米粥（1碗）+蒸蛋（1个）+面包（1片）（清淡、易消化）；

-上午加餐：酸奶（100ml）+香蕉（1根）（补充蛋白质与钾，预防便秘）；

-午餐：软米饭（1碗）+清蒸鱼（50g）+炒青菜（100g）（高蛋白、低脂肪）；

-下午加餐：藕粉（100ml）+坚果（10颗）（补充能量，避免低血糖）；

-晚餐：面条（1碗）+瘦肉末（30g）+西红柿（50g）（易消化，富含维生素C）。

2.食欲激发：

-食物多样化：每周换1次菜谱（如把清蒸鱼换成水煮虾、把炒青菜换成凉拌黄瓜），避免“单调”导致食欲下降；

-感官刺激：用“颜色鲜艳”的食物增加食欲（如红色的西红柿、黄色的香蕉、绿色的青菜），避免吃“灰色、褐色”的食物（如炖土豆、炒茄子）；

-少量多餐：若患者吃不下1整碗饭，可分成“小份”——比如把1碗米饭分成2次吃，每次吃半碗，中间间隔1小时。

3.营养支持：若患者连续3天进食量＜正常的1/2，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素粉）——用温水冲调（1勺粉+100ml水），味道类似牛奶，患者容易接受；若白蛋白＜30g/L，需静脉输注白蛋白（10g/次，每日1次）。六、并发症的观察及护理骨肿瘤患者化疗期间的并发症多与药物毒性有关，需“早观察、早干预”，以下为常见并发症的护理：（一）骨髓抑制（最常见）发生机制：化疗药物抑制骨髓造血干细胞增殖，导致白细胞、血小板、血红蛋白减少。

观察要点：

-白细胞减少：表现为乏力、发热（低热或高热）；

-血小板减少：表现为牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便（消化道出血）；

-血红蛋白减少：表现为头晕、心慌、口唇苍白。

护理措施：

1.白细胞减少：

-WBC＜2×10⁹/L：给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射（如重组人粒细胞刺激因子100μg/次，每日1次），促进白细胞生成；

-WBC＜1×10⁹/L：转入层流病房（无菌环境），禁止探视，所有物品需消毒（包括空气、餐具、衣物）；

2.血小板减少：

-PLT＜50×10⁹/L：避免剧烈活动（如跑跳），防止碰撞（如不要用硬东西碰到皮肤）；

-PLT＜20×10⁹/L：绝对卧床休息，避免进食坚硬食物（如坚果、骨头），防止消化道出血；若出现牙龈出血，用冰盐水漱口（收缩血管），不要用牙刷刷牙（用棉棒清洁牙齿）；

3.血红蛋白减少：

-Hb＜100g/L：给予铁剂（如硫酸亚铁片0.3g/次，每日3次，饭后服用，避免胃肠道刺激）；

-Hb＜80g/L：静脉输注红细胞悬液（2U/次），输注后观察有无发热、皮疹等过敏反应。（二）心脏毒性（多柔比星常见）发生机制：多柔比星可损伤心肌细胞，导致心律失常、心力衰竭（尤其是累积剂量＞550mg/m²时）。

观察要点：

-早期表现：心悸、胸闷、气短（活动后加重）；

-晚期表现：下肢水肿、呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）。

护理措施：

1.监测心脏功能：化疗前、化疗中每2周查1次心电图（ECG）、心肌酶（如肌酸激酶同工酶（CK-MB））；若ECG出现“ST段压低”“T波倒置”，或CK-MB升高（＞25U/L），提示心肌损伤；

2.药物干预：遵医嘱给予心肌保护剂（如辅酶Q1010mg/次，每日3次），减少多柔比星对心脏的损伤；

3.症状护理：若患者出现心悸，立即让她卧床休息，吸氧（2L/min），并测心率、血压；若出现呼吸困难，让她取端坐位（双腿下垂），减少回心血量，同时报告医生（准备利尿剂如呋塞米）。（三）肾毒性（顺铂常见）发生机制：顺铂主要通过肾脏排泄，可损伤肾小管上皮细胞，导致肾功能衰竭。

观察要点：

-早期表现：尿量减少（＜1500ml/天）、尿色加深（如浓茶色）；

-晚期表现：血肌酐升高（＞106μmol/L）、尿素氮升高（＞7.1mmol/L）。

护理措施：

1.水化利尿：化疗前1天开始补液（如0.9%氯化钠注射液1000ml+5%葡萄糖注射液1000ml，静脉输注），化疗当天补液量≥3000ml/天，确保尿量≥2000ml/天（可每小时记录尿量，若＜100ml/小时，需加用利尿剂如呋塞米20mg静推）；

2.尿液监测：每日观察尿色（正常为淡黄色），若尿色加深（如浓茶色），提示肾小管损伤，需立即报告医生；

3.肾功能监测：化疗前、化疗后每3天查1次肾功能（血肌酐、尿素氮），若血肌酐升高，需调整顺铂剂量（或停用）。（四）神经毒性（异环磷酰胺常见）发生机制：异环磷酰胺的代谢产物（丙烯醛）可损伤周围神经，导致感觉异常。

观察要点：

-早期表现：手指、脚趾麻木（“戴手套、穿袜子”样感觉）、刺痛；

-晚期表现：行走不稳（踩棉花感）、肌肉无力。

护理措施：

1.感觉评估：每天用“针刺痛觉试验”评估神经毒性（用棉签轻刺手指、脚趾，问患者“有没有感觉？”），若出现麻木，记录范围（如“双手手指尖麻木”）；

2.护理干预：

-避免接触冷水（如不要用冷水洗手、喝冷饮），防止加重神经损伤；

-用温水泡手、泡脚（40℃左右），每次20分钟，每日2次，促进血液循环；

-若麻木加重，遵医嘱给予神经营养药（如甲钴胺片0.5mg/次，每日3次）。七、健康教育健康教育需覆盖“住院期间”与“出院后”，重点是“自我管理能力”的培养——（一）住院期间健康教育患者：记住化疗方案的“关键信息”：如“我用的是DIA方案，顺铂第1天，多柔比星第1-2天，异环磷酰胺第1-5天”；

学会“自我监测”：如每天用NRS评估疼痛、记录呕吐次数、观察头发脱落情况；

掌握“紧急情况处理”：如出现发热（＞38℃）、牙龈出血、呼吸困难，立即按床头铃找护士。

家属：学会“护理操作”：如热敷、漱口、记录呕吐量；

掌握“药物管理”：如止吐药的服用时间、G-CSF的注射方法（若需出院后自行注射）；

知道“随访时间”：化疗结束后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院进行下一周期化疗。（二）出院后健康教育饮食指导：继续保持“清淡、高蛋白”饮食，避免食用生冷、辛辣食物；

多吃富含维生素的食物（如新鲜蔬菜、水果），促进黏膜修复；

避免饮酒、吸烟（包括二手烟），减少对身体的伤害。

活动指导：避免剧烈运动（如跑步、跳绳），防止病理性骨折（瘤体未缩小前，骨皮质薄弱，容易骨折）；

每天进行“轻体力活动”：如散步（15-20分钟/次，每日2次）、做广播体操（简单动作）；

右下肢肿胀时，继续抬高患肢（15°-30°），避免长时间站立。

心理指导：保持“规律的生活作息”：如每天早上7点起床，晚上10点睡觉，避免熬夜；

参与“社交活动”：如跟同学视频聊天、参加医院的“青少年肿瘤患者支持小组”（定期举办活动，如手工制作、游戏）；