老年患者血管性痴呆护理查房

老年患者血管性痴呆护理查房一、前言在神经内科护理岗位的这五年，我见过太多被血管性痴呆“偷走记忆”的老人——他们可能是曾经在讲台上侃侃而谈的教师，是在菜市场算账比计算器还快的主妇，是把儿孙宠成“小宝贝”的爷爷奶奶，却慢慢变成了“找不到家的孩子”：会把开水壶放在燃气灶上忘记关火，会攥着旧照片问“这是谁”，会因为找不到眼镜而急得号啕大哭。每次走进病房，看到张爷爷攥着老伴的照片反复摩挲，看到李奶奶因为记不得儿子的名字而默默流泪，我都深深觉得：护理血管性痴呆患者，从来不是“打针吃药”那么简单，而是要“把破碎的记忆捡起来，把丢失的温度找回来”。血管性痴呆（VascularDementia，VaD）是老年人群中仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆类型，占痴呆总数的15%-20%，多由脑梗死、脑出血等脑血管疾病引起。这类患者的核心痛苦在于“认知的退化”：他们知道自己在“变傻”，却无力阻止；他们想表达需求，却找不到合适的语言。而护理查房，正是我们梳理护理经验、优化护理方案的重要载体——今天，我们就以78岁的张爷爷为例，一起探讨如何用专业与爱心，陪伴血管性痴呆患者走过“迷路的日子”。二、病例介绍患者张某，男性，78岁，于某年xx月xx日因“记忆力进行性减退2年，加重伴右侧肢体无力1周”入院。（一）现病史2年前，家人发现张爷爷开始出现“隐性”的记忆减退：比如煮着粥去客厅看新闻，结果粥溢满灶台把锅烧糊；出门买酱油，走了两条街就站在路口发呆，说“忘了要往哪走”；甚至把儿子的电话号码写在手心，转头就问“这串数字是啥”。家人以为是“人老了正常”，未予重视。1周前，病情突然加重：张爷爷早上出门散步，居然走到了3公里外的菜市场，民警通过他口袋里的老年卡联系到子女；同时，他诉右侧肢体“发软”，走路像踩在棉花上，下楼梯时差点摔倒。（二）既往史有10年高血压病史（最高血压180/110mmHg），未规律服用降压药；5年前曾患左侧基底节区脑梗死，经治疗后右侧肢体肌力恢复至4+级，但未规律复查头颅CT；无糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。（三）入院检查一般状况：神志清楚，精神萎靡，定向力障碍（不知道今天是星期几、自己在哪个医院）；步态不稳，需扶墙行走。

认知功能评估：简易精神状态检查（MMSE）评分12分（正常≥27分），提示中度认知障碍；蒙特利尔认知评估（MoCA）评分8分（正常≥26分），表现为定向力、记忆力、计算力及执行功能均显著下降。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg；右侧肢体肌力4级，肌张力正常，巴氏征阳性；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区陈旧性梗死灶，脑沟、脑回增宽（提示脑萎缩）；血常规、肝肾功能未见明显异常；血脂示总胆固醇6.2mmol/L（偏高）。（四）入院诊断血管性痴呆（中度）；

脑梗死后遗症；

高血压3级（很高危）；

高脂血症。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会、认知功能四个维度展开，力求“读懂”张爷爷的每一个需求。（一）生理评估生命体征：入院时血压150/90mmHg，经口服氨氯地平片后，血压稳定在130/80mmHg左右；心率、呼吸及体温均正常。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19（正常范围18.5-23.9），属于轻度营养不良。主诉“没胃口，不想吃蔬菜”，每日进食量约为正常量的2/3，且进食缓慢（一碗粥需30分钟），时有呛咳（每周约2-3次）。

自理能力：Barthel指数评分45分（满分100分），提示部分依赖：穿衣需协助扣扣子，洗澡需扶着浴椅，上厕所需他人搀扶站起，进食需提醒“慢咽”。

睡眠状况：黑白颠倒，夜间22:00上床后辗转反侧，凌晨2-3点仍未入睡，常起床在病房走动，说“听到窗外有声音”；白天则坐在椅子上打盹，每次约1-2小时。

肢体功能：右侧肢体肌力4级，精细动作障碍（无法用右手拿筷子），步态不稳（步幅小、步速慢）。（二）心理评估张爷爷的情绪如同“易碎的玻璃”：

-抑郁：常坐在床边默默流泪，说“我是不是成了家里的负担？”“儿子会不会嫌我傻？”；

-焦虑：遇到陌生护士会攥紧被子，说“你们要把我送到哪里？”；

-易激惹：因找不到眼镜而摔杯子，骂护士“你们把我眼镜藏起来了！”；因被要求测血压而拍桌子，说“我没病，不用测！”。一次，我帮他换输液贴，他突然抓住我的手腕，眼神惊恐：“你要扎我？我不要打针！”我蹲下来，轻轻拍他的手：“张爷爷，我是小杨，昨天帮你喂过饭的，这是换输液贴，不疼的。”他盯着我看了半天，慢慢松开手，像个犯错的孩子：“哦，是小杨啊，我刚才吓到你了吧？”那一刻，我突然读懂了他的恐惧——他不是“脾气差”，是“害怕失控”。（三）社会评估家庭支持：老伴5年前去世，育有1子1女，均在外地工作（儿子在上海，女儿在杭州），每周打电话1-2次，但无法常伴左右；

照顾者情况：日常由保姆王阿姨照顾（58岁，小学文化，无专业护理经验），王阿姨诉“不知道怎么跟爷爷沟通，他发脾气的时候我就躲着”；

经济状况：有退休工资（每月4000元），能承担医疗费用，但缺乏“护理资源”（不知道哪里找社区护士）。（四）认知功能评估通过MMSE、MoCA及日常观察，张爷爷的认知障碍主要表现为：

-定向力：不知道“今天是星期几”“自己在哪个医院”，甚至把“护士”认成“邻居阿姨”；

-记忆力：不能回忆“昨天吃的午饭”“早上吃的药”，但能模糊记得“老伴的名字”“以前当老师的事”；

-计算力：100减7得93，再减7得85（正确应为86），第三次就说“算不清了”；

-执行功能：无法完成“系鞋带”“叠被子”等简单动作，甚至把袜子穿在手上。四、护理诊断结合护理评估结果，我们梳理出以下7项主要护理诊断（按优先级排序）：认知功能障碍：与脑梗死导致大脑皮层及皮层下结构损害有关；

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降、脑梗死后遗症有关；

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、进食困难及挑食有关；

睡眠形态紊乱：与认知障碍、环境改变及黑白颠倒的作息有关；

思维过程紊乱：与脑萎缩、神经递质失衡有关（表现为幻觉、妄想）；

有受伤的危险：与定向力障碍、肢体无力及睡眠紊乱有关；

照顾者角色紧张：与保姆缺乏专业护理知识、子女不在身边有关。五、护理目标与措施护理目标遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），针对每个诊断制定个性化、可操作的护理措施。（一）认知功能障碍：3周内MMSE评分提高至15分，能正确回答“自己的名字”“住院的原因”及“子女的电话号码”护理措施：回忆疗法：每天上午10点，用张爷爷的旧照片、老物件（比如他以前的教师证、孙子的幼儿园画）进行“记忆唤醒”。例如：“张爷爷，你看这张照片，是你带小孙子去公园喂鸽子的，记得吗？”他盯着照片看一会儿，慢慢说：“记得，小孙子那时候才3岁，追着鸽子跑，我怕他摔着，攥着他的衣服。”我赶紧接话：“对呀，你还教他认鸽子的颜色，说‘白鸽子像雪，灰鸽子像云’。”通过“情感联结”激活他大脑中的“优势记忆”（远期记忆比近期记忆保留更好）。

定向力训练：在病房门口贴“302室张某”的标识，床头放“今日日程板”（写着“星期一晴吃早饭8:00”），每天早中晚各提醒1次：“张爷爷，今天是星期一，我们在人民医院302病房，等下要吃降压药哦。”用简单、重复、可视化的信息强化他的定向力。

计算与语言训练：用“生活化场景”代替抽象训练——比如用硬币教他算“3个1块加2个5毛是多少钱”，用水果教他认“苹果是红色的，香蕉是黄色的”，用“对话式提问”代替“考试式提问”（比如不说“100减7等于多少”，而是说“张爷爷，你以前卖糖的时候，1块钱买7颗，100块能买多少颗呀？”）。

环境刺激：在病房播放他喜欢的京剧（比如《红灯记》），放一盆他以前养过的绿萝，挂他写的毛笔字（“厚德载物”）——熟悉的环境能降低他的焦虑，提高认知训练的配合度。（二）躯体活动障碍：2周内右侧肢体肌力提高至4+级，能独立扶助行器行走10分钟护理措施：被动运动训练：每天8:00、16:00各进行1次，每次20分钟。协助张爷爷做右侧肢体的关节活动度训练：肩关节：顺时针、逆时针画圈各10次（幅度由小到大）；

肘关节：屈伸15次（避免过度用力，防止疼痛）；

腕关节：旋转10次（用我的手握住他的手，慢慢转动）；

手指：逐个屈伸（从大拇指到小拇指，每个手指做5次）。

主动运动训练：每天15:00带他在走廊慢走，用助行器辅助，我在旁边扶着他的胳膊：“张爷爷，咱们迈右脚，再迈左脚，慢慢来，不着急。”每走5步就夸他：“对啦，张爷爷走得真稳！”如果他说“腿酸”，就停下来休息2分钟，再继续走。

生活能力训练：鼓励他自己做“力所能及”的事——比如用右手拿杯子喝水（我在旁边扶着杯子），用右手系上衣的第一个扣子（我帮他把扣子对准扣眼），用右手捡桌子上的苹果（我在旁边说“张爷爷，伸手，慢慢来”）。通过“小成功”积累他的信心。（三）营养失调：低于机体需要量：2周内体重增加1kg，每日进食量达到200g米饭+1个鸡蛋+100g蔬菜护理措施：饮食调整：根据张爷爷的喜好制定食谱（他喜欢吃蒸蛋、软面条、南瓜粥），将蔬菜切碎（比如把青菜切成末放进粥里，把胡萝卜擦成丝拌在鸡蛋里），避免“块状食物”引起呛咳。例如：“张爷爷，今天的粥里放了你喜欢的南瓜，还有青菜末，甜甜的，很好吃哦。”

进食技巧：喂饭时让他坐直（床头摇高至60°），头稍微前倾，每口饭喂1/2勺（约5ml），等他咽下去（看他的喉咙动一下）再喂下一口。如果他呛到了，立刻停止喂饭，帮他拍背（从下往上，轻拍10次）：“张爷爷，咳一下，把痰咳出来，没事的。”

食欲激发：用“回忆+鼓励”的方式提高他的进食兴趣——比如：“张爷爷，你以前当老师的时候，中午最喜欢吃学校食堂的蒸蛋，记得吗？今天的蒸蛋跟食堂的一样，你尝一口？”如果他吃了一口，就夸他：“对啦，张爷爷吃得真乖，等下给你吃个橘子（他喜欢的水果）。”（四）睡眠形态紊乱：1周内建立“白天少睡、晚上多睡”的作息，夜间睡眠时长达到5小时护理措施：作息调整：白天尽量不让他睡觉——上午陪他做认知训练，下午带他散步，傍晚陪他玩“翻纸牌”游戏（用他以前的扑克牌，教他“配对”：红桃A配红桃A）。如果他打盹，就轻轻叫醒他：“张爷爷，咱们起来走走，等下晚上就能睡好觉了。”

睡前准备：晚上20:30开始“放松流程”——用40℃温水泡脚15分钟（我帮他揉脚底板），然后按摩太阳穴（用指腹轻轻打圈）：“张爷爷，泡泡脚，放松放松，等下就能睡了。”21:30关灯，拉窗帘，保持病房安静（避免走廊噪音）。

夜间干预：如果他晚上23:00还没睡，不要强制他躺在床上，而是陪他坐在椅子上聊天：“张爷爷，你以前当老师的时候，有没有学生调皮呀？”他会慢慢说起以前的事：“有个学生上课偷偷吃糖，我没骂他，而是说‘糖甜，但上课吃就不甜了’，他后来再也没吃了。”聊20分钟左右，他的眼睛就会眯起来，我再扶他上床睡觉。（五）思维过程紊乱：1周内幻觉、妄想发作次数减少至每周1次以下护理措施：非对抗性沟通：当他说“有人偷我的钱”时，不要反驳他（比如不说“没有小偷，你的钱在抽屉里”），而是用“共情+转移”的方式：“张爷爷，你是不是怕钱丢了？我帮你把钱放在枕头底下，这样就安全了，好不好？”然后转移他的注意力：“咱们去看看绿萝，你以前养的绿萝都爬满阳台了。”

现实导向：当他说“窗外有个人”时，拉他到窗户边：“张爷爷，你看，窗外是树，没有其他人，咱们把窗帘拉上，就看不到了。”如果他还是害怕，就握住他的手：“张爷爷，我陪着你，不怕哦。”

药物配合：遵医嘱给予奥氮平片（小剂量，每晚1次），观察他的反应（比如有没有嗜睡、乏力），并跟医生反馈：“张爷爷吃了奥氮平后，晚上不怎么说‘有人偷东西’了，但早上有点困，要不要调整剂量？”（六）有受伤的危险：住院期间无跌倒、坠床及烫伤发生护理措施：环境安全：病房地面保持干燥（拖完地放“小心地滑”的牌子），没有障碍物（把椅子放在墙角，把输液架放在我能看到的地方）；床头安装护栏（晚上睡觉的时候拉起来）；热水瓶放在柜子上（他够不到的地方）；电源插座用防触电罩盖住。

安全标识：在他的床头挂“防跌倒”“防坠床”的标识，提醒所有护士、家属注意；给他穿防滑鞋（鞋底有纹路，不容易滑）；给他戴“定位手环”（上面有他的姓名、住院号及我的电话）。

家属/保姆培训：告诉王阿姨：“爷爷下床的时候，你要扶着他的胳膊；爷爷要喝水，你帮他倒温水（40℃左右）；爷爷要去厕所，你要跟着他，避免他摔倒。”（七）照顾者角色紧张：1周内保姆掌握5项基本护理技能，子女掌握“远程护理”方法护理措施：保姆培训：用“模拟练习”的方式教王阿姨：如何帮爷爷穿衣服（先穿右侧袖子，再穿左侧）；

如何帮爷爷喂饭（坐直、慢喂、拍背）；

如何帮爷爷做肢体训练（被动运动的力度、次数）；

如何应对爷爷的发脾气（不反驳、转移注意力）；

如何观察爷爷的异常情况（比如咳嗽、发烧、摔倒）。

每次培训后，让王阿姨“实操”一遍，我在旁边纠正：“王阿姨，帮爷爷揉肩膀的时候，要轻一点，不然他会疼；喂饭的时候，每口要等他咽下去再喂下一口。”

子女远程指导：给张爷爷的儿子发“护理手册”（用文字+图片的方式，比如“如何帮爷爷测血压”“如何跟爷爷沟通”）；教他用“视频打卡”的方式监督护理（比如每天晚上视频5分钟，看爷爷的状态）；告诉她：“如果爷爷有异常，比如发烧、摔倒，立刻给我打电话，我帮你联系医生。”

社区资源链接：联系社区护士，每周上门1次，指导王阿姨做护理（比如“如何帮爷爷做康复训练”“如何调整饮食”）；给张爷爷的子女推荐“老年护理APP”（里面有护理视频和专家咨询）。六、并发症的观察及护理血管性痴呆患者因认知障碍、自理能力下降，容易发生肺部感染、压疮、跌倒、尿路感染等并发症，需“早观察、早干预”。（一）肺部感染：最常见的并发症（发生率约30%）观察要点：症状：咳嗽、咳痰（黄色脓痰提示感染）、呼吸急促（超过20次/分）、发热（超过37.5℃）；

体征：肺部听诊有湿啰音（像“水泡破了的声音”）；

辅助检查：血常规示白细胞升高（超过10×10^9/L）、C反应蛋白升高（超过10mg/L）。护理措施：预防呛咳：喂饭时让张爷爷坐直，头前倾，每口饭喂1/2勺，等他咽下去再喂下一口；如果他呛到了，立刻帮他拍背（从下往上，轻拍10次），并让他咳嗽（把呛进去的食物咳出来）。

口腔护理：每天用生理盐水漱口2次（早上8点、晚上20点），用棉签擦他的牙齿和牙龈（避免食物残渣残留）。

排痰护理：如果他有痰咳不出来，用“拍背法”帮他排痰（手掌呈空心状，从下往上、从外往内拍，每次拍10分钟）；如果痰很稠，遵医嘱用雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液。（二）压疮：多发生在骶尾部、足跟部（因长期卧床或坐椅子）观察要点：皮肤状况：骶尾部皮肤有没有发红、发热、变硬（早期压疮），有没有水疱、破溃（晚期压疮）；

体位：有没有长期保持一个姿势（比如连续坐2小时不动）。护理措施：定时翻身：每2小时帮他翻一次身（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时用“抬法”（用手托住他的肩膀和臀部，慢慢抬起，避免拖、拉），防止皮肤摩擦。

减压护理：给他用气垫床（充气要合适，不要太硬或太软），在骶尾部放一个“水垫”（用矿泉水瓶装满温水，用布包起来），减轻局部压力；让他坐椅子时，在屁股下面放一个“海绵垫”（厚度5cm）。

皮肤护理：每天用温水擦他的骶尾部、足跟部（避免用肥皂，防止皮肤干燥），擦完后涂“润肤乳”（保持皮肤湿润，避免干裂）。（三）跌倒：最危险的并发症（可能导致骨折、脑出血）观察要点：行为：有没有“突然站起来”“走路晃”“抓不住扶手”的情况；

环境：地面有没有水、障碍物，鞋子有没有防滑。护理措施：安全防护：病房门口放“防滑垫”，走廊安装“扶手”（高度85cm，适合老年人抓握）；给他穿“防滑鞋”（鞋底有纹路，鞋帮高，能固定脚踝）；不让他单独下床（王阿姨或我陪着他）。

跌倒应急处理：如果他不小心跌倒了，不要急着扶他起来——先蹲下来问：“张爷爷，哪里疼？”如果他说“腿疼”，就摸他的腿（有没有肿胀、变形），如果有，立刻叫医生（可能骨折）；如果他说“不疼”，就慢慢扶他起来，坐椅子上休息10分钟，再观察有没有头晕、恶心（有没有脑出血）。（四）尿路感染：多因尿失禁或清洁不到位引起观察要点：症状：尿频（每小时尿1次）、尿急（来不及去厕所）、尿痛（尿的时候说“疼”）；

尿液：颜色发黄、浑浊，有异味。护理措施：清洁护理：每天用温水擦他的会阴部（早上8点、晚上20点），从前往后擦（避免肛门的细菌污染尿道）；如果他尿失禁，及时换尿布（用“透气尿布”，避免闷着皮肤）。

饮水指导：鼓励他多喝水（每天1500ml），用“少量多次”的方式（比如每小时喝50ml温水），避免“一次喝太多”引起尿失禁。

观察尿液：每天看他的尿液颜色（如果发黄，就多喂水；如果浑浊，就留尿标本做检查）；如果他说“尿疼”，立刻告诉医生（可能需要用抗生素）。七、健康教育健康教育是“出院后的护理延续”，需针对患者、家属/保姆分别制定“简单、易懂、可操作”的内容。（一）针对患者的健康教育（用“生活化语言”，避免专业术语）吃药：“张爷爷，要按时吃降压药哦，吃了药血压不高，脑子就不会更忘事；如果忘了吃药，要告诉王阿姨，不要自己乱吃药。”

吃饭：“张爷爷，吃饭要慢一点，每口饭嚼10次再咽，不然会呛到；要多吃蔬菜，比如青菜、胡萝卜，吃了蔬菜大便通畅，身体好。”

走路：“张爷爷，走路要扶着助行器，不要跑，不然会摔倒；每天走10分钟，腿就有力气了。”

睡觉：“张爷爷，白天不要睡太多，不然晚上睡不着；晚上要早点上床，泡个脚，就能睡好觉了。”（二）针对家属/保姆的健康教育（用“清单式”内容，方便记忆）认知护理：不要说“你怎么又忘了”（会伤他的自尊），要说“张爷爷，钥匙在桌子上，你昨天放的”（提醒而不是指责）；

用“简单句”沟通（比如不说“你今天要吃降压药、降糖药和阿司匹林”，而是说“张爷爷，先吃这个降压药，再吃这个阿司匹林”）；

多陪他聊“以前的事”（比如“张爷爷，你以前当老师的时候，最喜欢教什么呀？”），能激活他的记忆。

安全护理：家里的“尖锐物品”（水果刀、剪刀）要收在抽屉里（他够不到的地方）；

煤气灶要装“安全开关”（忘记关火会自动断电）；

出门要带“定位手表”（上面有家庭地址和电话），口袋里放“联系卡”（写着“我叫张某，家住XX小区，儿子电话XXX”）。

用药指导：把药分好“早中晚”（用不同颜色的盒