慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（2025版）

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（2025版）基层医疗卫生机构实践指南主讲人：医学生文献学习服务对象与核心内容01精准锁定服务人群

聚焦35岁及以上常住居民群体中的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）确诊患者，覆盖辖区内所有符合该年龄与患病条件的居民，实现慢病管理的人群精准化与服务可及性。02实施四大核心服务环节

•健康建档：为患者建立统一、规范的电子健康档案，完整记录基本信息、诊断结果、既往病史及药物使用情况，形成动态化管理基础；

•首次随访：在确诊后7个工作日内完成面对面首次随访，全面评估患者病情程度、症状表现、生活方式及危险因素暴露情况；

•随访评估与分类干预：每季度开展一次常规随访评估，根据患者病情控制状况、肺功能指标等进行风险分层，实施针对性的药物调整、康复指导与健康宣教；

•年度健康检查：每年为患者提供一次免费的全面健康体检，包含肺功能检测、胸部影像学检查、血常规、肝肾功能及常规体格检查，及时监测病情进展与并发症风险。服务内容详解01服务内容：建档与首次随访01患者健康档案建立已建档患者：补充完善慢阻肺相关随访服务内容，更新档案信息；未建档患者：现场建立居民健康档案，同步录入随访服务全项内容；02首次面对面随访实施关键信息采集：需详细记录患者吸烟史、药物使用情况及肺功能指标；检测建议：若患者近1年无肺功能检查结果，需主动建议其进行检测；执行规范：随访过程必须通过门诊复诊或入户走访的面对面形式完成。服务内容(2)：随访评估与分类干预（概览）01随访频率与形式规范年度随访不少于4次，其中面对面实地随访频次需≥2次，其余可结合电话、视频等远程形式，确保评估真实有效。02核心随访与评估十大关键维度症状与风险：识别急性加重征兆，评估症状控制现状，排查吸烟等危险因素并制定干预方案。转诊与复诊：判断病情紧急转诊指征，跟踪转诊后康复情况，落实复诊与随访闭环管理。用药与治疗：核查药物依从性，提供用药指导与方案调整建议，监测药物不良反应。合并症与监测：随访高血压、糖尿病等共患病，开展指脉搏氧饱和度与肺功能定期检测。康复与支持：评估家庭氧疗效果，指导呼吸康复训练，提供心理疏导与居家护理建议。随访要点(1)：急性加重与紧急转诊急性加重症状识别：核心症状：呼吸困难突然加重、喘息明显、胸闷气促、咳嗽频率及程度加剧；伴随表现：痰量显著增加、出现发热或意识模糊/不清，或查体见口唇紫绀、下肢及外周水肿等体征。紧急转诊指征：关键指标异常：经皮血氧饱和度（SpO₂）持续低于90%，常规氧疗难以纠正；病情失控表现：现有药物方案无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制，或出现新发/急性加重的心肺等合并症。随访要点(2)：症状控制与用药指导症状控制情况评估详细询问患者慢性咳嗽、咳痰、胸闷气短及呼吸困难等症状的发作频率、严重程度，评估日常活动是否因症状受限，全面掌握当前病情控制现状。用药依从性评估与规范指导随访患者药物使用频次、剂量执行情况及漏服原因，客观评价治疗依从性；现场演示并手把手指导患者正确使用吸入药物装置，纠正握持、吸气配合等错误操作，确保药物有效沉积以发挥最佳疗效。随访要点(3)：危险因素干预戒烟干预：对吸烟者开展针对性健康宣教，清晰告知吸烟对呼吸道及全身脏器的损害机制，督促其树立戒烟决心；同时提供科学的戒烟方法指导，必要时可联合戒烟药物与心理疏导，提高戒烟成功率。居住环境改善：针对仍使用柴火、煤炭等生物燃料的家庭，重点劝说其加装通风换气设备以减少室内有害烟雾积聚；积极引导改用天然气、电能等清洁型能源，从源头降低室内空气污染对呼吸系统的持续刺激。职业健康防护：对从事粉尘、化工原料等职业暴露的人群，强调严格遵守岗位防护规范，指导其正确佩戴防尘口罩、防护面罩等个人防护用品；建议定期进行职业健康检查，及时发现早期损害并采取调整岗位、加强防护等干预措施。随访要点(4)：合并症与家庭氧疗随访合并症与共患病随访：重点排查患者是否并发心血管疾病、脑卒中、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、糖尿病等疾病，全面评估共患病对慢阻肺病程进展的影响，制定一体化综合管理方案。家庭氧疗随访核心内容：氧疗时长：确认每日家庭氧疗实际时长，督促达到每日15小时以上的临床推荐标准，保障氧疗效果。参数核查：监测吸氧流量是否稳定在1~2L/min的适宜范围，避免流量过高或过低影响疗效与安全性。不良反应：详细询问并记录氧疗期间有无鼻腔干燥、黏膜刺激、胸闷气促加重等不适，及时调整干预措施。随访要点(5)：关键检查随访指脉搏氧饱和度(SpO₂)检查：面对面随访时必须常规进行SpO₂检测，这是快速评估患者外周氧合状态的核心指标，能直观反映呼吸功能的即时状况，为病情初步判断提供重要依据。肺功能检测随访：督促并确认患者每年至少完成1次肺功能检测，重点登记FEV₁、FVC、FEV₁/FVC等关键通气功能指标；通过连续年度的指标对比，动态评估肺部功能的进展或改善情况，为疾病分期、治疗方案调整及预后判断提供客观的实验室依据。服务内容（三）：慢阻肺病患者健康检查年度常规检查：每年为慢阻肺病患者提供1次标准化健康检查，建议与日常随访服务结合开展，实现健康监测的连续性与便捷性。检查执行依据：检查项目与标准严格参照国家《居民健康档案服务规范》中“健康体检表”的具体要求，保障检查内容的规范性与全面性。专项功能检测：具备检测条件的基层医疗卫生机构，应在年度健康检查中为患者额外提供1次肺功能检测，助力病情评估与诊疗方案优化。服务流程与要求02分类随访服务流程图分类随访服务流程图流程闭环与决策逻辑该流程以患者评估为起点，重点研判症状控制效果、药物不良反应及并发症情况。根据评估结果实施分层决策：症状平稳者按期随访存在轻微问题者即时给予健康指导病情复杂或控制不佳者则建议转诊，并严格执行2-4周内的主动随访追踪，确保诊疗的连续性与有效性。实施分类随访的核心价值通过标准化的分类随访体系，能够精准识别患者需求，实现医疗资源的高效配置。对患者而言，不仅能获得及时的健康指导与病情监测，更能在出现异常时被快速干预，显著降低病情恶化风险对医疗端而言，闭环式的随访管理有助于提升诊疗效果，完善全周期的患者健康档案，是实现高质量医疗服务的重要环节。四、服务要求：服务主体与随访方式服务主体与连续性原则：服务由执业医师作为责任主体，随访工作需与日常门诊诊疗服务紧密衔接，形成一体化医疗服务体系。针对未按预约完成随访的患者，医护人员应主动通过电话、短信等方式追踪联系，确保患者健康管理的连续性与服务闭环。四、服务要求：服务主体与随访方式多元化随访实施与核心规范：随访形式涵盖门诊复诊、电话追踪随访、视频远程访视以及必要时的入户家庭访视等多种渠道。充分利用互联网与移动通信技术，搭建远程健康服务平台，为患者提供线上咨询、用药指导等便捷服务。核心硬性指标：无论采用何种远程随访方式，每年至少需完成2次面对面的线下随访，保障病情评估的准确性。服务要求(2)：信息共享与中医药应用信息共享与登记管理：各级卫生健康行政部门统筹协调，将确诊患者信息及时反馈至辖区基层医疗卫生机构，完成建档登记与动态管理，实现跨层级、跨机构的患者信息互通共享，确保管理无遗漏。中医药特色应用与干预：充分发挥中医药在改善患者临床症状、提升生活质量、预防和治疗并发症方面的独特优势与作用，将辨证施治的中医药疗法纳入综合干预方案，形成中西医协同的服务模式，助力患者康复与长期健康管理。服务要求(3)：非药物干预与家庭医生签约非药物干预的核心价值：充分发挥膳食营养调理、科学运动锻炼等非药物措施的作用，在疾病发生发展的早期阶段进行有效干预，从生活方式层面降低疾病进展风险，为健康管理提供基础支撑。家庭医生签约服务的实施重点：持续推进家庭医生签约服务的普及与深化，加强政策与服务内容的社会宣传，优化签约服务流程，确保将更多确诊患者及时纳入规范化服务管理体系，实现健康随访、诊疗指导与长期健康维护的全覆盖。评价指标与工具模板03服务评价核心指标01.慢阻肺病患者规范健康服务率计算公式：(规范健康服务人数/年内接受服务患者总数)×100%指标解读：用于评估基层对慢阻肺病患者健康管理的标准化执行程度，反映从随访、用药指导到健康干预等服务环节的落实情况，是衡量服务过程质量的关键指标。02.慢阻肺病患者重度急性加重住院率计算公式：(急性加重住院患者数/年内接受服务患者总数)×100%指标解读：这是体现健康管理成效的结果性指标，直接反映对患者病情的控制能力。该指标越低，说明患者病情越稳定，健康管理的干预措施越有效，是评价管理质量的核心依据。附件1：常规随访服务记录表附件1：常规随访服务记录表核心定位：规范随访工作的核心工具，用于系统记录患者每次随访的全过程信息。记录维度：全面覆盖症状体征、合并症、生活方式、辅助检查、用药及转诊情况等关键要素。应用意义：确保随访信息完整准确，为病情动态监测与诊疗方案调整提供详实依据。附件2：主动随访服务记录表附件2：主动随访服务记录表明确随访时限与适用对象

此表为基层医疗卫生机构的专用随访工具，核心适用于患者转诊至上级医院后的关键管理环节，要求在患者转诊后的2-4周内完成主动随访并填写，是保障分级诊疗连续性的重要文书。聚焦三大核心记录重点

需详细记录上级医院的就诊全貌，包括专科诊断结果、辅助检查结论及制定的专科治疗方案；重点评估患者当前的症状缓解程度与体征改善情况，形成转诊前后的健康对比；精准核实并登记患者当前的用药方案，涵盖药物名称、服用剂量、频次及实际用药依从性。实现转诊后的闭环健康管理

通过该表单的规范化填写，基层机构可全面掌握患者转诊后的诊疗效果与康复进展，为后续的健康指导、用药调整、病情监测及康复管理提供详实依据，真正打通从“上级诊疗”到“基层照护”的衔接通道，确保患者获得持续、连贯的医疗健康服务。总结：慢阻肺健康服务规范的核心体系建立全流程闭环管理体系

以患者为中心，构建“建档-随访-评估-