医疗质量安全管理专项检查评分细则

医疗质量安全管理专项检查评分细则检查项目序号检查内容检查方法分值得分减分标准一、护理管理组织1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系,有院长（或副院长）领导下的“护理部-科护士长-病区护士长”护理垂直管理体系，定期专题研究护理管理工作。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。查阅护理管理组织体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。5一处不规范扣1分，未执行扣3分。2依据法律、法规、规章、行业标准、行业指南等，制定符合医院实际的护理规章制度、岗位职责，疾病护理常规、护理技术操作规程、工作流程、应急预案等。抽查护理部、病区相关文件或手册。5每缺少一项扣1分。制定符合医院与专科实际的护理分级制度，有培训、举措并落实。查阅相关资料5每缺少一项扣1分。3医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结；护理管理部门实行目标管理责任制。查阅护理部护理工作中长期规划、年度护理工作计划、年度护理工作总结。查阅病区护理工作年度计划、总结及目标管理责任书。3一项不符合要求或未执行扣1分。二、优质护理服务4有医院优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并建立多部门联动机制。根据各专业特点、有细化、量化优质护理服务目标和措施并落实。1核查护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施落实情况；访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员。8一项不符合要求或未执行扣1分；一人不知晓扣1分。5后勤部门和医技科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、设备下修、临床用血下送、静脉用药集中配置和住院患者单剂量摆药服务，信息系统能够为临床护理工作提供支持。实地访视后勤部门和医技科室为临床提供服务的相关制度及措施落实等情况；调查访谈病区护士了解医院支持保障部门为临床服务的及时性和有效性。4一个部门或一项未落实扣1分。6优质护理服务病区覆盖率为100%，实行责任制整体护理模式。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施。并在门（急）诊、手术部、消毒供应中心等部门开展优质护理服务。核查开展优质护理服务病区名录、数量。5未达标不得分。7参照《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T431-2013)的原则和要求，制定符合医院与专科实际的分级护理制度，护理人员掌握并落实分级护理要点。查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况。3一项不符合要求扣1分。三、护理人力资源

管理8护理人力资源配备与医院的功能任务一致，有护理单元内护理人员的配置原则；建立护理人力资源库，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。查阅护理部、病区文字资料。现场查看病区护理人员排班表，病房护士数量和结构是否合理，访谈护士长结合专科特点、护士结构、数量和患者病情的排班思路。3一项不符合要求扣1分，未执行不得分。9建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现多劳多得，优绩优酬。查阅护理部、病区文字资料及落实情况。访谈护士对绩效考核制度知晓情况。3一项不符合要求扣1分，未执行不得分。10有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位。有各级护士和专科护士培训方案和计划，有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定。查阅护理部、病区相关资料及落实情况。现场查看护士实际工作能力，访谈护士接受培训的情况。3一项不符合要求扣1分，未执行不得分。11实施护理人员分层级管理，建立全院护理人员分层级管理档案。查阅护理人员分层级管理相关制度，查阅护理部全院护理人员档案及相关内容。3一项不符合要求扣1分。四、临床护理质量与护理安全管理12建立三级护理质量管理组织体系，护理质量与安全管理委员会人员组成合理，职责明确。制订护理质量监测标准。科室或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实，对护理质量做到基于数据质量指标管理，及时上报护理质量指标并分析，有数据或PDCA显示护理质量改善。2查看护理质量管理委员会文件，护理质量与安全管理工作计划及工作记录，核查护理质量监测标准和落实情况，职责明确，落实到位。8一项不符合要求扣1分。13护士能熟练掌握危重患者护理的理论知识与操作技能，如:患者病情评估与处理、生命支持设备操作、紧急处置应变能力等。随机访谈、现场查看护士对危重患者的照护能力、责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；实地考核护士生命支持类仪器操作（简易呼吸器、除颤仪）。4一人一项不符合要求扣1分。14有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施。护士知晓并掌握护理常规、风险评估、应急预案的内容。现场查看危重患者护理常规、风险评估、应急预案的落实情况。访谈护士对危重患者护理常规、风险评估、应急预案的知晓度（至少抽取10人）。4无措施扣2分；一人不知晓或不熟悉扣0.5分。15落实患者身份识别及查对制度，正确识别患者身份。遵照医嘱，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，有记录。查阅护理部、病区相关资料。3一项不达标扣1分，未执行不得分；用药治疗不规范不得分。16依据《临床护理实践指南（2011版）》等，制定并实施患者围手术期护理常规、评估制度及处置流程，责任护士落实对手术患者的评估和观察要点、指导要点等。查阅病区围手术期护理常规。实地查看、考核责任护士是否将围手术期常规、评估制度、处置流程落实到位。4一项不符合要求扣1分，未执行不得分。17制定护理文件书写标准及质量考核标准，按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等要求书写护理文书，适时进行质量评价。查阅护理部、病区相关资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录。现场抽取10名护士测试护理文书书写。5每项不符合要求扣1分，未执行不得分。发现一处不规范扣1分。18制订非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度与流程。有护士主动报告护理安全(不良)事件教育培训。查阅护理部、病区护理安全（不良）事件上报情况，现场查看医院安全（不良）事件上报系统，访谈护士对护理安全（不良）事件报告制度及流程的知晓情况。3一项不符合要求扣1分，未执行不得分。19建立并有效落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。明确护理会诊人员资质要求。查阅护理部、病区相关资料。3一项不符合要求扣1分，未执行不得分。20有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，并将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”手册下发至临床护理人员。查阅护理部、病区相关资料，实地访视临床科室（病区）落实情况。3一项不符合要求扣1分。21患者用药、输血、治疗、标本采集、中心血管通路装置置入、围手术期管理等重点环节有紧急意外情况应急处置预案。查阅相关资料，现场查看制度、预案的落实情况。3一项不符合要求扣1分。五、手术部护理质量管理22有效落实《手术部（室）管理规范》《临床护理实践指南》《手术室护理实践指南》等，建立并实施手术部（室）各项规章制度、岗位职责、操作常规及应急预案，并完善培训记录。查阅相关资料。4一项不符合要求扣1分，未执行不得分。23建立并有效落实患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理、紧