《护理学基础》项目15临终关怀

护理学基础项目十五临终关怀

知识目标熟悉临终与死亡的定义，脑死亡的诊断标准，临终关怀的概念、内容和理念，临终患者家属的心理变化和护理措施，丧亲者的心理反应和护理措施。掌握死亡过程的分期，临终患者的生理和心理变化及相应的护理措施。

技能目标能根据临终患者的生理和心理变化，提供相应的护理措施。能根据临终患者家属的心理变化，提供相应的护理措施。能根据丧亲者的心理反应，提供相应的护理措施。能按正确的操作规程对逝者进行尸体护理。

素质目标具有高度的同情心和责任心，关心、体贴患者及其家属，尊重患者及其家属的人格和尊严。热爱生命，敬畏生命，以认真、严肃的态度对待尸体护理。患者，女，78岁，胃癌晚期。生命只剩下两三个月时，她住进了社区服务中心安宁病房。她告诉护士长，在她最后的这些日子里，希望身上不痛，走的时候可以比较安详。按照患者的要求，医务人员在用药上主要是为她减轻痛苦，此外还让家属多多陪伴她。项目导入想一想请思考：（1）什么是临终关怀？临终关怀有哪些内容？（2）临终患者的身心变化有哪些？如何护理？（3）如何对临终患者的家属护理？项目导航第一讲概述第二讲临终患者及其家属的护理第三讲死亡后的护理第一讲概述第一讲概述一、临终与死亡的定义（一）临终临终即濒死，是指患者在已接受治疗性和姑息性治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。临终是生命活动的最后阶段。第一讲概述一、临终与死亡的定义（二）死亡指个体的生命活动和新陈代谢不可逆地终止。脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失。脑死亡是生命活动结束的象征，其诊断标准如下：（1）无感受性和反应性：对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。（2）无运动、无呼吸：观察1h后撤去人工呼吸机，3min仍无自主呼吸。（3）无反射：瞳孔散大、固定，对光反射消失，无吞咽反射，无角膜反射，无咽反射和跟腱反射。（4）脑电图示脑电波平直。

以上4条标准24h内多次复查后结果无变化，并排除体温过低（<32.2

℃）和刚服用过巴比妥类药等中枢神经系统抑制剂的影响，即可宣布患者死亡。第一讲概述二、死亡过程的分期（一）濒死期濒死期是指临床死亡前主要生命器官功能极度衰竭、逐渐趋向停止的时期，是死亡过程的开始阶段。此期脑干以上的神经中枢功能丧失或处于深度抑制状态，机体各系统的功能发生严重紊乱和衰竭，而脑干功能依然存在。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失，肌张力减退或消失；心跳减弱，血压下降，四肢发绀，皮肤湿冷；呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸、感觉消失、大小便失禁等。濒死期的持续时间一般随患者机体状况及死亡原因而异，年轻、慢性病患者一般较年老体弱者及急性病患者时间长。此期患者的生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命仍可复苏；反之，则进入临床死亡期。但猝死、严重颅脑损伤的患者可不经此期而直接进入临床死亡期。第一讲概述二、死亡过程的分期（二）临床死亡期此期中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散到皮质以下部位，延髓处于极度抑制和功能丧失状态。临床表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。临床死亡期一般持续4min，若得到及时有效的抢救治疗，生命有复苏的可能；超过此时间，大脑将发生不可逆的变化。但大量临床资料显示，在低温条件下，尤其是头部降温致脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1h或更久。此期是临床上判断死亡的标准。第一讲概述二、死亡过程的分期（三）生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期的主要特点是整个中枢神经系统及机体各器官的新陈代谢活动相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体无任何复苏的可能。随着此期的进展，相继会出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。1尸冷是死亡后最先发生的现象。死亡后因体内产热停止，散热继续，故尸体温度逐渐降低，称为尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，一般死亡后10h内尸体温度的下降速度约为每小时1

℃，10h后为0.5

℃，24h左右降至环境温度。测量尸体温度常以直肠温度为标准。尸冷第一讲概述二、死亡过程的分期（三）生物学死亡期2死亡后血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的最低部位坠积，使得该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹，称为尸斑。一般尸斑于死亡后2～4h出现，最易发生于尸体的最低部位。故尸体护理时，应注意取仰卧位，头下置枕，以防面部出现尸斑。尸斑3尸体肌肉僵硬、关节固定，称为尸僵。其形成机制主要是三磷酸腺苷（ATP）学说，即死亡后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩、尸体变硬。尸僵现象多从面部小块肌肉开始，表现为先由咬肌、颈肌开始，向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死亡后1～3h出现，4～6h扩展到全身，12～16h发展至高峰。24h后，尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。尸僵第一讲概述二、死亡过程的分期（三）生物学死亡期4指死亡后的机体组织因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡24h后出现在右下腹，逐渐扩展到全腹，最后波及全身。患者生前口腔、呼吸道、消化道中存在着各种细菌，死亡后细菌侵入血管和淋巴管，并在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵入人体繁殖，使尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所，因此出现尸体腐败现象。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是指肠道内有机物分解，从口、鼻、肛门逸出腐败气体。尸绿是指尸体腐败时出现的色斑，一般在死后24h先从右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后蔓延至全身，天气炎热时可提前出现。尸体腐败第一讲概述护理小贴士猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡。WHO规定发病后6h内死亡者为猝死，但多数学者主张定为1h。第一讲概述三、临终关怀的概念临终关怀又称善终服务、安宁照顾等，是指社会各层次（包括护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。临终关怀的目的是使临终患者的生命质量得到提高，使患者能够无痛苦、安详、舒适地度过人生的最后阶段，同时维护、增强其家属的身心健康。第一讲概述四、临终关怀的内容（一）临终患者的全面照护临终患者的全面照护包括对患者的日常生活护理、医疗护理、心理护理等多个方面。其中，临终关怀的核心是控制疼痛和其他不适症状，如恶心呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、睡眠障碍、呼吸困难等，以消除临终患者的忧郁和恐惧心理。

（二）临终患者家属的照护临终患者家属的照护内容包括：尽可能满足家属照顾患者的需要，鼓励其参与患者的日常护理，发挥其对患者的积极支持作用；多与家属进行沟通，耐心倾听，鼓励其表达内心的感受；尽可能满足家属自身生理、心理和社会方面的需求，例如，做好家属的居丧期忧伤辅导工作，向家属提供殡丧服务，等等。第一讲概述四、临终关怀的内容（三）死亡教育死亡教育是指运用与死亡有关的医学、护理学、心理学、伦理学等知识对临终患者及其家属进行教育，帮助其树立正确的生死观、生命价值观和生命伦理观，使其能够正确对待和接受死亡。第一讲概述五、临终关怀的理念0504030201以照料临终患者为中心06维护临终患者的尊严和权利提供全面、整体的照护提高临终患者的生命质量注意临终患者家属的心理支持加强死亡教育课堂总结临终与死亡的定义

死亡过程的分期临终关怀的概念

临终关怀的内容临终关怀的理念第二讲临终患者及其家属的护理第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理1肌肉张力丧失患者表现为大、小便失禁，吞咽困难，肢体软弱无力，无法维持良好舒适的功能体位，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容。2感知觉、意识改变患者表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失；眼睑干燥，分泌物增多；听觉常在最后消失。若病变未侵犯中枢神经系统，患者可保持意识清醒；若病变在脑部，患者可出现不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。3疼痛大部分临终患者可出现全身不适或疼痛，表现为烦躁不安，呻吟，辗转反侧，血压及心率改变，呼吸加快或减慢，瞳孔放大，出现不寻常姿势和痛苦面容等。（一）临终患者的生理变化第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理4消化系统功能减退患者表现为胃肠道蠕动逐渐减弱，可出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水等。5循环功能减退患者表现为皮肤苍白、湿冷，大量出汗，四肢发绀、有斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，血压下降甚至测不出，最后心尖搏动消失。6呼吸功能减退患者表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现呼吸困难、潮式呼吸、间断呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。此外，由于分泌物在支气管内潴留，可出现鼾声呼吸。（一）临终患者的生理变化第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理7临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退或丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难，出现潮式呼吸，皮肤湿冷，最后呼吸、心跳停止。（一）临终患者的生理变化第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理（二）临终患者的身体护理1．促进患者舒适（1）维持舒适体位：定时翻身和更换体位，翻身后注意支撑身体，避免某一部位长期受压；经常按摩受压部位和骨突处，促进局部血液循环，以防发生压力性损伤。（2）加强皮肤护理：大、小便失禁者，应注意保持其会阴、肛门周围皮肤的清洁、干燥，必要时留置导尿；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣服；保持患者床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。（3）加强口腔护理：每天观察患者的口腔黏膜，晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持其口腔清洁卫生；口唇干裂者可涂液体石蜡；有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖口唇；口腔卫生较差并且有明显疼痛感的患者，可用稀释的利多卡因和氯己定含漱剂清洗口腔。（4）加强保暖：患者四肢冰冷时，应注意加强保暖，必要时给予热水袋，水温应低于50

℃，以防烫伤。第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理（二）临终患者的身体护理2．改善营养状况（1）促进食欲：根据患者的饮食习惯调整饮食，注意食物的色、香、味；少量多餐，以减轻恶心，促进食欲；主动向患者及其家属解释出现恶心、呕吐的原因，以减轻其焦虑。（2）加强营养：给予患者高蛋白、高能量、易于消化的饮食，鼓励其多吃新鲜的蔬菜和水果；给予患者流质、半流质饮食，必要时可采用鼻饲法或完全胃肠外营养，保证患者的营养供给；加强监测，及时了解患者电解质指标和营养状况。3．促进呼吸功能改善（1）环境适宜：保持室内空气清新，定时通风换气；调节适宜的环境温度和湿度。（2）纠正缺氧：根据呼吸困难程度给予吸氧，改善呼吸功能。（3）选择适当体位：神志清醒者可采用半卧位，以扩大胸腔容量，改善呼吸困难的状况；昏迷者可采用仰卧位且头偏向一侧，或采用侧卧位，以防窒息或肺部并发症。（4）保持呼吸道畅通：拍背协助患者排痰，或应用雾化吸入稀释痰液；必要时使用吸引器吸痰。第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理（二）临终患者的身体护理4．减轻感、知觉改变的影响（1）适宜环境：为患者提供通风、安静、空气新鲜、有一定保暖设施、适当照明的环境，以增加其安全感和舒适感。（2）保护眼睛：及时用清洁的湿毛巾或湿纱布拭去患者眼部分泌物，注意防止双眼交叉感染；对眼睑不能闭合的患者，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护其角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。（3）心理照护：听力是患者最后消失的感觉，因此护理时应避免在患者周围窃窃私语，交谈时应语调温和、语言清晰，也可采取触摸患者的非语言交流方式，让患者有陪伴感。同时，应劝家属尽量节哀，不在房间内哭泣，以免增加患者的焦虑。第二讲临终患者及其家属的护理一、临终患者的生理变化与身体护理（二）临终患者的身体护理5．减轻疼痛观察患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作规律，协助患者选择减轻疼痛的最有效方法，以有效减轻疼痛；同情、安慰、鼓励患者，稳定患者情绪；适当引导患者使其转移注意力。第二讲临终患者及其家属的护理二、临终患者的心理变化与心理护理（一）临终患者的心理变化1．否认期2．愤怒期3．协议期4．忧郁期5．接受期当患者得知自己病重要面临死亡时，其最初的心理反应是极力否认，拒绝接受事实，希望是误诊，并怀着侥幸的心理四处求医。这些反应是一种心理防卫机制。患者已知病情无法改变时，会产生愤怒、怨恨和嫉妒等心理，并向医务人员、朋友和家属等人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，变得难以接近或不合作。患者愤怒的心理消失后，开始接受自己临终的事实，并变得和善。为了延长生命，开始积极地配合医生治疗，并提出许多承诺作为延长生命的交换条件。当患者发现身体状况日益恶化、治疗无望，无法阻止死亡来临时，会产生强烈的失落心理，表现为悲伤、哭泣、退缩、沉默、压抑、情绪极度低落、绝望等，甚至会出现自杀倾向。在一切努力、挣扎无望之后，患者变得平静，开始接受即将面临死亡的事实。患者表现为比较平静、安详，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，平静等待死亡的到来。第二讲临终患者及其家属的护理二、临终患者的心理变化与心理护理（二）临终患者的心理护理1．否认期的心理护理（1）真诚、友善地对待患者，即不要轻易揭穿患者的防卫机制，也不要欺骗患者，同时注意与其他医务人员和家属的言语保持一致。（2）进行适当的非语言交流，应经常陪在患者身旁，协助患者满足心理方面的需要，让患者感受到医务人员和家属的关怀，感到自己没有被抛弃。（3）坦诚地沟通，耐心倾听患者的诉说，维持患者适当的希望，及时给予患者关心和支持。2．愤怒期的心理护理（1）认真倾听患者的内心感受，充分理解患者的痛苦，允许患者表达愤怒，宣泄内心的不满，同时注意预防意外事情的发生。（2）做好患者家属的思想工作，让其多给予患者宽容、关爱和理解。（3）在患者表达内心情感时，给予必要的疏导，以减少愤怒给患者及其家属带来的心理伤害，帮助其渡过心理难关。第二讲临终患者及其家属的护理二、临终患者的心理变化与心理护理（二）临终患者的心理护理3．协议期的心理护理此期对患者的治疗非常有利，患者试图通过积极地配合检查、友善的态度来延长生命。医务人员及家属也希望通过积极的治疗有奇迹发生。因此，护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，对其提出的合理要求尽量满足，以使患者积极配合治疗。4．忧郁期的心理护理（1）多关心、陪伴患者，允许其表达失落、忧伤，允许其哭泣来宣泄情绪。（2）安排亲朋好友见面、探望，尽量让家人陪伴在患者身旁。（3）创造舒适的环境，协助和鼓励患者保持身体的清洁与舒适，维持自我形象和尊严，并给予患者精神支持，尽量满足其合理要求。（4）加强安全保护，注意患者安全，以防其出现自杀倾向。第二讲临终患者及其家属的护理二、临终患者的心理变化与心理护理（二）临终患者的心理护理5．接受期的心理护理（1）为患者提供安静、舒适、明亮的环境，减少外界干扰。（2）不要强迫与患者交谈，尊重其选择。（3）尊重患者的信仰，帮助其实现未完成的愿望。第二讲临终患者及其家属的护理三、临终患者家属的护理（一）临终患者家属的心理变化患者的临终心理变化过程也是家属的心理变化过程，临终患者家属同样经历否认、愤怒、协议、忧郁和接受5个心理反应阶段，并承受着更大的生理、心理、社会压力。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医期待奇迹出现，以期延长亲人的生命。当看到亲人的死亡无法逆转时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终患者家属一般可出现以下改变：123个人需求的推迟或放弃家庭中角色与职务的调整和再适应压力增加，社会性互动减少第二讲临终患者及其家属的护理三、临终患者家属的护理（二）临终患者家属的护理措施1（1）安排家属同患者的主管医生会谈，使他们了解患者的病情进展。（2）同家属共同讨论患者的身心状况变化并制订相应的护理计划，积极争取家属对护理活动的支持与参与。（3）指导家属参与患者的照料活动，指导、示范相关的护理技术，让家属了解简单的护理知识，使其在照料亲人的过程中获得心理上的安慰，同时也减轻患者的孤独情绪。满足家属照顾患者的需要2护士要与家属建立良好的关系，积极进行沟通。与家属交谈时，应提供安静、隐私的环境，鼓励家属说出内心的感受和遇到的困难，积极解释临终患者生理、心理变化的原因和治疗护理情况，减少家属的疑虑。鼓励家属表达感情第二讲临终患者及其家属的护理三、临终患者家属的护理（二）临终患者家属的护理措施3护士可协助家属安排日常的家庭活动，以增进患者的心理调适，保持家庭的完整性，如共进晚餐等。协助维持家庭的完整性4对家属多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决其实际困难。对家属提供生活关怀课堂总结临终患者的生理变化与身体护理

临终患者的心理变化与心理护理临终患者家属的护理第三讲死亡后的护理第三讲死亡后的护理一、尸体处理尸体护理是对临终患者实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。尸体护理应在确认患者死亡且医生开具死亡诊断书后尽快进行。护士应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽责地做好尸体护理工作，尊重患者的遗愿、信仰和民族习惯，满足家属的合理要求。（1）维持良好的尸体外观，易于辨认。（2）安慰家属，减轻哀痛。操作目的操作前准备（1）评估。（2）护士准备。（3）用物准备。（4）环境准备。（1）必须先由医生开出死亡通知，得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。（2）在向家属解释过程中，护士的语言要体现出对死者的尊重和对死者家属的关心、体贴，此外，配合使用体态语言会取得良好的效果。注意事项见教材表15-1。操作步骤第三讲死亡后的护理二、丧亲者的护理丧亲者通常指死者家属，主要指失去父母、配偶、子女者（直系家属）。失去亲人，是非常重大的生活事件，更是一次非常痛苦、深刻的经历，可直接影响丧亲者的身心健康。（一）丧亲者的心理反应丧亲者会有不真实感，表现出安然地接受死亡，但丧事办理后，丧亲者的麻木和不真实感会转变为痛苦和分离感，还可能会出现一些身体症状，如无力、出汗、厌食等。1．震惊与怀疑2．怀念与不满3．迷茫与混乱4．效仿丧亲者处于怀念和拒绝的情感中，会对医务人员不能使他们的亲人“起死回生”等感到愤怒，甚至可能会对依然可以与亲人在一起的人产生嫉妒。丧亲者会效仿已故亲人的一些行为，有些还会出现离世亲人最后一次患病的某些症状。丧亲者麻木和不满的情绪逐渐消退，开始承认现实。丧亲者此时会感到迷茫、孤独、失去自信，可出现暂时性的记忆力下降和注意力不集中。5．恢复丧亲者的悲伤逐渐消退，重新对生活产生兴趣，开始新的生活。第三讲死亡后的护理二、丧亲者的护理（二）丧亲者的护理措施1．做好尸体处理2．鼓励丧亲者宣泄情绪3．提供心理疏导和精神支持4．加强支持系统5．随访护士要以严肃、认真的态度做好尸体护理，这不仅体现对死者的尊重，