2026年医院感染管理制度

2026年医院感染管理制度本制度适用于全国各级各类公立、民营医疗机构2026年1月1日起的医院感染防控全流程管理，覆盖门诊、住院、医技、后勤、行政等所有院内场景，以及医联体成员单位协同诊疗、互联网上门医疗服务、跨机构转运诊疗等院感风险延伸场景，核心目标为构建“事前智能预警、事中精准管控、事后快速溯源”的全链条智慧化院感防控体系，将住院患者医院感染总发生率控制在3.2%以下，Ⅰ类切口手术部位感染率较2023年下降15%，多重耐药菌医院感染发生率较2023年下降10%，全年杜绝因防控缺位引发的Ⅲ级及以上院感聚集性暴发事件。组织架构与职责划分建立健全“院-科-组”三级院感防控责任体系，各级医疗机构主要负责人为院感防控第一责任人，分管院感工作的副院长为直接责任人，各临床科室主任为科室院感防控第一责任人。专职院感人员配置不得低于每200张实际开放床位1名的标准，ICU、新生儿科、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等重点科室按每50张床位1名的标准增配专职感控人员，专职院感人员需具备3年以上临床工作经验，持有国家级或省级院感防控培训合格证书，每年完成不少于40学时的继续教育。医疗机构需单独设置院感管理科，行政级别等同于临床医技科室，赋予其考核权、督查权、应急处置权，院感管理科年度工作经费不得低于医院年度业务总收入的0.1%，专项用于智慧系统建设、人员培训、物资储备、考核奖励等。各临床科室需成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的科室感控小组，每月至少开展2次科室内部院感防控自查，留存自查记录并上报院感管理科。医技科室、后勤部门、信息部门、设备采购部门需明确1名专职院感联络人，负责落实本部门院感防控要求，配合院感管理科开展督查、培训、应急处置等工作。智慧院感工作专班为2026年起各级医疗机构必设专项工作组，由院感管理科、信息科、检验科、护理部共同组建，负责院感智慧系统的运维、预警信息的核实处置、数据的统计分析，专班人员实行7×24小时值班制度，确保预警信息15分钟内响应处置。重点场景与重点人群防控细则重点科室防控方面，ICU需落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染的防控bundle执行率100%，入院48小时内对所有患者开展碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）主动筛查，每日对环境物表、医疗设备表面采样监测，菌落数不得超过5cfu/cm²，医务人员手卫生依从性不得低于98%。新生儿科实行无陪护管理，所有进入人员需更换专用工作服、鞋帽，手卫生消毒合格后方可进入，新生儿使用的奶瓶、奶嘴、温箱、蓝光箱做到一人一用一消毒，每月对奶瓶、奶嘴的消毒效果进行抽样监测，合格率需达100%，严禁患有呼吸道感染、皮肤感染的人员进入新生儿科病区。手术室严格落实分区管理，洁净区、准洁净区、污染区标识明确，人员、物品通行路线无交叉，层流净化系统每月监测1次，空气质量合格率需达100%，手术器械灭菌合格率100%，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不得超过30%，使用时间不得超过24小时。消毒供应中心落实可复用器械“回收-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程追溯管理，每一件器械绑定唯一识别二维码，记录所有环节的操作人员、时间、消毒灭菌参数，生物监测每批次开展，记录留存时间不得少于5年，严禁不合格器械流入临床科室。发热门诊落实“三区两通道”管理，所有进入人员需佩戴N95口罩，查验健康状况，对发热患者、有呼吸道症状的患者立即开展新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等常见呼吸道病原体联合检测，阳性患者立即按传播途径落实隔离措施，发热门诊产生的所有医疗废物按感染性医废处置。内镜中心落实可复用内镜“一人一用一灭菌/消毒”，不同部位内镜的清洗消毒设备分开配置，软式内镜每次使用后按规范开展测漏、清洗、消毒、干燥，消毒后内镜的菌落数不得超过20cfu/件，不得检出致病菌，每月抽样监测合格率100%。口腔科诊疗操作严格落实“四手操作”，所有进入患者口腔的器械做到一人一用一灭菌，诊疗区域每日通风不少于4次，每次不少于30分钟，物表消毒每诊次开展1次，气溶胶浓度每季度监测1次。重点人群防控方面，住院患者中年龄≥75岁、免疫功能低下、接受放化疗、使用糖皮质激素或免疫抑制剂、有严重基础疾病的患者列为院感高风险人群，由科室感控小组建立专属管理台账，每日评估感染风险，每周开展1次常见病原体主动筛查，落实单间隔离、诊疗操作优先安排、环境高频消毒等防控措施。孕产妇、儿童、残疾人等特殊群体就诊时，设置专属诊疗区域，避免与感染性疾病患者接触，儿童门诊实行预检分诊，对有发热、呼吸道症状的儿童安排单独诊室就诊，防止交叉感染。医务人员列为院感防控重点保护人群，医疗机构按要求配备充足的合格防护用品，每年为医务人员开展至少2次健康体检，重点开展呼吸道病原体、血源性病原体筛查，对感染高风险岗位的医务人员每年接种流感疫苗、肺炎疫苗，鼓励接种新冠病毒疫苗，医务人员出现发热、呼吸道症状时不得上岗，需及时排查感染风险，治愈后方可返岗。陪护、探视人员实行实名制管理，非必要不陪护、非必要不探视，确需陪护的固定1名陪护人员，持72小时内新冠病毒及流感病毒核酸阴性证明、无发热及呼吸道症状证明进入病区，陪护期间不得随意离开病区、不得串访其他病房，探视人员需提前预约，持48小时内核酸阴性证明进入，探视时间不得超过30分钟，陪护、探视人员均需全程佩戴医用外科口罩，落实手卫生要求。重点病原体防控方面，多重耐药菌防控落实“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”要求，检验科检出CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、VRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等多重耐药菌时，需1小时内推送预警信息至院感管理科和患者所在科室，科室立即落实接触隔离措施，设置蓝色接触隔离标识，患者使用的医疗设备专人专用，无法专人专用的使用后立即消毒，医务人员诊疗操作时佩戴手套、隔离衣，诊疗结束后严格落实手卫生消毒，连续2次标本检测阴性方可解除隔离。呼吸道病原体防控落实常态化监测要求，各医疗机构门诊、住院病区每日统计发热、呼吸道症状患者数量，每周抽样开展呼吸道病原体核酸检测，当同一科室3天内出现2例及以上同种呼吸道病原体感染病例时，立即启动流行病学调查，落实管控措施，防止疫情扩散。血源性病原体防控落实手术前、输血前、有创操作前的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测要求，对阳性患者落实标识管理，诊疗操作时做好职业防护，患者使用的医疗器械、环境物表严格消毒，产生的医疗废物单独收集、标注标识。食源性、水源性病原体防控落实医院食堂、饮用水的卫生管理要求，食堂工作人员每年开展不少于2次健康体检，持有健康证明上岗，食品原材料采购、加工、储存严格落实食品安全规范，饮用水每月开展1次水质检测，菌落总数、大肠杆菌等指标合格率100%，防止发生院内食源性、水源性感染暴发。智慧化院感防控体系建设要求2026年起所有二级及以上医疗机构必须完成智慧院感防控系统建设，对接医院HIS、LIS、PACS、手麻系统、护理系统、设备管理系统、环境监测系统，实现院感风险的自动识别、实时预警、快速溯源。系统需具备以下核心功能：一是自动监测患者体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原、病原学检测结果、抗菌药物使用情况、手术信息、住院时间等数据，自动识别院感疑似病例，预警信息推送至感控医生和院感管理科，疑似病例识别准确率不得低于95%。二是对接环境监测设备，实时监测重点科室的空气质量、物表菌落数、消毒剂浓度、消毒时间、层流系统运行参数等数据，异常情况立即触发预警，预警响应时间不得超过10分钟。三是对接手卫生AI识别系统，自动统计医务人员手卫生依从性、手卫生消毒时长、消毒步骤规范率等数据，每月生成各科室手卫生统计报表，与科室绩效考核挂钩，到2026年底所有三级医疗机构重点科室手卫生AI识别覆盖率达100%，二级医疗机构覆盖率不低于80%。四是建立院感溯源模块，基于数字孪生技术还原患者院内活动轨迹、接触人员、使用的医疗器械、诊疗操作记录等信息，发生院感聚集性事件后4小时内完成初步溯源，24小时内完成全链条溯源，明确感染源、传播途径、易感人群，为防控措施制定提供依据。五是自动生成院感监测报表，包括全院院感发生率、重点科室目标性监测数据、消毒灭菌合格率、多重耐药菌检出率等，每月自动上报至属地卫生健康行政部门的院感监测平台，不得迟报、瞒报、漏报。消毒隔离与医疗废物管理规范消毒工作落实分区域、分等级管理要求，高风险区域（发热门诊、ICU、感染性疾病科、核酸采样点）物表使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日不少于4次，遇污染随时消毒；中风险区域（普通病房、门诊诊室、医技科室）物表使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日不少于2次；低风险区域（行政办公区、后勤服务区）物表使用250mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日不少于1次。空气消毒根据不同区域要求选择合适的消毒方式，高风险区域采用紫外线照射+空气消毒机联合消毒，每日不少于3次，每次不少于60分钟；中风险区域采用空气消毒机消毒，每日不少于2次，每次不少于30分钟；低风险区域采用自然通风，每日不少于4次，每次不少于30分钟。消毒剂的采购、储存、配置、使用严格落实规范要求，消毒剂必须持有有效消毒产品卫生许可批件，储存符合产品说明书要求，配置时做好浓度监测，记录配置时间、浓度、操作人员，使用中的消毒剂每周监测1次浓度，含氯消毒剂现配现用，使用时间不得超过24小时。隔离工作落实分类管理要求，根据病原体传播途径分别设置空气传播、飞沫传播、接触传播隔离标识，隔离病房优先安排在独立区域，通风良好，配备专用的诊疗设备、消毒用品、防护用品，隔离患者不得随意离开隔离病房，确需转运的提前告知接收科室做好防护和消毒准备，转运过程中患者佩戴合适的口罩，医务人员做好防护，转运结束后对转运路线、转运工具进行彻底消毒。疑似院感病例、确诊院感病例分别安置在不同的隔离病房，同种病原体感染的病例可安置在同一病房，床间距不得小于1.2米。医疗废物管理落实“分类收集、密闭转运、集中处置、全链溯源”要求，医疗机构按感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，每个医废袋、医废锐器盒粘贴唯一识别二维码，记录产生科室、产生时间、废物类别、重量，收集时由科室工作人员和转运人员双人核对，扫码确认，转运过程中使用密闭专用转运车，按固定路线转运，不得经过清洁区域，运至医废暂存点后由暂存点工作人员和转运人员再次双人核对扫码确认，医废暂存时间不得超过48小时，移交至有资质的医废处置机构时再次扫码确认，全流程记录留存时间不得少于5年。医废暂存点设置防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗设施，每日消毒不少于2次，医废转运车每次使用后彻底消毒。化疗废物、放射性废物、胎盘等特殊医疗废物单独收集、单独转运、单独处置，标注明显标识，严禁混入普通医废。人员培训与职业防护管理院感防控培训纳入医务人员岗前培训、继续教育、年度考核的必备内容，新入职人员、新调入人员、实习进修人员必须完成不少于40学时的院感岗前培训，考核合格后方可上岗，考核不合格的延期上岗，再次培训考核合格后方可进入临床岗位。在职医务人员每年完成不少于20学时的院感继续教育，重点科室医务人员每年完成不少于40学时的继续教育，培训内容包括最新的院感防控规范、智慧院感系统操作、应急处置流程、消毒隔离操作规范、职业防护知识等，每年至少开展2次实操考核，考核合格率需达100%。后勤工作人员、保洁人员、陪护人员每年开展不少于2次的院感防控培训，重点培训消毒操作规范、医废分类收集要求、手卫生知识、个人防护知识等，考核合格后方可上岗。职业防护落实分级防护要求，医疗机构按岗位风险等级配备充足的合格防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、防护服、隔离衣、护目镜、面屏、手套、鞋套等，防护用品的采购符合国家相关标准，储存符合要求，定期检查有效期，严禁使用不合格、过期的防护用品。医务人员开展诊疗操作时根据操作风险等级佩戴合适的防护用品：普通门诊、普通病房诊疗操作佩戴医用外科口罩、帽子，必要时佩戴手套；接触隔离患者、开展有创操作时佩戴手套、隔离衣、护目镜/面屏；开展气管插管、支气管镜检查、吸痰等产生气溶胶的操作时佩戴N95口罩、护目镜/面屏、防护服、手套、鞋套。防护用品穿脱流程在各重点科室入口处张贴明显标识，重点科室医务人员每月开展1次穿脱流程考核，合格率需达100%。职业暴露处置落实“即时处置、快速上报、规范干预、全程随访”要求，医务人员发生锐器伤、黏膜接触暴露、呼吸道暴露等职业暴露后，立即按规范开展局部处置：锐器伤立即挤出伤口处血液，用流动水和肥皂水冲洗，用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露用大量生理盐水冲洗；呼吸道暴露立即更换N95口罩，用清水漱口、冲洗鼻腔。处置完成后1小时内上报院感管理科，院感管理科24小时内完成风险评估，根据暴露的病原体类型制定干预方案，免费为暴露人员开展相关检测、预防用药、疫苗接种等。随访时间根据暴露病原体确定：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性病原体暴露随访时间不少于6个月，新冠病毒、流感病毒等呼吸道病原体暴露随访时间不少于14天，随访期间暴露人员暂停高风险岗位工作，出现相关症状立即排查，职业暴露相关的检查、治疗、误工等费用全部由医疗机构承担，不得向个人收取。监测预警与应急处置管理院感监测包括全院综合性监测和重点科室目标性监测，全院综合性监测覆盖所有住院患者、门诊就诊患者、医务人员，监测内容包括院感发生率、感染部位、病原体类型、危险因素等；重点科室目标性监测覆盖ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心等重点科室，监测内容包括重点部位感染发生率、消毒灭菌合格率、多重耐药菌检出率等。消毒灭菌效果监测包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌的物理监测、化学监测、生物监测，物理监测每批次开展，化学监测每包开展，生物监测每周开展不少于1次，植入物灭菌每批次开展生物监测，合格后方可发放使用。环境卫生学监测包括空气、物表、医务人员手、消毒剂、饮用水等的监测，重点科室每月监测不少于1次，普通科室每季度监测不少于1次，监测结果不合格的立即整改，整改后再次监测合格后方可继续使用。院感聚集性事件预警阈值为：同一科室3天内出现3例及以上同种同源院感病例，或出现1例及以上甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病院感病例，或出现特殊病原体、新发传染病院感病例，立即触发红色预警。院感管理科接到预警信息后15分钟内到达现场开展初步调查，核实为聚集性事件的立即启动院感暴发应急预案，采取以下管控措施：一是对感染患者、疑似感染患者立即落实单间隔离，暂停接收新患者，暂停非紧急诊疗操作；二是对环境物表、医疗设备进行终末消毒，增加消毒频次；三是排查密切接触的医务人员、患者、陪护人员，落实健康监测、核酸检测等措施；四是2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制部门，配合开展流行病学调查，明确感染源、传播途径。聚集性事件处置期间，每日上报处置进展，直到连续14天无新发病例，经上级部门评估合格后方可解除应急响应，恢复正常诊疗秩序。聚集性事件处置结束后，院感管理科牵头开展根因分析，梳理防控漏洞，制定整改方案，明确整改时限、责任人员，整改完成后开展效果评估，确保类似事件不再发生。对因防控措施落实不到位引发院感聚集性事件的科室和个人，按规定追究责任，情节严重的依法依规处理。考核奖惩与延伸管理要求院感防控纳入医疗机构绩效考核、科室绩效考核、个人绩效考核，占比不得低于10%，院感管理科每月对各科室的院感防控落实情况开展督查考核，考核内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实率、预警响应及时率、院感发生率、培训考核合格率、医废管理规范率等，考核结果与科室绩效分配、科主任护士长年度考核、个人评优评先、职称评定直接挂钩。对院感防控工作落实到位，全年无院感聚集性事件，院感发生率低于控制目标的科室和个人，医疗机构给予年度专项奖励，奖励金额不低于科室年度绩效总额的5%，个人优先评优评先、