卵巢巧克力囊肿的腹痛护理

卵巢巧克力囊肿的腹痛护理1背景：深入理解疼痛的根源卵巢巧克力囊肿，医学上称为卵巢子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种常见表现。异位的子宫内膜组织种植于卵巢表面或内部，伴随月经周期反复出血、积聚，形成内含陈旧性积血的囊肿。因其内容物呈粘稠暗褐色，状似巧克力酱而得名。该病引发的腹痛是其最显著、最困扰患者的症状，具有鲜明的特征：

*周期性关联：疼痛与月经周期高度同步，通常在经前数日开始，贯穿整个经期，甚至延续至经后。这是因为异位的内膜组织同样会对激素变化产生反应，发生出血，导致局部炎症反应和囊内压力骤增。

*疼痛性质复杂：表现为下腹部、盆腔深部持续性钝痛、坠胀痛、痉挛性绞痛，可放射至腰骶部、大腿根部甚至肛门。急性发作时，疼痛剧烈，难以忍受。部分患者出现性交痛（深部痛）、排便痛（尤其经期），严重干扰日常生活与亲密关系。

*渐进性加重：随着囊肿增大、粘连加重、新的异位病灶形成，疼痛程度和持续时间往往呈进行性加重趋势。

*疾病负担沉重：慢性、反复、难以预测的剧烈腹痛，不仅造成生理痛苦，更易引发焦虑、抑郁、恐惧，严重影响患者的工作效率、社交活动、睡眠质量和生育意愿，其整体生活质量和心理健康面临严峻挑战。理解腹痛的深层含义，是护理工作的起点。每一次疼痛发作，不仅是身体的警报，更是患者身心备受煎熬的信号。因此，围绕腹痛展开的专业、细致、充满人文关怀的护理，是帮助患者应对疾病的核心支柱。2现状：患者面临的困境与护理的短板尽管卵巢巧克力囊肿及其腹痛的诊治研究不断深入，但临床实践中，患者与护理仍面临诸多现实困境：2.1患者维度认知普遍不足：许多患者，尤其初次诊断者，对疾病本质、疼痛机制、长期管理方案缺乏清晰认识，易产生迷茫、恐慌或低估病情的心态。

疼痛管理片面：过度依赖止痛药物（如非甾体抗炎药NSAIDs），对药物副作用（如胃肠道刺激、肝肾负担）顾虑重重，对非药物镇痛方法了解甚少或操作不当。部分患者因担心药物成瘾或耐受性而忍痛，生活质量严重受损。

疾病影响深远：慢性疼痛及对生育的担忧导致焦虑、抑郁情绪普遍，但心理支持渠道缺乏或不畅，患者常感孤立无助。性生活困难羞于启齿，影响伴侣关系。因病缺勤影响工作稳定性，带来经济压力和职业发展焦虑。

自我管理能力弱：对如何记录疼痛、识别预警信号、调整生活方式（如饮食、运动）以适应疾病等缺乏系统指导和信心。2.2护理实践维度关注点局限：部分护理工作仍偏重于协助医疗操作和用药指导，对个体化疼痛评估、综合干预策略制定、心理社会支持、长期生活方式指导等方面的深度和广度不足。

沟通存在障碍：医学术语的生硬使用或时间限制导致沟通不充分，患者感受未被充分倾听和理解，对诊疗方案依从性降低。

延续性护理薄弱：出院后或门诊随访间隔期，患者缺乏持续、便捷的专业支持渠道，疼痛突发或情绪波动时难以获得及时指导。

人文关怀待深化：如何在繁忙工作中，既能高效完成操作，又能敏锐捕捉患者的情绪变化，给予真诚的安慰、鼓励和共情，体现护理的温度，需要更多实践和制度支持。现实困境呼唤护理模式的转变：从单一症状处理到全人、全程、个体化的综合护理，从冰冷的程序执行到有温度的专业陪伴。3分析：腹痛成因与护理核心要素卵巢巧克力囊肿腹痛的产生及影响因素复杂，护理工作需建立在对疼痛机制深入理解的基础上：3.1腹痛的核心成因机械性刺激：囊肿增大与张力：周期性出血使囊内压力不断升高，直接牵拉、压迫卵巢组织及周围神经末梢。

盆腔粘连：囊肿破裂、渗出物刺激引发盆腔广泛粘连，组织扭曲、固定受限，活动或特定姿势时产生牵拉痛。

纤维化与挛缩：反复炎症反应导致局部组织纤维化、僵硬挛缩，神经卡压，产生顽固性疼痛。化学性刺激：炎症因子风暴：异位内膜出血、坏死组织分解，释放大量前列腺素、细胞因子（如白介素、肿瘤坏死因子）、蛋白酶、神经生长因子等。这些物质强烈刺激腹膜和神经末梢，降低痛阈，产生剧烈的炎症性疼痛。前列腺素尤其导致子宫及周围组织强直性收缩（痉挛痛）。

局部微环境酸化：代谢产物积聚使局部组织酸化，直接激活酸敏感性离子通道，引发疼痛。神经病理性改变：长期炎症和机械压迫可导致盆腔神经敏化（外周敏化和中枢敏化），表现为痛觉过敏（轻微刺激即感剧痛）、触诱发痛（非痛性刺激如触摸引发疼痛）及痛觉超敏（疼痛范围扩大）。这种改变使疼痛难以控制，迁延不愈。3.2影响疼痛体验的关键因素疾病严重程度：囊肿大小（通常>4cm）、位置（深部浸润）、粘连范围、病灶活性（如是否多发、是否合并深部浸润型内异症DIE）。

个体差异：痛阈高低、体质状态（如是否贫血）、既往疼痛经历、心理韧性等。

心理社会因素：焦虑、抑郁、恐惧（如担心癌变、不孕）、工作/家庭压力、社会支持系统强弱等显著影响疼痛感知和对治疗的耐受性。情绪低落可放大痛觉感受。

治疗因素：药物选择、剂量、疗程是否恰当，手术时机与方式选择，术后康复是否顺利等。3.3护理工作的核心要素基于上述分析，有效的腹痛护理必须贯穿以下核心要素：

*个体化精准评估：是基石。了解患者的疼痛模式、特点、程度、伴随症状、诱因、影响因素、既往应对方式及效果。

*多模式协同镇痛：是核心策略。单一方法往往效果有限，需药物与非药物方法联合，针对不同机制发挥作用。

*全身心整体照护：是精髓。不仅关注疼痛本身，更要关注疼痛带来的心理冲击、生活阻碍、社会功能影响，提供情感支持与心理疏导。

*全程化动态管理：是保障。从诊断到治疗、康复、长期管理，不同阶段需求不同，护理需随之调整跟进。

*赋能式自我管理：是目标。最终目标是提升患者对疾病的认知、管理能力和信心，使其能主动参与决策，有效应对日常挑战。4措施：全方位、多层次的疼痛缓解方案针对卵巢巧克力囊肿的腹痛，需构建一个涵盖药物、非药物及生活方式干预的立体化护理体系：4.1药物治疗的协同与护理要点药物治疗是控制急性疼痛的重要手段，护理人员需精通各类药物的机制、用法、副作用及护理配合。

*非甾体抗炎药：

*作用机制：抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，有效减轻炎症和痉挛性疼痛（经期痛）。

*代表药物：布洛芬、萘普生、塞来昔布等。

*护理要点：

*时机指导：强调在疼痛刚出现或预期疼痛（如经前）时服用效果最佳，避免“忍痛”至剧痛再用药。

*餐后服用：务必强调餐后服药或随餐服用，减少对胃黏膜的直接刺激。可建议患者准备一些小零食以备服药所需。

*胃肠保护：评估患者是否有消化性溃疡史、胃部不适史。长期使用或高危患者，应遵医嘱建议合用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂PPI）。密切观察黑便、胃痛等消化道出血信号。

*肾脏监测：尤其对于有基础肾病、脱水、老年患者，需监测肾功能，避免长期大剂量使用。

*激素类药物：

*作用机制：抑制卵巢功能，降低雌激素水平，使异位内膜萎缩、减少出血，从而控制疼痛源头和疾病进展。

*常用方案：

*复方口服避孕药：适用于无生育要求的年轻女性，连续服用可抑制排卵，减少月经量，减轻痛经。需详细指导按时服药的重要性及漏服补服方法。

*高效孕激素（如地诺孕素）：特异性更强，副作用相对较小，可长期使用。解释可能出现的点滴出血（突破性出血）属于正常现象，通常一段时间后会消失。

*促性腺激素释放激素激动剂：模拟绝经状态，效果显著但副作用（如潮热、骨密度下降）明显。需提前告知，强调反加疗法（Add-backTherapy，如添加小剂量雌激素/孕激素）的重要性，以减轻副作用，提高依从性。监测骨密度。

*护理要点：

*透彻解释：详细说明每种药物的作用原理、预期效果、潜在副作用（如体重变化、情绪波动、痤疮、点滴出血、乳房胀痛）、如何应对以及用药期间需要监测的项目（如血压、肝功能、骨密度）。

*依从性管理：强调长期按时用药对于控制病情、减少复发的重要性。可利用手机提醒、药物分装盒等方式帮助患者记忆。理解患者因副作用而想停药的情绪，共同探讨应对策略。

*个体化选择：没有“最好”的药物，只有“最适合”患者的方案。护理需结合患者年龄、生育需求、症状严重度、经济状况、对副作用的接受度进行建议和沟通。

*辅助药物：

*弱阿片类药物：仅在NSAIDs无效、疼痛剧烈时短期使用（如曲马多），严格遵医嘱，强调潜在成瘾风险，管理好药品。

*抗抑郁/焦虑药物：对合并中重度抑郁、焦虑或存在明显神经病理性疼痛成分的患者，低剂量三环类抗抑郁药（如阿米替林）或SNRIs（如度洛西汀）可能有助于改善情绪和痛觉感受。需解释起效时间（常需几周）、副作用（如口干、嗜睡）及不能擅自停药（需缓慢减量）。

*中药调理：在中医师辨证指导下，可尝试活血化瘀、散结止痛类中药（如桂枝茯苓胶囊、散结镇痛胶囊）。护理需引导患者寻求正规医院中医治疗，了解药性及可能的胃肠反应。护理人员是药物治疗的桥梁和守护者：确保患者真正理解“为何吃、怎么吃、可能遇到什么、遇到后怎么办”，敏锐观察药物反应，及时与医生沟通调整，是安全有效用药的关键。4.2非药物干预：身体与心灵的抚慰非药物干预作为药物治疗的重要补充甚至部分替代，具有安全性高、副作用小、可长期坚持的优势，是护理指导和实施的重点领域。

*物理疗法：

*温热疗法：下腹部和腰骶部热敷（热水袋、暖宝宝、温湿毛巾）是最简单有效的家庭护理方法。温热能松弛肌肉、缓解痉挛、促进局部血液循环、加速炎性物质代谢。指导温度控制在适宜范围（约40-45°C，避免烫伤），一次持续15-20分钟，感觉不适时随时进行。睡前热敷有助改善睡眠。

*经皮神经电刺激：使用小型TENS仪器，通过皮肤电极将温和的低频电脉冲传至神经末梢，干扰痛觉信号传递，并刺激身体分泌内源性镇痛物质（如内啡肽）。指导电极片放置位置（疼痛区域或相关神经路径）、参数选择（强度以舒适震颤感为宜）、使用频率和时长。

*轻柔按摩/推拿：针对腰骶部、下腹部（避开急性炎症区域）进行放松性按摩或由专业中医师进行的推拿，有助于缓解肌肉紧张、减轻疼痛。指导患者家属学习简单的手法（如缓慢的打圈按摩、轻柔的抚触）或鼓励寻求正规理疗师帮助。

*身心疗法：

*深呼吸与放松训练：

*腹式呼吸法：指导患者取舒适卧位（平躺或半坐），一手放腹部，缓慢吸气感受腹部隆起（数4秒），屏气1-2秒，再缓慢呼气（数6-8秒）感受腹部下沉。将注意力完全集中在呼吸上。重复10-15次为一组。强调“呼”要比“吸”慢长，以激活副交感神经，促进放松。

*渐进性肌肉放松：指导患者依次紧张-放松身体各部位肌肉（如脚趾-小腿-大腿-臀部-腹部-双手-手臂-肩膀-面部），体会紧张与放松状态的对比。每日练习1-2次。

*引导想象：播放舒缓音乐，引导患者闭眼想象一幅宁静美好的场景（如阳光海滩、森林草地），想象疼痛如流水般离开身体。

*效果：这些方法简单易学，能在疼痛发作或情绪焦虑时即时应用，有效打断“疼痛-紧张/焦虑-更痛”的恶性循环。

*正念冥想：鼓励患者尝试正规的正念课程或APP引导。教导以接纳、不评判的态度觉察当下的身体感受（包括疼痛）、想法和情绪，培养与疼痛和平共处的心态，减少因抵抗疼痛而带来的额外心理痛苦。

*温和运动：

*疼痛缓解期：鼓励规律的低强度有氧运动（如散步、快走、游泳、温和瑜伽如阴瑜伽或修复瑜伽、太极）。运动能促进内啡肽释放（天然镇痛剂），改善血液循环，缓解压力，预防肌肉萎缩和僵硬。

*急性疼痛期/经期：建议休息为主，可尝试床上缓慢的腿部伸展或轻柔的翻身活动，避免完全制动。指导患者倾听身体的声音，疼痛加重时即停止。重要的是找到“适度”的量，以次日不感觉过度疲劳或疼痛加剧为准。

*心理支持与认知行为疗法：

*倾听与共情：护理人员首要做到真诚、耐心地倾听患者的痛苦诉说。一个温暖的眼神、一句“我能理解这对你有多难”的共情，胜过千言万语。允许患者表达恐惧、愤怒、沮丧等负面情绪。

*认知重构：帮助患者识别并挑战与疼痛相关的负面认知（如“我永远好不了了”、“这疼痛会毁了我的人生”、“我什么都做不了”），代之以更现实、更积极的信念（如“疼痛是波动的，有好的时候”、“我有很多方法可以应对它”、“我仍然可以掌控生活的某些部分”）。

*行为激活：鼓励患者在力所能及的范围内参与愉悦的活动（如听音乐、阅读、与朋友小聚、培养爱好），即使疼痛存在，也能提升积极情绪，打破“疼痛-活动减少-抑郁-更痛”的循环。

*专业转介：对于存在明显焦虑、抑郁、创伤反应或严重睡眠障碍的患者，及时建议并协助其寻求精神科医生或心理治疗师的专业帮助。非药物干预的核心在于“赋能”：教会患者一系列可以主动使用的工具，让她们在面对疼痛时不再只是被动承受，而是拥有掌控感和选择权。护理人员不仅是指导者，更是陪伴者和鼓励者。4.3生活方式优化：构建抗痛基础良好的生活习惯是控制疼痛、延缓疾病进展的基石。护理指导需具体、可行、个性化。

*均衡营养与抗炎饮食：

*增加摄入：

*Omega-3脂肪酸：深海鱼（三文鱼、沙丁鱼）、亚麻籽、核桃。具有天然抗炎作用。

*抗氧化剂：深色蔬菜（菠菜、西兰花、甘蓝）、水果（蓝莓、草莓、樱桃）、坚果、绿茶。对抗氧化应激，减轻炎症。

*膳食纤维：全谷物、豆类、蔬菜水果。维持肠道健康，促进激素代谢物排出。

*减少/避免：

*促炎食物：红肉、加工肉类（香肠、培根）、反式脂肪（油炸食品、人造黄油）、精制糖和碳水化合物（白面包、甜点、含糖饮料）。这些食物可能加剧炎症反应。

*咖啡因与酒精：可能加重部分患者的疼痛和焦虑。建议观察自身反应，如加重则限制或避免。

*乳制品与麸质：部分患者可能对乳制品或麸质敏感，尝试短期排除观察症状是否改善。

*保持水分：充足饮水（温开水为主）有助于新陈代谢，缓解便秘（避免用力排便增加腹压），维持身体正常功能。

*规律作息与优质睡眠：

*建立规律：尽量固定入睡和起床时间，即使在周末或假期也尽量保持一致。

*营造环境：确保卧室黑暗、安静、凉爽舒适。睡前1小时避免使用电子设备屏幕（蓝光抑制褪黑素分泌）。

*睡前放松：建立睡前仪式，如温水泡脚、轻柔拉伸、阅读纸质书、听舒缓音乐、做放松练习。

*疼痛干扰处理：如疼痛影响入睡，可提前服用止痛药（遵医嘱），使用热敷、调整舒适睡姿（如侧卧屈膝，双腿间夹枕）。避免白天长时间补觉。

*压力管理：

*识别压力源：帮助患者识别工作、家庭、人际关系中的主要压力来源。

*健康减压：鼓励培养健康的减压方式，如前述的运动、冥想、兴趣爱好、与支持性朋友/家人倾诉、接触大自然等。避免用吸烟、酗酒、暴饮暴食等不健康方式应对压力。

*时间管理：学习合理安排任务，设定优先级，学会说“不”，避免过度劳累。

*避免诱发因素：

*经期保护：避免经期剧烈运动、重体力劳动、过度劳累、受寒（尤其腰腹部保暖）、游泳泡澡。

*谨慎性生活：疼痛剧烈时避免性生活。选择舒适体位，动作轻柔，充分前戏，必要时使用润滑剂。与伴侣坦诚沟通，获得理解和支持。

*保持排便通畅：高纤维饮食、多喝水、适度运动，必要时在医生指导下使用温和通便剂，避免用力排便增加盆腔压力。生活方式调整不是一蹴而就的，护理人员应鼓励患者从小处着手，循序渐进，找到适合自己的、可持续的方式，并理解偶尔的“破戒”是人之常情，无需自责，重新开始即可。5应对：疼痛急性发作期的护理策略即使有良好的日常管理，疼痛急性发作仍可能发生。此时护理的重点在于快速、安全、有效地缓解症状，并提供情感支持。5.1居家紧急处理步骤评估与决策：识别疼痛性质：是熟悉的周期性经痛，还是性质、部位、强度有显著变化的疼痛？后者可能提示囊肿破裂、蒂扭转或感染等急症。

观察伴随症状：是否出现剧烈恶心、呕吐、发热、头晕、冷汗、血压下降、肛门坠胀感、排便困难？这些是危险信号。

决策：若疼痛剧烈且伴随上述危险信号，或远超既往程度无法缓解，应立即拨打急救电话或前往急诊！切勿拖延！

安全用药：按计划用药：若判断为常规发作，立即按医嘱服用备用药物（如NSAIDs）。确保药物在有效期内，按剂量服用。

避免药物叠加：不要自行加量或混用多种止痛药（尤其是含对乙酰氨基酚的复方药），以免过量中毒。

物理缓解：热敷：立即使用热水袋或暖宝宝（包裹毛巾防烫伤）敷于下腹部和/或腰骶部。

舒适体位：采取侧卧屈膝位（胎儿位），或膝下垫枕的半卧位，减轻腹部张力。

放松练习：立即进行腹式呼吸、冥想或引导想象，帮助身体放松，对抗紧张。

环境调整：安静休息：移至安静、光线柔和、温度适宜的房间休息。

减少刺激：关闭电视、手机静音，避免噪音干扰。5.2寻求专业帮助的时机与方式立即就医（急诊）：突发剧烈、难以忍受的下腹痛，尤其伴有恶心、呕吐、发热、晕厥、休克征象（面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降）。

疼痛性质、部位、放射区域与以往明显不同。

高度怀疑囊肿破裂、蒂扭转或感染。

尽快门诊就医：常规止痛方案效果不佳，疼痛持续加重或无法控制。

出现新的伴随症状（如异常阴道出血、排尿困难、尿频尿急）。

疼痛严重影响日常生活，需要调整治疗方案。

心理状态急剧恶化（如严重焦虑、绝望感）。

沟通准备：记录关键信息：疼痛开始时间、性质（绞痛/胀痛/刺痛）、具体部位、强度（1-10分打分）、持续时间、已采取的缓解措施及效果、伴随症状、末次月经时间。

携带资料：病历本、近期检查报告（B超、化验单）、正在服用的药物清单（包括保健品）。

明确诉求：清晰表达自己的主要困扰和需求（如“疼痛无法忍受”、“希望调整药物”）。5.3心理安抚与陪伴认可感受：“我知道你现在非常非常痛，这一定很煎熬。”避免说“忍一忍就过去了”或“别那么娇气”。

传递信心：“我们有药物和方法可以帮助你缓解，我会陪着你。”“我们一步一步来处理。”

减少孤独感：陪伴在侧，握住患者的手（如果对方接受），提供安静的支持。

分散注意力：在采取医疗措施的同时，可尝试轻声交谈（如果患者愿意）、播放舒缓音乐或引导想象。

后续关怀：急性期过后，主动询问患者感受，回顾事件过程，讨论未来如何更好地预防或应对类似情况。在疼痛风暴中，护理人员是患者最坚实的依靠。冷静专业的处理与温暖坚定的陪伴，能极大缓解患者的恐惧和无助感。6指导：患者自我管理与长期照护战胜卵巢巧克力囊肿的腹痛，患者自身的角色至关重要。护理的核心目标之一就是赋能患者，使其成为疾病管理的积极参与者。6.1疼痛日记：成为自己的观察员鼓励并指导患者坚持记录疼痛日记，这是个体化治疗和评估效果的关键依据。

*记录内容：

*日期与时间：疼痛开始、持续、结束的时间。

*疼痛强度：使用0-10分视觉模拟评分法（0无痛，10剧痛难忍）。

*疼痛性质：绞痛、胀痛、刺痛、酸痛？

*具体部位：下腹正中、左侧、右侧？腰骶部？是否放射？

*与月经关系：月经周期第几天？经前、经中、经后？

*诱发/缓解因素：活动（如走路、弯腰）、姿势（如久坐）、排便、性交、情绪波动？热敷、药物、休息、放松后是否缓解？

*伴随症状：恶心、呕吐、腹泻/便秘、疲劳、情绪低落、头痛、发热？

*用药情况：服用的药物名称、剂量、时间、效果如何？有无副作用？

*非药物措施：使用了哪些方法（热敷、呼吸、冥想、运动）？效果如何？

*对生活影响：是否影响工作、学习、家务、睡眠、社交、性生活？

*记录工具：可使用专用APP、笔记本或设计表格（避免复杂，清晰易填即可）。

*意义：

*帮助患者和医生清晰了解疼痛模式、规律和影响因素。

*客观评估药物和非药物干预措施的效果，为调整方案提供依据。

*增强患者对自身状况的掌控感和参与感。

*识别可能的急症预警信号（如疼痛模式突然改变）。6.2医患沟通：建立伙伴关系充分准备：每次就诊前，整理好疼痛日记、疑问清单（按重要性排序）、检查报告。

坦诚表达：清晰描述症状（用日记数据支持）、困扰、治疗效果（包括副作用）、担忧（如生育、复发）和期望。

积极提问：不理解的地方（如诊断、治疗方案、药物作用、预后）要勇于提问，直到明白为止。可询问：“这个药主要作用是什么？怎么吃？有什么需要注意的副作用？多久能见效？如果没效下一步怎么办？”

共同决策：理解不同治疗方案（药物、手术）的利弊、风险和预期效果，结合自身情况（年龄、生育需求、生活目标、价值观）与医生共同商讨，选择最适合自己的路径。

定期随访：即使症状稳定，也需遵医嘱定期复查（如B超、肿瘤标志物CA125监测），评估病情变化，及时调整策略。6.3长期照护计划与目标与患者共同制定切实可行的长期管理计划：

*目标设定：

*核心目标：有效控制疼痛，最大限度减少疼痛对日常生活的影响。

*功能目标：维持或恢复工作/学习能力、家务能力、社交活动、适度的运动能力、和谐的性生活质量。

*健康目标：延缓疾病进展，保护生育功能（如有需求），管理药物副作用，维持良好营养和睡眠状态。

*心理目标：减轻焦虑抑郁情绪，提升应对压力的能力，培养积极心态和生活质量。

*计划内容：

*治疗依从性：明确药物方案、用法、随访时间点。

*非药物干预执行：将热敷、呼吸放松、温和运动等融入日常生活习惯。

*生活方式调整：持续优化饮食、睡眠、压力管理策略。

*预警机制：明确何种情况需立即就医或联系医护人员。

*支持网络：鼓励患者加入正规的病友支持团体（线上或线下），分享经验，获取情感支持（注意辨别信息真伪）。明确家人/朋友中可提供支持的关键人物，并与其沟通患者的需求。

*生育计划讨论：对有生育需求的患者，定期与医生沟通生育力评估和辅助生殖技术（ART）的时机与选择。

*动态调整：计划不是一成不变的。随着病情变化、生活阶段改变（如结婚、生育）、新疗法出现，需定期（如每半年或一年