2张肖在 法律风险防范与核心制度落实下的病历规范书写

1法律风险防范与核心制度落实下的病历规范书写西安交通大学第一附属医院医疗信息管理办公室2026年5月目录CONT

ENTS一、病历书写规范相关文件法律解读二、医疗纠纷中病历不规范的法律风险三、核心制度落实下病历内涵质量提升第一部分病历书写规范相关文件法律解读法律、法规、规章相关概念［1］《中华人民共和国立法法》（中华人民共和国主席令第31号）一、法律。以国家主席签署主席令的形式予以公布。一般均以“法”字配称，如《中华人民共和国医师法》（中华人民共和国主席令第九十四号）、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）、《中华人民共和国民法典》（中华人民共和国主席令第四十五号）等。二、法规。包括行政法规和地方性法规，一般用条例、规定、办法、决定等称谓。如《医疗机构管理条例》（中华人民共和国国务院令第752号）、《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号）、《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民共和国国务院令第442号）《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第276号）等。三、规章。包括部门规章和地方政府规章，由本部门首长或省长、自治区主席、市长签署命令予以公布。规章一般称规定、办法，但不能用“条例”称谓。如《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号公布）、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号‍）等。四、规范性文件。从狭义上讲，规范性文件指除法律、法规、规章以外的行政机关及法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织在职权范围内依法制定的在本行政区域或其管理范围内具有普遍约束力，在一定期限内反复适用的文件，名称一般为办法、规定、决定、意见、通知、通告、公告等，但不得使用“法”“条例”。如《关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知》（卫医发〔2002〕193号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等。说明：1.不同类型法律效力各不相同，与其制定机构层级相一致。具体来说，宪法＞法律＞行政法规和地方性法规、规章。2.规范性文件，又称红头文件，不属于《立法法》规定的法律效力文件，不直接作为法律裁判依据，主要功能为细化和补充法律规定，增强法律可操作性，保障法律实施，作为法律适用的重要依据，行政管理实践中的“硬约束”。病历书写基本规范版本沿革《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）共五章三十八条第一章基本要求第二章

门（急）诊病历书写内容及要求第三章

住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他

2010年1月22日，卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知，同时废止2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》。10多年来，国家卫生健康委员会一直沿用《病历书写基本规范》。《病历书写基本规范》（试行）2002年版《关于印发<医疗机构病历管理规定(2013年版）>的通知》（国卫医发〔2013〕31号）第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。病历书写基本规范法律解读

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1.1病历的性质：医疗文书资料总和。1.2病历种类严格限定为两种：即门（急）诊病历和住院病历（超出类别限定不属于法定证据）。2.1对

“病历书写”作出的法律意义上的解释和限定，划定医疗机构应当承担病历书写责任的范围。法律意义原文第一章

基本要求病历书写基本规范法律解读

原文第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.1作为基本规范性条文，判断是否合规的原则性规定，不宜单独作为病历书写过失的理由。4.1限定书写病历材料，强调符合书写常规，病历本身真伪出现疑问时也有助于司法鉴定。5.1将中文作为书写病历的法定语言，又根据实际需要使用外文情况进行变通。6.1保证病历资料可以作为合格的、可辨析的证据使用。不规范书写可导致医疗机构无法完成举证责任。法律意义第一章

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原文第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.1对病历合理修改作出明确限定，并规定确定责任主体。7.2区分正常修改病历与涂改、伪造病历情况。当病历需要修改时必须按照规范形式修改，不是随意修改。8.1区分正式注册医师及其他各类人员，限定书写病历方面的权利。实习医务人员、试用期医务人员和进修医务人员书写病历权利范围被严格划定，超出规定权限，将视为违反规范而承担相应责任。法律意义第一章

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原文第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9.1病历中涉及日期时间书写使用阿拉伯数字和24小时制。10.1将不具备完全民事行为能力的知情权和选择权交由其法定代理人（监护人），将无法表达意见的患者的知情权和选择权交由授权人。10.2抢救情形下，法定代理人或授权人客观上无法行使权利时，以患者生命权为优先，由医疗机构负责人签字。10.3实施保护性医疗措施主要是针对危重患者或疑难病症患者，医疗机构从治疗患者需要的角度出发，向其近亲属、向法定代理人或关系人履行告知义务，也与《侵权责任法》第55条要求吻合。法律意义第一章

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原文第十一条

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。11.1对门（急）诊病历种类和必备内容作出规定，门（急）诊病历必须包含实际进行过的所有相关诊疗活动（注意病历漏记风险）。12.1记录门（急）诊患者个人基本信息为医疗机构法定义务，诉讼中患者基本信息是确定原被告之间是否存在医患关系的最主要证据，是确认医疗机构履行告知义务对象是否合格的重要证据。13.1规定门（急）诊病历记录初诊、复诊不同书写要求。不规范的书写，则证明相关医务人员违反医疗常规，医疗机构有可能因此过失而承担相应责任。法律意义第二章门（急）诊病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。14.1接诊医师在患者就诊时及时完成。15.1医疗机构对留观患者有一定的监护义务，患者留观期间出现的病情变化和突发急症，医疗机构都应当有及时和针对性的应对。15.2“去向”的记录应当区分医疗机构管理范围内和医疗机构管理范围外，来确定医疗机构的监护责任。15.3门（急）诊危重患者抢救记录需要体现医务人员抢救工作时效性，抢救记录为医务人员在抢救患者事对时效的掌握提供具体判断资料。法律意义第二章门（急）诊病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。16.1《侵权责任法》第61条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”16.2住院病历必备的内容，一旦缺项则影响住院病历完整性。这种列举为不完全列举，其包含的范围要大于已经明确列出的项目，一切与还原治疗过程有关的病历资料，都属于证据范围。17.1医疗机构必须在期限内完成入院记录，未能在期限内书写完成入院记录，属于医疗机构过失，承担相应责任。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第十八条

入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）个人史，婚育史、月经史，家族史（六）体格检查（七）专科情况（八）辅助检查（九）初步诊断（十）书写入院记录的医师签名（省略具体条文）第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。18.11-5项规定来源于患者信息采集，当记录不实时医疗机构才对该部分内容承担过失责任；由于患者提供不实信息所导致该部分记录与患者实际情况不符，医疗机构不承担责任。

6-10项为患者入院时检查结果和初步诊断，医疗机构对其内容真实性负责，但患者如提供不实信息或干扰正常检查使检查结果不准确或误导医务人员判断情况除外。18.2条件允许时应当要求患方签字确认其陈述真实性。19.1减少医疗人员对多次入院患者的注意义务，需注意前次诊疗中出现过失，而在之后入院中未及时发现补救，医疗机构承担损害后果扩大责任。20.1、21.1患者入院不足24小时，只要求医务人员提供最低必要的诊疗记录，不要求过分复杂的工作和义务。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第二十二条

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录（二）日常病程记录（三）上级医师查房记录（四）疑难病例讨论记录（五）交（接）班记录（六）转科记录（七）阶段小结（八）抢救记录（九）有创诊疗操作记录（十）会诊记录（含会诊意见）（十一）术前小结（十二）术前讨论记录（十三）麻醉术前访视记录（十四）麻醉记录（十五）手术记录（十六）手术安全核查记录（十七）手术清点记录（十八）术后首次病程记录（十九）麻醉术后访视记录（二十）出院记录（二十一）死亡记录（二十二）死亡病例讨论记录（二十三）病重（病危）患者护理记录（省略具体条文）22.1第2项将病历责任人确定为“经治医师”，追究责任时可以根据经治医师签字找到具体责任人。22.2第7项规定交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，“阶段小结”不一定是必须项目。22.3第8项抢救结束后最迟6小时补写，是医务人员履行书写抢救记录义务的期限，超出此期限未书写构成过失。22.4第9项有创操作要求单独立项记录，操作者书写病历并签名，强调重要诊疗事项知情权。22.5术前和术后经治医师、麻醉前后麻醉医师有义务查看患者。22.6第20项出院记录用于明确损害后果发生是否在诊疗过程，从而判断诊疗行为与损害后果之间有无因果关系。22.7第22项如果发生纠纷并且在医疗机构是否应当对患者的死亡承担责任上出现分歧时，“死亡病例讨论记录”为更具证明效力的证据。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第二十三条

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。23.1“签署同意手术”只表明患者的知情权，而“签署是否同意手术”在知情权外添加了选择权的内容，对患者权利的保护更为完整。23.2经治医师和术者共同签名要求，方便责任落实追究，体现了医师责任的加重，尤其是院外专家会诊手术情况，更应该注意其中法律风险。

23.3手术同意书体现个性化特征，应尽可能罗列所有与患者手术相关的事项，体现整个围手术期出现的并发症及意外，以免出现告知失误而被追究过错。24.1麻醉作为独立诊疗阶段存在一定风险，患者有对该阶段风险的知情权和治疗的选择权。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。25.1输血与手术、麻醉同等法律地位，医疗机构必须履行告知义务，明确输血过程中双方风险责任。26.1特殊检查和特殊治疗，不仅涉及患者知情权和选择权，有时也会涉及隐私权，在实施前向患者告知征求意见时需要充分考虑各种情形。27.1病危（重）通知书注意勾选必要抢救措施。27.2病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。28.1规定医嘱书写内容，还规定书写时间记录必须具体到分钟，要求医师和执行护士都必须签名，判断医嘱作为证据是否合法有效的标准。28.2对于医嘱的修改，不满足“应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名”的，都属于涂改医嘱。28.3下达口头医嘱，只有在“抢救急危患者”这一例外情形时才可以使用，而且事后必须补记。在除例外情形外下达，或例外下达口头医嘱而事后没有补记的，均不符合规范，属于医疗机构及医务人员的过失。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。29.1各项检验、检查结果的记录，在辅助检查报告上签字，保证报告真实性，报告缺少报告人员签字，不是合法有效证据。30.1体温单辅助对照判断医疗机构采取诊疗措施是否正确有效。法律意义第三章住院病历书写内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第三十一条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。31.1纯打印的文件本身不能真实的表明书写记录人，只有手写签名的个性特征才能清楚地表明具体医务人员，打印之外还应当手写签名。32.1打印病历具体要求包含判断病历真实性的标准。如果被认定为随意修改，病历的书写者将承担涂改病历责任，甚至是伪造病历相关责任。33.1打印病历除了手写签名外，不能体现局部内容的具体书写者，因此就有可能出现任意修改，存在其他人不知情时涂改和伪造病历的漏洞。为此，已打印病历不能修改也防止事后改变病历记录，保证打印病历与手写病历同等真实性。法律意义第四章打印病历内容及要求病历书写基本规范法律解读

原文第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。34.1、35.1指引性条款，被引的规定是《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）、《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）。36.1判断中医病历是否是合法有效证据时，不使用本规范。37.1见《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》。法律意义第五章其他电子病历应用管理规范法律解读电子病历法律效力三要素：身份认证：唯一电子签名修改留痕：所有修改可追溯时间确定：时间记录不可篡改

《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》1.确立电子病历法律地位：明确电子病历是病历的数字化形式，与纸质病历具有同等法律效力，电子病历不是简单的“无纸化”。2.规范电子签名效力：规定可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。3.保障病历真实性与完整性：要求电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需经批准并保留修改痕迹，同时通过操作留痕、时间标记等技术手段，确保电子病历的生成、修改过程可追溯。4.明确医疗机构责任：规定医疗机构在电子病历的采集、存储、传输、使用等环节的安全保障义务，若因医疗机构未履行义务导致电子病历泄露、篡改或无法提供，医疗机构需承担相应法律责任。5.保护患者权益：明确患者对电子病历的查阅、复制、更正等权利，要求医疗机构及时提供电子病历资料，保障了患者知情权、隐私权。6.规范电子病历封存与使用：对电子病历封存的条件、程序和技术要求作出明确规定，确保封存后的电子病历复制件不可修改且可追溯。电子病历常见法律风险：证据效力风险：电子病历容易被修改且痕迹难以追溯合规操作风险：修改未按规范进行，权限混乱管理不当隐私与数据安全：网络攻击、系统漏洞导致隐私泄露、数据滥用总结六大基本原则各项记录必须在规定时限内完成及时文书记录种类齐全，各项记录内容无缺项完整书写工具、格式、用语、日期时间、签名均规范规范如实反映诊疗过程，不加入主观臆断客观记录内容与实际医疗行为一致，禁止用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原字迹清晰可辨真实使用规范医学术语，数据精确无误准确第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）《关于印发<电子病历应用管理规范（试行）>的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。总结030201入院记录要求病程记录要求时限性：入院后24小时内完成。完整性：包含一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断及医师签名等，缺一不可。逻辑性：主诉与现病史应相互呼应；现病史需按时间顺序记录发病、诊疗经过；初步诊断需基于病史、体查、辅检结果，诊断名称规范且主次分明。时限性：签署在手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为前，签署时间精确到分钟。完整性：包含病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案、相关费用等信息，由患者本人或法定代理人签署，一式多份，患方与病历各留存1份。逻辑性：告知内容应与实际诊疗行为一致，风险提示需具体明确，签署过程需体现患者知情、自愿的原则，记录需完整反映医患沟通情况。时限性：首次病程记录：患者入院后8小时内完成。日常病程记录：病危患者每日至少1次，病重患者每2天至少1次，病情稳定患者每3天至少1次，病情变化时随时记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房在入院48小时内完成，高级职称医师每周至少2次。抢救记录：抢救结束后6小时内补记。完整性：记录病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、医嘱更改理由、医患沟通情况等。逻辑性：病情变化与诊疗措施应相互关联，诊断与鉴别诊断需有合理分析，诊疗计划需基于病情评估，记录内容需体现诊疗思路的连贯性。知情同意书要求第二部分医疗纠纷中病历不规范的法律风险医疗纠纷特点

现状：国家卫生健康委2025年数据显示，全国医疗机构年均投诉量较十年前增长近三倍，其中网络投诉（包括社交媒体、政务平台及调解平台）占比已超过45%。相较于线下纠纷，通过网络发布“小作文”、聊天截图或短视频的曝光方式，传播更快、影响更广。

影响：制造舆情影响医院声誉；增加医疗成本；影响医务人员工作积极性；甚至伤医事件时有发生。

发生原因：医护人员方面：1.沟通不足：未充分告知手术风险、替代方案等；2.技术水平不足、手术操作失误；3.病历书写不规范：记录不完整、不准确；4.围手术操作期管理不精细。患者及家属方面：1.期望值过高：对手术效果期望过高；2.医学知识缺乏；3.对手术风险认识不足。医院管理方面制度不完善：1.质量管理体系不完整；2.病情评估不到位；3.核心制度监管及落实不到位；4.书面医患沟通不到位。网络舆情使医疗纠纷形势日趋严峻

医疗纠纷集齐了“全民关切、信息黑箱、强弱对立、情感悲情”这几大爆点，极易点燃公众的共情心和不安全感，引发人群“寒蝉效应”，引发舆论对合规诊疗、医患信任及医疗责任界定等问题的关注度显著提升，从而迅速发酵成全民关注的舆情热点（不断深挖，“长尾效应”……）医疗纠纷诉求举例家属诉求质疑点：1.病情评估不准确；2.病情告知不到位；3.病情不稳定强制出院；4.住院期间三级查房不认可；5.未达到治疗预期（含非预期低风险死亡）；6.诊疗技术不认可；7.病历书写不认可；8.护理措施落实不到位；9.猝死抢救不到位。序号投诉时间涉及科室投诉内容存在问题12025.1.10急诊中心2024.2.2患者腹痛伴恶心呕吐就诊，有房颤病史，2024.2.3猝死，法院判决。诊断不明死亡22025.4.22医学影像科2023.9.13患者因胸闷就诊，拍胸部ＣＴ，诊断多发结节，未对较大结节进行描述，2024.12该结节癌变，且已经手术切除，封存医学影像资料。影像诊断漏报32025.4.28呼吸内科2022.12.10患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院治疗，科室给予气管镜下吸痰处理，两年后患者投诉，诉当时不愿意治疗，被医生强迫治疗，并没有签署知情同意书。未取得患者本人的知情同意42025.5.28心血管内科2023.4.14患者胸痛住院治疗，主管医生向患者本人报病危，未告知家属，介入手术治疗，2023.4.18术后患者死亡。术前评估不到位，未向家属通知病危52025.7.31消化内科2025.7.27患者因急性胰腺炎住院治疗，2025.7.29患者猝死，家属就患者猝死与医院达成赔偿协议。对住院患者日常管理不到位62025.8.5心血管内科2025.7.22患者心血管介入手术治疗，术后患者一直感觉不适，出院后一周患者在家中猝死。术后死亡72025.8.11耳鼻喉头颈外科2025.2.19患者行鼻内镜下手术治疗，术后出现左眼内直肌损伤后斜视，患者与医院达成赔偿协议。手术并发症82025.9.3心血管内科2025.9.2患者行心血管造影介入支架植入术，术后出现导丝断裂压于支架与血管间，家属已经申请封存病历。手术意外

2025年医院患者纠纷情况登记表（节选）医疗损害、医疗事故相关概念一、医疗损害——民事侵权责任（一）医疗损害责任《中华人民共和国民法典》第1218条："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（二）过错认定的客观标准《中华人民共和国民法典》第1221条："医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（三）过错推定《中华人民共和国民法典》第1222条："患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错——违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。过错推定实质上构成举证责任倒置，由医疗机构承担证明自身已尽合理诊疗义务的举证责任；若无法证明，则直接推定过错成立。（四）赔偿范围《中华人民共和国民法典》第1179条确立了人身损害赔偿的基本项目框架，涵盖医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。法律意义递进医疗损害（民事）→医疗事故（行政）→医疗事故罪（刑事）"赔钱、吊证、判刑"医疗损害、医疗事故相关概念二、医疗事故——第二个法律层次（一）医疗事故的法定定义《医疗事故处理条例》第二条规定："本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。"（二）医疗事故四级分类《医疗事故处理条例》第四条根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（三）医疗事故的法律后果

经法定程序认定为医疗事故的，医疗机构和医务人员将面临行政处理，包括警告、责令改正、暂停执业活动乃至吊销执业许可证等行政处罚，同时还需承担民事赔偿责任。法律意义递进医疗损害（民事）→医疗事故（行政）→医疗事故罪（刑事）"赔钱、吊证、判刑"医疗损害、医疗事故相关概念三、医疗事故罪——刑事犯罪（一）医疗事故罪定义《中华人民共和国刑法》第335条规定："医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。"这是1997年《刑法》修订时新增设的罪名，在此之前，对严重医疗过失行为一般按照国家工作人员玩忽职守罪追究责任。（二）医疗事故罪的犯罪构成要件1.犯罪客体：双重客体本罪侵犯的是双重客体：一是就诊人的生命健康权，二是国家医疗执业活动的管理秩序（刑法将医疗事故罪归入"妨害社会管理秩序罪"一章）。2.犯罪客观方面：三大要素。第一，根据最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条，具有下列情形之一的，属于"严重不负责任"：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。第二，法定危害结果。必须造成就诊人死亡，或者严重损害就诊人身体健康。第三，因果关系。严重不负责任行为与危害结果之间必须存在刑法上的因果关系。3.犯罪主体：特殊主体：必须是取得执业资格的医务人员，包括执业医师、护士、药剂师、检验师等直接从事医疗护理工作的专业技术人员。4.犯罪主观方面：过失，既包括疏忽大意的过失（应当预见而没有预见），也包括过于自信的过失（已经预见但轻信能够避免）。医疗纠纷中病历证据作用病历的四个维度

时间证据：证明诊疗行为的及时性过程证据：还原诊疗全过程决策证据：体现临床诊疗思维沟通证据：记录医患沟通内容

证据效力等级原始记录：最高效力（及时、同步）补记记录：有条件效力（6小时内，注明补记）事后添加：可能无效（封存后添加）矛盾记录：效力相互抵消事实还原：病历是医疗过程的原始记录，详细记载患者从入院到出院（或死亡）的病史、诊断、治疗措施、病情变化等全过程信息，是还原医疗事实最直接、最全面的依据，帮助医患双方及司法机关了解诊疗过程的真实情况。过错判断：通过将病历内容与法律法规、诊疗规范等进行对照，可判断医疗行为是否存在过错。例如，手术记录、麻醉记录等能反映操作是否符合规范，若存在违规操作、未履行告知义务或漏诊、误诊等情况，可能被认定为医疗过错。因果关系认定：病历是确定医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要参考。若病历显示患者在特定治疗后出现不良反应，且该反应与治疗存在关联，可能推定医疗行为与损害后果存在因果关系。责任划分与赔偿依据：无论是协商、调解还是诉讼，均需围绕病历展开调查、质证等活动。法院会根据病历内容判断医疗机构是否尽到诊疗义务，确定责任归属和赔偿范围，如医疗费、误工费、残疾赔偿金等赔偿数额的计算也依赖病历记录。维护医患权益：规范书写的病历可证明医疗机构的诊疗行为符合规范，保护医疗机构的合法权益；同时，患者也可通过查阅病历了解自身诊疗情况，维护自身知情权和合法权益。医疗纠纷中病历作用："证据之王"病历不规范主要类型及医疗法律风险序号不规范类型​具体表现​医疗风险​法律隐患​1时限违规​超时记录、补记诊疗延误、病情恶化证据效力丧失2内容缺失​缺主诉、现病史、签名诊疗依据不足举证不能3逻辑矛盾​时间、诊断、治疗矛盾诊疗混乱推定过错4修改不当​刮、粘、涂改信息失真伪造证据嫌疑5签名问题​代签、冒签、无签名责任主体不明责任无法追究6知情同意缺陷​替代方案未告知患者选择权受限侵犯知情同意权

医疗文书超时限书写违反病历书写“及时性”要求的行为，可能引发医疗纠纷，补记部分不具法律效力，导致医疗机构承担法律责任。病历书写法律相关性分析一、超时限书写与证据效力丧失、直接认定过错风险《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019年修正）》第四十八条控制书证的当事人无正当理由拒不提交书证的，人民法院可以认定对方当事人所主张的书证内容为真实。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；《民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020年修正）》第六条民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

核心病历缺失时，法律倾向于保护患者权益，通过过错推定规则要求医疗机构承担举证责任。医疗机构需确保病历的完整性、真实性和可及性，否则可能面临赔偿责任。病历书写法律相关性分析二、核心病历缺失与误诊漏诊风险《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；《民法典》第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020年修正）》第六条民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

医疗文书不同部分或不同时间记录的内容存在相互冲突、不一致的情况，影响文书的准确性、可信度和法律效力。常见的医疗文书逻辑矛盾类型：时间逻辑矛盾、诊断与治疗矛盾、体征与记录矛盾、检查与结果矛盾、身份与信息矛盾、医护记录矛盾。逻辑矛盾可能源于记录不完整、事后补记、信息传递错误或故意篡改等。在医疗纠纷或医保检查中，逻辑矛盾常被视为病历真实性存疑的证据。病历书写法律相关性分析三、逻辑矛盾与认定伪造风险《中华人民共和国刑法》第三百零五条【伪证罪】在刑事诉讼中，证人、鉴定人、记录人、翻译人对与案件有重要关系的情节，故意作虚假证明、鉴定、记录、翻译，意图陷害他人或者隐匿罪证的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。第三百三十五条【医疗事故罪】医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。《民法典》第一千一百六十五条行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。《医师法》第二十四条

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。第五十六条规定：违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十五条医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。病历书写法律相关性分析四、规范书写与修改失真风险《民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。《医师法》第二十四条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。第五十六条

违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十五条医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗文书是患者治疗过程中的重要法律文件，对于患者和医护人员都具有重要的意义。然而，在实际操作中，由于各种原因，医疗文书的签名往往不及时、不规范，给医疗工作带来很多不必要的麻烦和风险。病历书写法律相关性分析五、病历签名与责任主体不明风险《医师法》第二十四条

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。第五十六条规定：违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：（二）出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料；《电子签名法》第十三条

电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。第十四条

可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；病历书写法律相关性分析六、知情同意与医患沟通风险

知情：医务人员以患者能够理解的语言和方式，向患者或其法定代理人说明病情、诊疗措施、潜在风险、可能获益、替代方案、费用等关键信息。

同意：患者在充分知情的前提下，自主、自愿地作出是否接受诊疗措施的决定，并通过签署知情同意书或口头确认等方式表达同意。《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《民法典》第一千二百十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗机构管理条例》第三十三条

医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员得批准后实施。《执业医师法》第二十六条第二十五条医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医疗事故处理条例》第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。高频问题文书法律风险文书类型​最易出错点​法律风险​质控要点​疑难病例讨论​讨论过程记录简略无法证明诊疗合理性记录鉴别诊断思维过程抢救记录​补记超时或细节缺失抢救义务履行证据不足6小时内补记，与医嘱核对死亡记录​死亡时间不精确死因争议时处于不利地位精确到分钟，抢救过程详实手术记录​术者未亲自书写手术责任无法确定术者24小时内完成并签名知情同意​替代方案未告知侵犯患者选择权明确列出所有可行方案高频问题文书规范要点-疑难病历讨论常见缺陷法定要求讨论时限：诊断困难或疗效不确切病例应于入院2周内进行主持人资格：科主任或副主任医师以上参与人员：至少2名主治及以上职称医师记录内容：讨论日期、地点主持人及参加人员姓名、专业技术职务讨论目的具体讨论意见（核心）主持人小结意见记录者签名形式化讨论：只有结论无分析过程资格不符：主持人或参与人员资质不足记录简略：缺少鉴别诊断思维过程结论模糊：无明确诊疗方案高频问题文书规范要点-抢救记录法律风险点法定要求记录时限：抢救结束后6小时内据实补记必须注明："补记"字样及补记时间核心内容：病情变化情况（时间精确到分钟）抢救时间及措施参加抢救医务人员姓名及职称抢救结果与抢救医嘱一致性核查超时补记：超过6小时补记可能被认定为伪造细节缺失：抢救措施与医嘱不符时间矛盾：记录时间与实际抢救时间冲突高频问题文书规范要点-疑难病历讨论法律风险点法定要求记录时限：患者死亡后24小时内完成内容要求：入院日期、死亡时间（精确到分钟）入院情况、入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变）抢救经过（如有）死亡原因死亡诊断死亡病例讨论：死亡后一周内完成1.死亡时间记录不精确：影响死亡原因判断2.抢救过程记录不全：无法证明已尽抢救义务3.死亡诊断依据不足：可能涉及死因争议小结七个必须坚持的原则：时限是生命：所有记录必须在法定时限内完成完整是基础：关键内容一项不能少真实是底线：记录必须与实际诊疗一致逻辑是灵魂：时间、诊疗、文书逻辑必须自洽签名是责任：谁记录谁签名，谁签名谁负责修改要规范：双线划改，保留原迹，注明时间证据意识要强：时刻牢记"记录即证据"病历规范书写与医疗纠纷法律风险防范关键点第三部分核心制度落实下病历内涵质量提升医疗安全的双翼：核心制度落实与病历规范书写医疗核心制度与病历书写是互为表里、相互依存的关系。核心制度的有效落实是规范病历书写的根本保障，而高质量的病历则是核心制度落地执行的客观载体与证据支持。医疗质量安全核心制度是“规则”，病历是“记录”，​无制度的病历是空中楼阁，无病历的制度是一纸空文，二者缺一不可。医疗工作常见误区“重技术、轻文书”“只做不说，说了不做”“病历复制粘贴”01医疗质量安全核心制度-规范作用核心制度的落实程度决定病历的内涵质量，如：三级查房记录是否完整病历-记录行为辩证关系病历的质量反向印证医疗核心制度的执行情况，如：抢救记录反映绿色通道时间效率医疗质量安全相关政策2016年9月25日，国家卫生健康委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》,建立健全医疗质量管理制度机制，明确医疗质量管理各项要求。2018年4月18日，为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，国家卫生健康委员会印发《医疗质量安全核心制度要点》，明确了各项核心制度的定义、内涵。2018年10月，国家卫生健康委医政医管局组织编写并出版《医疗质量安全核心制度要点释义》，2023年6月委医政司编写出版《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》，使核心制度的内涵更加清晰，更具有指导性和操作性。

2025年5月29日，为进一步提高医疗质量安全管理的精细化水平和医疗质量安全核心制度的可操作性，国家卫生健康委针对医疗质量安全核心制度落实过程中的重点、难点问题和关键环节，制定《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》。《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》医疗质量安全相关政策《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（国卫办医政函〔2025〕228号）二、整治范围全国二级以上医疗机构(含医院、专业公共卫生机构，以下简称医疗机构)。三、整治内容（一）医疗质量管理组织体系不健全问题。（二）医疗质量安全管理制度不完善问题。重点整治医疗机构未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度的问题；重点整治未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度的问题。（三）医疗质量安全工作机制落实不到位问题。（四）医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题。（五）科室质量安全管理制度落实不到位问题。（六）医疗文书书写、管理不规范问题。重点整治医疗机构病历质量控制制度不健全，日常管理不到位，病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历问题，以及未经亲自诊查开具医学证明文件等医疗文书问题。（七）医院感染管理不到位问题。（八）泄露患者隐私问题。（九）电子病历系统管理不到位问题。重点整治医疗机构电子病历系统管理制度不健全，信息查阅权限授予管理机制不完善，导致无关人员随意查阅患者病历信息的问题；医务人员对电子病历系统登录秘钥、口令管理不到位，随意授权他人使用，影响医疗质量安全和患者隐私安全的问题。（十）医德医风建设管理不到位问题。核心制度落实与病历书写质控要点01•首诊记录：明确首先接诊医师及初步处理意见。•转科/转诊记录：需记录原因、去向及护送注意事项一、首诊负责制度定义与基本要求

（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•只写“建议患者转院”，未记录护送措施及途中病情观察。•漏写陪同人员。

🎯质控要点连续性：确保诊疗过程无缝衔接，无时间空白期。核心制度落实与病历书写质控要点01•查房时限：住院医师日查房、主治医师48h内、主任/副主任72h内。•查房内容：上级医师对诊断、鉴别、治疗具体指示。二、三级查房制度定义与基本要求

（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•查房记录千篇一律，复制粘贴，无实质性分析。•同意目前诊断及治疗方案

🎯质控要点内涵质量：体现“分析、思考、决策”，拒绝流水账。核心制度落实与病历书写质控要点01•申请单：写明病情摘要、会诊目的、紧急程度。•记录：常规24h内完成，急会诊10min到场；记录需含意见执行情况反馈。三、会诊制度定义与基本要求

（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•申请单书写笼统，无具体会诊指征。•会诊后未在病程录中记录采纳情况及理由。

🎯质控要点闭环管理：申请→到场→处置→反馈，环环相扣。核心制度落实与病历书写质控要点01•护理记录：根据患者病情和自理能力动态调整护理级别。•医嘱对应：病历中的护理级别医嘱需与病情评估单一致。四、分级护理制度定义与基本要求

（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•护理级别与患者病情不符（如病情危重却开“Ⅲ级护理”）。•缺自理能力评估记录。

🎯质控要点动态调整：护理级别是否随病情动态调整。核心制度落实与病历书写质控要点01•交班本与病程：危重病人必须床旁交班，病程记录中有夜间病情演变及向上级汇报的记录。五、值班和交接班制度定义与基本要求

（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•交班内容笼统（“患者无特殊”），无具体生命体征等数据。•夜间重大处置未记录请示上级医师。

🎯质控要点无缝对接：夜班所有决策在病历中都必须有迹可循。核心制度落实与病历书写质控要点01•讨论深度：包含各发言人具体观点、争论焦点、主持人总结论。•后续执行：后续病程需体现讨论结论的落实情况。六、疑难病例讨论制度定义与基本要求

（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•写成“一致认为病情危重，继续观察”，无实质内容。•讨论仅限于讨论，与后续治疗脱节。

🎯质控要点辨析过程：看重医生“为什么这么做”的逻辑。核心制度落实与病历书写质控要点01•抢救记录：记录时间精确到分钟，包含病情突变、抢救措施、参与人员。•补记说明：如因抢救未能及时书写，需在6小时内补记并注明。七、急危重患者抢救制度定义与基本要求

（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

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病历书写体现

⚠常见书写缺陷•抢救记录与护理记录的时间线矛盾。•错过6小时补记窗口，事后捏造。

🎯质控要点生命优先：时间节点高度吻合，措施记录详尽。核心制度落实与病历书写质控要点01•讨论记录：除急