深Ⅱ度烧伤患者创面护理查房

深Ⅱ度烧伤患者创面护理查房一、前言烧伤是临床常见的创伤类型，其中深Ⅱ度烧伤因伤及真皮深层（残留部分真皮附件），创面表现为水疱壁厚、基底红白相间、痛觉迟钝，愈合需3-4周，且易遗留瘢痕、发生感染等并发症，严重影响患者的生活质量。创面护理是深Ⅱ度烧伤治疗的核心环节——它不仅决定着创面愈合的速度与质量，更直接影响患者的长期功能恢复与心理状态。然而，临床中部分护理人员对深Ⅱ度烧伤创面的评估、换药技巧及并发症预防仍存在不规范之处，因此，通过护理查房梳理标准化护理流程、分享个体化护理经验，对提高护理质量、改善患者预后具有重要意义。本次护理查房以一例热油烫伤致双下肢深Ⅱ度烧伤患者为案例，结合临床实践梳理深Ⅱ度烧伤创面护理的关键环节，重点关注创面修复、感染预防、瘢痕管理及心理支持，旨在为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）一般资料患者女性，45岁，汉族，家庭主妇，初中文化，已婚，育有1子，家庭经济状况一般。（二）受伤经过患者于入院前1小时在家中烹饪时，不慎碰倒装有热油的炒勺，热油泼洒至双下肢前侧，当即感剧烈疼痛，自行用冷水冲洗10分钟后，因疼痛无法缓解、创面水疱增大，由家属送至我院急诊。（三）入院时情况入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，双下肢前侧可见约15%体表面积（TBSA）的创面：左下肢膝关节至踝部约8%TBSA，右下肢大腿内侧至小腿前侧约7%TBSA；创面水疱大小不一（直径1-5cm），部分水疱破溃，基底呈红白相间（红色为残留的真皮乳头层，白色为真皮深层坏死组织），渗液较多，周围皮肤红肿明显；疼痛评分（NRS）8分，焦虑评分（SAS）62分（中度焦虑）。生命体征：体温37.3℃，心率96次/分，呼吸20次/分，血压112/74mmHg，尿量约25ml/h（未导尿）。（四）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（升高，提示炎症反应），中性粒细胞比例84%（升高），血红蛋白121g/L，血小板计数156×10⁹/L；

血生化：血清白蛋白32g/L（降低，提示营养不足），血钾3.4mmol/L（偏低），血钠135mmol/L（正常下限）；

创面分泌物涂片：未找到真菌，可见少量革兰阳性球菌。（五）治疗经过入院后立即给予急诊清创术：去除破溃水疱皮及表面坏死组织，用0.9%生理盐水冲洗创面，碘伏消毒后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏（抗菌），采用半暴露疗法（覆盖无菌凡士林纱布，保留部分创面暴露以利渗液引流）；同时启动液体复苏（遵医嘱输入平衡盐溶液1000ml、右旋糖酐40500ml），肌注哌替啶50mg止痛，静滴头孢呋辛钠预防感染。入院第3天，因创面渗液增多（每日渗液量约200ml）、部分纱布粘连创面，改为湿性愈合疗法：用生理盐水彻底冲洗创面后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进肉芽组织生长），覆盖水胶体敷料（保持创面湿润、吸收渗液）；同时给予肠内营养乳剂（每小时50ml鼻饲）补充营养，纠正低钾血症（口服氯化钾缓释片）。入院第7天，创面渗液明显减少，基底红色肉芽组织开始生长，周围红肿消退，体温恢复正常（36.8℃），尿量增至50ml/h；入院第14天，创面部分上皮化（边缘长出新皮），停止鼻饲，改为经口进食；入院第21天，创面愈合达70%，开始指导瘢痕预防护理。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，本次评估采用主观资料+客观资料结合的方式，涵盖创面、全身及心理状态三大维度。（一）主观资料疼痛：患者诉“双下肢像火烧一样疼，晚上根本睡不着，稍微动一下就钻心的疼”，疼痛评分波动在7-8分。

焦虑：患者反复询问“我的腿会不会留疤？以后还能穿裙子吗？”“是不是要花很多钱？”，有时会默默流泪，拒绝家属提及“烫伤”相关话题。

进食情况：因疼痛及焦虑，入院前3天每日仅喝少量粥，自述“没胃口，吃不下”。

自理能力：无法自主翻身、下床，需家属协助穿衣、如厕。（二）客观资料创面情况：入院第3天，双下肢创面仍有少量淡黄色渗液，基底红白相间（白色区域较入院时缩小约1/3），周围皮肤红肿减轻；水胶体敷料粘贴牢固，无渗液外漏；创面无恶臭（排除厌氧菌感染）。

全身情况：体温37.1℃（低热），心率92次/分，血压115/76mmHg；尿量50ml/h（导尿后）；血清白蛋白33g/L（较前升高），血钾3.5mmol/L（恢复正常）。

皮肤黏膜：口唇无明显苍白，皮肤弹性尚可，无干燥脱屑。

心理状态：焦虑评分（SAS）58分（仍中度焦虑，但较入院时降低），对护理操作仍有抵触（如换药时会躲闪）。（三）社会支持系统患者家属（丈夫、儿子）均能积极配合护理，但对烧伤护理知识了解甚少，如“不知道怎么帮她翻身”“怕碰着她的创面”；患者所在社区无烧伤康复资源，出院后需自行护理。四、护理诊断根据护理评估结果，结合《护理诊断手册》，提出以下8项护理诊断：（一）疼痛：与创面组织损伤、炎症反应及敷料刺激有关依据：患者诉创面剧烈疼痛，NRS评分7-8分，活动后疼痛加剧。（二）有感染的危险：与创面皮肤屏障破坏、渗液增多及机体免疫力下降有关依据：创面基底暴露，渗液为细菌生长提供培养基；血常规示白细胞及中性粒细胞升高；创面分泌物涂片可见革兰阳性球菌。（三）营养失调：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、进食减少及吸收障碍有关依据：血清白蛋白32g/L（低于正常下限35g/L），入院前3天进食量不足（每日仅500kcal），创面愈合缓慢。（四）焦虑：与担心创面预后、肢体功能及外观改变有关依据：患者反复询问瘢痕问题，焦虑评分（SAS）58分，拒绝讨论“烫伤”话题，有时流泪。（五）自理缺陷：与创面疼痛、肢体活动受限及体力下降有关依据：无法自主翻身、下床，需家属协助穿衣、如厕。（六）体液不足：与创面渗液丢失及摄入不足有关依据：入院时尿量25ml/h（低于正常30ml/h），创面每日渗液约200ml，进食量少。（七）知识缺乏：缺乏深Ⅱ度烧伤创面护理、营养支持及康复锻炼知识依据：患者及家属询问“能不能碰水？”“要吃什么补？”，对弹力套的作用不清楚。（八）潜在并发症：感染性休克、瘢痕增生、肢体功能障碍、应激性溃疡依据：深Ⅱ度烧伤创面易继发感染；愈合后真皮层纤维组织增生易形成瘢痕；长期制动可能导致关节僵硬；应激状态下胃黏膜易缺血坏死。五、护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了短期（1周内）+长期（住院期间）的护理目标，并结合患者个体情况实施个性化护理措施。（一）疼痛护理护理目标：1周内患者NRS评分≤3分，能耐受日常活动（如翻身、进食），夜间睡眠≥6小时。护理措施：

1.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次口服），疼痛加剧时肌注哌替啶50mg（每日不超过2次）；用药后30分钟评估疼痛评分，观察有无恶心、头晕等不良反应（如患者出现头晕，嘱其卧床休息，避免摔倒）。

2.体位护理：协助患者取下肢抬高位（用枕头将双下肢垫高20-30cm），促进静脉回流，减轻创面肿胀（肿胀会加重疼痛）；翻身时采用“轴式翻身法”，避免牵拉创面（如从左侧翻至右侧时，先固定下肢，再缓慢转动躯干）。

3.非药物止痛：

-分散注意力：每日播放患者喜欢的豫剧选段（患者为豫剧爱好者），或陪其聊孙子的趣事（患者孙子3岁，是她的“心头肉”），每次15-20分钟；

-冷疗：用冰袋（外包毛巾）敷于创面周围正常皮肤（避免直接接触创面），每次10分钟，每日3次（冷疗可收缩血管，减轻炎症反应）；

-放松训练：指导患者做“深呼吸练习”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日2次，每次10分钟，缓解肌肉紧张。

4.敷料管理：换药时动作轻柔，用生理盐水湿润粘连的敷料后再缓慢揭开（避免强行撕拉导致创面出血）；选择柔软、透气的水胶体敷料（减少对创面的摩擦），如有渗液外漏及时更换（避免渗液浸泡创面加重疼痛）。（二）感染预防护理护理目标：住院期间创面无感染（无脓性分泌物、无恶臭，体温≤37.5℃，白细胞计数≤10×10⁹/L）。护理措施：

1.创面护理：

-清创：每日用0.9%生理盐水彻底冲洗创面（压力适中，避免冲伤肉芽组织），去除坏死组织及渗液（如发现白色坏死组织，用无菌镊子轻轻夹除，避免残留）；

-用药：冲洗后涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进肉芽生长），再覆盖水胶体敷料（每2-3天更换1次，若敷料渗液超过2/3则及时更换）；

-观察：每日评估创面颜色（红色为正常肉芽，灰白色提示血供不足，黄色提示感染）、渗液量（每日记录渗液量，若超过300ml需通知医生）、气味（无臭味为正常，恶臭提示厌氧菌感染）。

2.环境管理：

-病室消毒：每日用紫外线灯照射消毒1次（每次60分钟），照射时嘱患者戴护目镜；地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；

-限制探视：每日探视人数不超过2人，探视者需戴口罩、洗手（用免洗消毒液），避免接触创面；

-温度湿度：保持病室温度24-26℃（避免创面受凉收缩血管），湿度50-60%（湿度过低会导致创面干燥结痂，影响愈合；过高易滋生细菌）。

3.抗生素管理：遵医嘱静滴头孢呋辛钠（1.5g，每日2次），输注前询问过敏史（患者无头孢类过敏史）；观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应（如患者出现皮疹，立即停药并通知医生）。

4.体温监测：每4小时测体温1次，若体温超过38.5℃，及时通知医生（可能提示感染加重）；同时观察有无寒战、精神萎靡（感染性休克的早期表现）。（三）营养支持护理护理目标：1周内血清白蛋白≥35g/L，体重无下降（维持在55kg左右，患者入院体重55kg）；2周内每日进食量≥1500kcal。护理措施：

1.饮食指导：

-高蛋白饮食：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（患者体重55kg，需82.5-110g蛋白质），如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500ml）、鱼肉（每日100g）、豆腐（每日100g）；

-高热量饮食：每日摄入热量30-35kcal/kg（需1650-1925kcal），如米饭（每日200g）、面条（每日100g）、红薯（每日100g）；

-高维生素饮食：每日摄入新鲜蔬菜（300g，如菠菜、西兰花）、水果（200g，如苹果、橙子），补充维生素C（促进胶原蛋白合成）和维生素A（促进上皮生长）；

-避免食物：辛辣（如辣椒、大蒜）、刺激性（如酒精、咖啡）、易过敏（如海鲜、芒果）食物（会加重炎症反应）。

2.肠内营养：因患者入院前3天进食量少，遵医嘱给予肠内营养乳剂（每小时50ml鼻饲），每日总量1500ml（提供1500kcal热量）；鼻饲前检查胃残留量（若超过100ml，暂停输注，避免反流）；输注时保持床头抬高30°（防止误吸）；观察有无腹泻、腹胀（如患者出现腹泻，减少输注速度至每小时40ml，或加用益生菌）。

3.营养监测：每周测体重1次（固定时间、固定秤），每3天查血清白蛋白、血红蛋白1次（如血清白蛋白升至35g/L以上，可停止鼻饲）；记录每日进食量（用“食物秤”称量），若进食量不足，及时调整饮食方案（如患者不爱喝牛奶，换成豆浆）。（四）焦虑护理护理目标：1周内患者焦虑评分（SAS）≤50分（轻度焦虑），能主动讨论创面预后；2周内患者能配合护理操作（如换药时不躲闪）。护理措施：

1.心理倾听：每日花15-20分钟“坐下来”陪患者聊天，重点是“听”而非“说”（如患者说“我怕留疤”，回应“我能理解你现在的担心，换作是我也会怕”，而不是“不用担心，肯定不会留疤”）；避免使用“没关系”“别害怕”等空洞的安慰语。

2.认知干预：

-用图片示范：给患者看2例类似病例的康复照片（如1例双下肢深Ⅱ度烧伤患者，愈合后穿裙子的照片），告诉她“你的创面和这位阿姨差不多，她现在恢复得很好，能穿裙子出门”；

-讲解瘢痕预防知识：“我们会在创面愈合后给你用弹力套，每天戴23小时，坚持6个月，能让瘢痕变平变软，不会太明显”，让患者看到“希望”。

3.家庭支持：与患者丈夫沟通，教他“如何安慰患者”（如“我每天陪你散步，等你好了我们一起去公园看孙子”）；鼓励儿子每天给患者发视频（如孙子说“奶奶快好起来，我等你陪我玩”），增加患者的归属感。

4.放松疗法：指导患者做“手部按摩”（用拇指按揉手心的“劳宫穴”，每次5分钟，每日2次），或播放“自然之声”（如雨声、鸟鸣）的音频，缓解焦虑情绪。（五）自理能力护理护理目标：1周内患者能自主翻身（在协助下）；2周内患者能下床坐轮椅（由家属推）；3周内患者能自主进食、穿衣。护理措施：

1.生活护理：

-协助如厕：用“移动便椅”（放在床边），协助患者坐起时，用手托住其背部（避免牵拉下肢）；便后用温水清洗会阴部（避免污染创面）；

-协助穿衣：选择宽松、柔软的棉质衣物（避免摩擦创面），穿衣时先穿患肢（如先穿左下肢，再穿右下肢），再穿健肢；脱衣时相反。

2.功能锻炼：

-早期锻炼：入院第3天开始指导患者做下肢肌肉收缩运动（如绷紧大腿肌肉5秒→放松5秒，每次10次，每日3次），预防肌肉萎缩；

-渐进式锻炼：入院第7天，创面肿胀减轻后，指导患者做踝泵运动（脚趾向上翘→向下踩，每次10次，每日3次），促进血液循环；

-下床活动：入院第14天，创面部分愈合后，协助患者下床坐轮椅（先坐在床边适应5分钟，再缓慢站起），每日1次，每次10分钟（避免疲劳）。（六）体液管理护理目标：24小时内尿量≥30ml/h；1周内创面渗液量≤100ml/d；患者无脱水表现（如口唇湿润、皮肤弹性好）。护理措施：

1.补液护理：遵医嘱输入平衡盐溶液（每日1500ml）、右旋糖酐40（每日500ml），根据尿量调整补液速度（如尿量30ml/h，补液速度为100ml/h；尿量50ml/h，调整为80ml/h）；记录每小时尿量（导尿后），若尿量<30ml/h，及时通知医生（可能提示补液不足）。

2.水分摄入：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），选择温水（避免冷水刺激创面）；若患者不爱喝水，可喝淡茶（如茉莉花茶）或鲜榨果汁（如苹果汁，避免酸性果汁刺激胃黏膜）。

3.脱水观察：每日评估患者的皮肤弹性（用手指捏起手背皮肤，松开后立即恢复为正常，若缓慢恢复提示脱水）、口唇湿度（口唇湿润为正常，干燥提示脱水）、眼压（用手指轻压眼球，硬度适中为正常，柔软提示脱水）。（七）知识缺乏护理护理目标：1周内患者及家属能说出创面护理的3个要点（如“保持创面干燥”“不要碰水”“按时换药”）；2周内患者能示范“下肢肌肉收缩运动”；出院前患者能说出瘢痕预防的2个方法（如“用弹力套”“涂瘢痕膏”）。护理措施：

1.个性化教育：用“方言+图片”的方式讲解（患者为河南人，用河南话讲解更易理解），如“这个水胶体敷料就像‘创可贴’，能保护创面，不让细菌进去，要是渗液多了就找护士换”；

2.示范操作：教患者家属“如何协助翻身”（用手托住患者的背部和下肢，缓慢转动）、“如何涂抹生长因子凝胶”（用无菌棉签蘸取凝胶，均匀涂在创面上，厚度约1mm），让家属实际操作1次，纠正错误（如家属涂凝胶时太用力，提醒“要轻一点，不然会碰伤肉芽组织”）；

3.发放资料：给患者一份彩色护理指南（上面有创面护理、营养、康复的图片和文字），如“换药步骤”的图片：①洗手→②用生理盐水冲洗→③涂凝胶→④贴敷料，让患者随时可以看；

4.提问反馈：每日用“小问题”测试患者的掌握情况（如“今天我问你，创面能不能碰水？”，患者回答“不能，碰水会感染”，给予表扬：“对，你记得真清楚！”）。六、并发症的观察及护理深Ⅱ度烧伤患者的并发症多发生在创面愈合期（1-3周）及康复期（1-6个月），需早期识别、及时干预，避免病情恶化。（一）感染性休克观察要点：

-创面：突然出现大量脓性分泌物、恶臭，基底变为灰白色（坏死）；

-全身：体温骤升（>39℃）或骤降（<36℃），心率>120次/分，血压<90/60mmHg，尿量<20ml/h（少尿），精神萎靡（如患者从“能说话”变成“不想说话”）。护理措施：

1.立即通知医生，快速建立2条静脉通道（一条输晶体液，一条输胶体液）；

2.遵医嘱输入多巴胺（升高血压）、广谱抗生素（如亚胺培南）；

3.协助医生做创面切开引流（排出脓液），留取分泌物做细菌培养+药敏试验（明确致病菌）；

4.密切监测生命体征：每15分钟测体温、心率、血压1次，记录尿量（每小时1次）；

5.保暖：用棉被覆盖患者（避免受凉），但不要用热水袋（防止烫伤）。（二）瘢痕增生观察要点：

-创面愈合后（3-4周），局部出现发红、凸起、变硬的斑块（瘢痕），伴有瘙痒（患者会忍不住抓挠）；

-瘢痕逐渐增大，影响肢体功能（如膝关节瘢痕增生，导致无法完全伸直）。护理措施：

1.早期干预：创面愈合后立即使用弹力套（定制的加压套，压力为20-30mmHg），每天戴23小时（除了洗澡、涂药），坚持6个月（瘢痕增生的高峰期是愈合后3-6个月，加压能抑制纤维组织增生）；

2.瘢痕膏涂抹：每天涂硅酮凝胶（如舒痕）2次，涂药时用手指轻轻按摩瘢痕（顺时针方向，每次5分钟），促进药物吸收；

3.避免刺激：禁止抓挠瘢痕（会加重增生），避免阳光直射（阳光会导致色素沉着，让瘢痕更明显），穿宽松的衣物（避免摩擦瘢痕）；

4.功能锻炼：若瘢痕影响关节活动（如膝关节），指导患者做被动伸展运动（由家属协助，缓慢伸直膝关节，每次10秒，每日3次），避免关节僵硬。（三）肢体功能障碍观察要点：

-关节：膝关节无法完全伸直（<160°），踝关节无法背屈（<90°）；

-肌肉：下肢肌肉萎缩（腿变细），无力（无法站立）。护理措施：

1.早期锻炼：从创面愈合第1天开始，坚持做主动+被动运动（如主动伸直膝关节，若无法伸直，由家属协助轻轻压腿，每次5分钟，每日3次）；

2.辅助器具：若功能障碍严重，使用矫形器（如膝关节矫形器），保持关节处于“功能位”（如膝关节伸直位），防止畸形加重；

3.康复治疗：请康复科医生会诊，做物理治疗（如超声波、蜡疗），促进瘢痕软化、改善关节活动度。（四）应激性溃疡观察要点：

-上腹部疼痛（患者诉“心口窝疼”），伴有恶心、呕吐（呕吐物为咖啡色液体，提示胃出血）；

-黑便（大便呈柏油样，发亮），潜血试验阳性（+）。护理措施：

1.立即禁食、禁水（避免刺激胃黏膜）；

2.遵医嘱输入奥美拉唑（抑制胃酸分泌）、止血敏（止血）；

3.密切观察呕吐物及大便：记录呕吐物的颜色、量（如“咖啡色液体100ml”），留取大便做潜血试验；

4.若出血量大（如呕吐物>500ml），遵医嘱输血（输红细胞悬液）；

5.心理安慰：告诉患者“这是应激反应，我们会帮你治好的”，避免患者紧张（紧张会加重出血）。（五）色素沉着观察要点：

-创面愈合后，局部皮肤变为褐色或黑色（比正常皮肤深），影响外观（患者会因此自卑）。护理措施：

1.防晒：外出时穿长袖衣物、戴帽子，涂防晒霜（SPF≥30，PA+++），避免阳光直射创面（紫外线会加重色素沉着）；

2.药物治疗：遵医嘱涂氢醌乳膏（减少色素生成），每天2次，涂药时轻轻按摩（促进吸收）；

3.激光治疗：若色素沉着严重，出院后6个月可做光子嫩肤（淡化色素），但需选择正规医院。七、健康教育健康教育是“全程护理”的重要环节，需覆盖住院期间“出院前”“出院后”三个阶段，确保患者及家属能“会护理、会康复”。（一）住院期间健康教育创面护理：不要碰水：创面未愈合前（3-4周），禁止洗澡（可擦身），避免创面感染；

不要抓挠：创面瘙痒时，用手轻轻拍（不要抓），或涂炉甘石洗剂（缓解瘙痒）；

按时换药：不要自行揭敷料（会损伤肉芽组织），若敷料渗液多、松动，及时找护士更换。

饮食：多吃高蛋白食物：如鸡蛋、牛奶、鱼肉，促进创面愈合；

不要吃辛辣食物：如辣椒、大蒜，会加重炎症反应；

多喝水：每日1500-2000ml，保持尿量正常。

活动：早期锻炼：每天做下肢肌肉收缩运动、踝泵运动，避免肌肉萎缩；

避免剧烈运动：如跑步、跳绳，防止创面裂开（创面愈合后1个月内都要避免）。（二）出院前健康教育瘢痕预防：弹力套：每天戴23小时，坚持6个月（即使觉得麻烦也要戴，不然瘢痕会变大）；

硅酮凝胶：每天涂2次，涂药时按摩5分钟，促进吸收；

防晒：外出时穿长袖、戴帽子，涂防晒霜（SPF≥30）。

康复锻炼：继续做下肢功能锻炼：如膝关节伸展运动（每天3次，每次10分钟），逐渐增加难度（如从伸直5秒到伸直10秒）；

定期复查：每周来医院复查1次（观察瘢痕和功能情况），若出现瘢痕增生加重（如瘢痕突然变大），及时就诊。

心理调整：接受瘢痕：告诉患者“瘢痕是你‘勇敢的印记’，慢慢会变平变软的”；

寻求支持：如果觉得自卑，可参加烧伤患者互助群（和其他患者交