血液净化科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1临床查房前置准备演讲人2026-06-25临床查房前置准备01常见专科疾病护理评估与规范干预02个性化整合护理方案制定与延续性健康管理03目录血液净化科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料各位规培护士、低年资护士同仁，大家好，我是今天的查房带教责任护士，从事血液净化专科护理工作已经8年，在多年临床工作中我深刻体会到，血液净化专科疾病有其特殊性，多数维持性透析患者同时合并多种慢性并发症，护理质量直接决定患者的远期预后与生存质量，因此本次临床查房以常见专科疾病护理为核心，从查房准备到临床评估、干预再到个性化方案制定，逐步展开教学，帮助大家建立系统的专科护理思维。接下来我们按照教学计划逐步推进。临床查房前置准备01临床查房前置准备临床查房的有序开展依赖充分的前置准备，这是保证教学效果、规避查房风险的基础。1病例预准备1.1.1本次查房我们选取我分管的维持性血液透析患者作为教学病例，患者男性，48岁，原发病为慢性肾小球肾炎，维持性血液透析龄5年，目前血管通路为左上肢自体动静脉内瘘，本次复查主要异常为：中度继发性甲状旁腺功能亢进，透间血压控制不佳，合并左上肢内瘘轻度狭窄，同时存在皮肤瘙痒、劳累后骨痛等临床症状，完全符合血液净化科常见的多并发症共病的临床特点，具有较高的教学价值。1.1.2我已经提前整理好患者核心临床资料，包括历次透析记录、近半年实验室检查结果、血管通路超声报告、既往并发症发生史，提前1天发放给所有参与查房的人员，要求大家提前熟悉病例，提前梳理潜在护理问题与干预方向。2人员与用物准备1.2.1人员方面，参与本次查房的人员包括规培护士2名、工作1-3年低年资护士3名、高年资责任护士1名、分管主治医生1名，提前明确各人员职责：规培护士负责汇报病例，低年资护士提出护理问题，高年资护士负责补充点评，主治医生负责补充病情解读，我作为带教负责整体梳理教学内容。1.2.2用物准备，提前准备专用查房车，配备内瘘专用听诊器、无菌手套、体温计、血氧饱和度仪、电子护理记录系统、专科教学课件、肾友健康宣教手册，确保查房过程顺畅，不需要中途补充用物。3本次查房教学核心目标1.3.1掌握血液净化科最常见的四类专科疾病/并发症的护理评估要点，能独立完成对透析患者的系统专科评估。在右侧编辑区输入内容1.3.2熟悉不同并发症的规范护理干预流程，能明确区分不同疾病的护理侧重点。在右侧编辑区输入内容1.3.3建立整体护理思维，能针对合并多种并发症的透析患者制定整合式个性化护理方案。完成前置准备后，我们进入本次教学的核心部分，也就是血液净化科常见专科疾病的护理评估与干预，我会结合我临床工作中碰到的真实病例，逐一给大家梳理核心要点。常见专科疾病护理评估与规范干预021继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的护理SHPT是维持性血液透析患者最常见的慢性并发症之一，透析龄超过5年的患者发病率超过60%，我分管的本次教学病例就属于中重度SHPT，这两年我全程跟进他的病情变化，对这个疾病的护理有很深的体会。1继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的护理1.1护理评估要点2.1.1.1临床症状评估：SHPT早期往往没有特异性症状，最常见的早期表现就是无诱因的皮肤瘙痒，尤其是夜间瘙痒加重，其次就是不明原因的骨痛、关节痛，部分患者会出现肌无力、身高缩短，严重的会出现病理性骨折。我这个患者就是三个月前主诉“最近半个月晚上痒得睡不着，走路久了膝盖疼”，我们才警惕到SHPT进展，复查了相关指标确实符合进展的判断，所以大家一定要重视患者的主诉，不要认为瘙痒就是单纯皮肤问题，忽略了透析并发症的排查。2.1.1.2辅助检查评估：核心指标为血清总钙、血清无机磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），目前指南要求维持性透析患者iPTH控制在150-300pg/ml，超过300就要启动干预，超过800属于中重度SHPT，此外还要结合甲状旁腺超声评估是否存在甲状旁腺增生。我们这个患者iPTH860pg/ml，血磷2.1mmol/L，血钙2.58mmol/L，超声发现一枚1.2cm的增生结节，符合中重度SHPT的诊断。1继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的护理1.2规范护理干预2.1.2.1用药护理：SHPT的用药对服用时间和方法要求非常严格，比如含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）需要在餐中嚼服，才能结合食物中的磷，发挥降磷作用。我这个患者之前就是嫌麻烦，吃完饭再吃药，连续三个月血磷都降不下来，纠正了服用方法后，两个月血磷就降到了1.8mmol/L，效果非常明显；西那卡塞需要整片吞服，不可掰开，建议随餐服用，用药期间要规律监测血钙，避免低钙血症的发生。2.1.2.2饮食护理：核心是低磷饮食，要指导患者避免高磷食物，很多患者不知道加工食品、奶茶、坚果、动物内脏的磷含量远高于新鲜食材，我这个患者之前每周要喝3-4次奶茶，我们给他算了一下，一杯500ml奶茶的磷含量超过200mg，基本相当于一天的摄磷限额，指导他戒掉奶茶、换成白开水后，血磷控制好了很多。1继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的护理1.2规范护理干预2.1.2.3透析方案调整护理：对于药物控制不佳的SHPT，我们需要协同医生调整透析方案，增加高通量透析频率，每周联合1次血液灌流，有效清除中大分子毒素。我们这个患者调整方案三个月后，iPTH从1200pg/ml降到了860pg/ml，皮肤瘙痒、骨痛的临床症状也明显缓解。2.1.2.4症状护理：对于皮肤瘙痒的患者，指导患者不要用温度过高的水烫洗皮肤，选择中性温和的沐浴产品，每天涂抹保湿润肤乳，穿纯棉贴身衣物，避免化纤衣物刺激；对于骨痛的患者，指导避免剧烈活动、跌倒，防止病理性骨折。2维持性透析患者高血压的护理约70%-90%的维持性血液透析患者合并高血压，也是导致患者心脑血管并发症的首要危险因素，护理干预对血压控制的作用非常关键。2维持性透析患者高血压的护理2.1护理评估要点2.2.1.1血压波动特点评估：不能只测量透前血压，要常规测量透后血压，还要指导患者居家测量早中晚睡前血压，部分患者会出现“透后高血压”，也就是透前血压正常，透结束后数小时血压升高，很容易漏诊。上个月我分管的一个患者就是一直只测透前血压，说自己血压正常，但是最近老是头痛，指导他居家测量后才发现透后两个小时血压能升到160/95mmHg，及时调整了用药时间，血压就控制住了。2.2.1.2容量负荷评估：90%以上的透析患者高血压是容量依赖性高血压，所以一定要评估透间体重增长情况，评估有没有下肢水肿、胸闷憋气等容量负荷过重的表现。2维持性透析患者高血压的护理2.2规范护理干预2.2.2.1容量管理：核心是指导患者透间体重增长不超过干体重的3%，每日体重增长不超过1kg，严格控制水分摄入。要告诉患者很多固体食物也含有大量水分，比如西瓜、饺子、粥、葡萄，一块200g的西瓜就含有150g以上的水分，很多患者不注意这一点，导致透间体重增长超标。2.2.2.2用药指导：根据患者血压波动特点调整用药时间，透前血压升高的患者，长效降压药可以放在晨起服用；透后血压升高的患者，可以调整到午间服用，避免透析过程中降压药发挥作用导致低血压。2.2.2.3透析中高血压的应急护理：透析中收缩压超过180mmHg的患者，首先评估超滤是否达标，有没有容量负荷过多，调整超滤量后如果血压仍不下降，遵医嘱给予口服或者静脉降压药，密切观察患者有没有头痛、呕吐、意识改变，排除脑出血等严重并发症。3血管通路相关并发症护理血管通路是透析患者的“生命线”，血管通路并发症的护理是血液净化专科护理的核心内容。3血管通路相关并发症护理3.1自体动静脉内瘘狭窄与血栓形成2.3.1.1临床评估：我工作这么多年一直坚持一个原则：每次上机都必须先摸震颤、听杂音，再穿刺。上个月我给一个患者上机的时候，发现震颤比上次明显减弱，杂音也变局限了，虽然血流量暂时还能满足透析，我还是赶紧联系医生做了床旁超声，发现内瘘狭窄已经达到55%，及时安排了球囊扩张，避免了血栓形成，保住了患者的内瘘。所以大家一定要记住，每次透析前必须评估内瘘，不能因为患者没说不舒服就省略这一步。2.3.1.2规范干预：对于狭窄程度低于50%、没有临床症状的患者，指导患者每天做3-4次健瘘操，每次10-15分钟，每天热敷内瘘侧手臂，避免压迫，睡觉时不要压在内瘘侧，不要提重物，不要在内瘘侧测血压、输液；狭窄程度超过50%或者有症状的患者，及时通知医生介入干预，血栓形成6小时以内的可以溶栓或者取栓，超过时间往往需要重建内瘘。3血管通路相关并发症护理3.2中心静脉导管相关感染2.3.2.1评估要点：对于带长期中心静脉导管的患者，每次透析都要观察导管出口有没有红肿、渗液、疼痛，患者有没有不明原因发热、透析中寒战。我两年前碰到过一个带半永久导管的患者，出口只有一点发红，没有渗液，患者也没说不舒服，我换敷料的时候发现了异常，留了培养，结果是金黄色葡萄球菌感染，及时用了抗生素，没有发展为败血症，所以细节观察对专科护理来说至关重要。2.3.2.2干预护理：严格执行无菌操作，定期更换敷料，出口感染的话局部规律换药，根据培养结果用抗生素，全身感染的话需要拔管，拔除导管后做导管尖端培养，针对性用药。4透析失衡综合征透析失衡综合征是透析最常见的急性并发症，多见于首次透析、毒素水平很高的患者，我刚上班的时候碰到过一例，印象非常深。2.4.1评估要点：透析过程中或者透析结束后1小时内出现头痛、恶心呕吐、烦躁不安，轻度的就是头痛恶心，严重的会出现抽搐、昏迷，所以首次透析患者一定要密切观察，不能掉以轻心。2.4.2预防与护理：首次透析要采用低血流量、短透析时间，避免血清尿素氮下降过快，适当降低透析液钠浓度，就能有效预防；发生轻度失衡的话，给予高渗葡萄糖或者甘露醇静脉输注，吸氧，密切监测生命体征，严重的话立即停止透析，对症处理。以上我们梳理了血液净化科最常见的四类专科疾病/并发症的护理要点，但是临床工作中患者往往同时合并多种并发症，单一的护理干预无法满足患者的整体需求，这就需要我们整合所有评估结果，制定个性化的整体护理方案，接下来我们结合本次查房的病例具体说明。个性化整合护理方案制定与延续性健康管理031本次查房病例的整合护理方案制定3.1.1病情管理方案：结合患者同时合并SHPT、高血压的情况，确定透析方案为每周三次血液透析，其中一次联合血液灌流；用药方案为碳酸钙餐中嚼服，西那卡塞50mg每日一次随餐服用，氨氯地平5mg晨起服用；饮食方案为每日摄磷控制在800mg以内，透间体重增长不超过干体重的3%，禁止奶茶、坚果等高磷食物，每天水分摄入不超过前一天尿量加500ml。3.1.2血管通路护理方案：患者合并左上肢内瘘轻度狭窄，制定方案为：患者每天早晚自行触摸内瘘震颤两次，发现震颤减弱及时就诊；每周进行三次健瘘操，每次10分钟；每三个月复查一次内瘘超声；我科穿刺采用扣眼穿刺法，避免重复穿刺损伤血管壁。1本次查房病例的整合护理方案制定3.1.3心理护理方案：患者因为长期受皮肤瘙痒、骨痛困扰，近两个月出现焦虑情绪，睡眠质量差，我们制定的方案为：每次透析时进行10分钟左右的沟通疏导，邀请患者参加我科每月一次的肾友健康教育会，介绍同病情控制良好的肾友和他交流，帮助他建立治疗信心，目前患者焦虑情绪已经明显缓解。2延续性健康管理对于维持性透析患者，专科护理不能只停留在透析过程中，还要做好居家护理指导，定期随访，提醒患者按时复查钙磷iPTH、血常规、肾功能，每三个月评估一次干体重，及时调整透析方案，保证护理的连续性。经过本次从查房准备到常见疾病护