三级医院现场评审检查情况记录表(护理院感组)

XX人民医院三乙创建现场评审检杳情况汜录表

分组：护理院感组评审专家：XX记录员：XX时间：2022.08.22

科室检查方式访谈人访谈情况实地查看情况改进建议

肾内、内1.访谈L护士长11.问询26床患者：住院时间,能否自主活动,1.查看病区管理。1.建议健康宣教饮食要

泌、神2.实地查看名在家跌倒的原因，记忆力如何，饮食注意事项，2.查看排班表，护士分管量化，可操作性强.

是否认识主管护士及管床医生？

经内科3.查阅资料2.护士3名床位情况。2.建议瓶签加大字体，更

3.患者2名2.问询主管护士：患者不能记住交待的注意事3,查看26、28床患者及用换粘贴方向便于查看。

4.家屈1名项时,该如何进行宣教（重点问询饮食指导）？药、手腕带。3.建议同一组液体合并

3.问询护士：液体瓶签字体太小、瓶签倒置粘4.查看用药执行单。单元格，便于执行及查

贴能看清晰？对。

4.问询28床患者；就医原因、就医感受、治1.建议管床护士相对固

疗效果、主管医生如何？定分管床位，排班体现能

5.问询28床家属：就医感受？级对应。

6.执行单每组液体之间无明显区分,不利于查

对；

7.问询护士长：护士如何分层级？进修人员如

何排班：科室护士总人数：各专科患者如何安

置床位：取得专科护士证的护士层级：如何安

排输液顺停।仃无固定输注时间，Qd如何执行；

问询货任制整体护理落实情况？

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科室检查方式访谈人访淡情况实地食看情况改进建议

供应室1.访谈1.护士3名I.如何标识无菌包时间？洗涤灭菌流程？我1.查看科室布局1.建议工人体检报告存

2查.君包装间消洗机、灭

2.实地查2.护士长1沸消毒合用器械？消毒后需灭菌器械？物品放—•份于科室

看名回收、清洗、消毒、灭保i及发放流程？去污间菌器2.建议物品存放架分隔

.护理部主工作流程？特殊污染物品如何处理？问询煮3,置看无面包存放架

3.查阅资33.建议温湿度每天固定

4.查看传递窗

料。任1名沸消毒主要是消毒什么物品？护士总数？工次数，浮现异常情况的

5查.看去污区、干燥柜

人总数？消毒员人数？每大消毒量？碘伏瓶处理备注栏可加

6.查看护理人员体检报

更换频次？物资库房中央空调是否单控？无4.无菌物品存放区，勿

告、排班表、人员结构、

菌物品是否下收下送？流程？消毒机故障如存放不属下此区域资料

消毒证件

何处理.？无菌物品存放区温湿度如何监控？

7.查看一次性库房物品

温湿度的范用？温湿度不达标怎么处理？灭存放

菌物品合格是从何体现？8.查看无菌物品及一次

2.一次性物品进入无菌物品存放间的流程？性物品发放窗口

下送的流程？9.查看灭的运行记录资

3.护理人员体检频次？料

10.查看物品交接记录

11.皆看器械包装台带光

源放大镜

12.查看科室器械交接登

记本

13.查看纯水间

2

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科室检查方式访诙人访谈情况实地查看情况改世建议

五官科实地查L患者2名L问询护I:长：今日住院患拧总数？科室护理L查看46、47床患者。1.根据科室患齐数,合理

看、访谈、2.护士长1名人员总数？2.查看科室健康教育宣传安排护理人员.

查阅资3.科主任2名2.问询46床患者：住院天数、受伤原因？手册。

料。4.护士1名3.问询科主任：科室医生人数？

1.问询护士：如何为患者做健康宣教？

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科室检查方式访谈人访谈情况实地查看情况改进建议

普外一访谈、实加1.护士5名1.问询护士：危（wei）险值报告，医生处理fL（wei）险值时1.查看危1.建议上班时间医生办

（wei）险值管理制度

科查看、查傥2.护士长1公室接听危（wei）险值

间？如何体现？夜间值班正在处理患者时如0[.笛看危（wei）险值登记电话（在

资料。名木。

医生办公室放置一个电

3.护理部主接听电话？危（wei）险值是从哪里体现（例：数值的.看不良事件汇总

存记。话），值班时间护士接听,

任1名

参考数），危（wei）险值处理从哪里体现？不t；事件本4.查看抢救室、抢危（wei）险值报告登证

救车、本由纵

年有多少存在？发生不良事件的原因如何分析抢救车登记本。向改为横向，危（wei）留

值处理

（例：采用的分析方式）？是否每年分析一次

的体现在登记本上（例：

不良事件f不良事件发生管理因素不足足哪里

内容，怎么处理，）危（

不足？wei）险

2.血标本是否存在什么问题（例：血标本交族值报告范围登记增加、修

上）？不良事件主要发生在何时较多（例：哪改的内容标识出。

一季）？斯不良事件增多有何整改措施（例2.人员合理的调配（例：

有相应的干划）？职业暴赤最多的是什么（例：根据科室患柠情况调配

针剌伤）？计刺伤是否存在传染病（例：乙肝）？护上），交接班时清晰交

3.抢救车内药品使用后的处理（例:不同批号接病情情况及熟悉患者

药物）？抢救车内的近期药品和物品是怎么处各项情况（例：患者外出

理的？抢救车登记木是何时交接登记一次？情况）。

3.抢救车

封条必须

粘贴

；0P

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^1检直方式

访谈人访谈情况实地直看情况改进建议

图以及抢救车管理制度,字

体应该加大加粗，抢救车内

使用后的药物用有色盒装

（例：新拿回药物可能和之

前药物存在不同批号），抢

救室内的抢救床向内移，便

于图帘拉上。

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科室榆查方式访谈人访谈情况实地杳若情况曲进建设

普外二1.查看护士长1名1.问询护士长：住院患者总数？今日手1.查看病区。1.应急演练建议：(1)护士夜

2问询护士4名术病人数？应急演练中不足？2.查看新入18床阑尾炎间值班时，如遇患者突发病情

3访谈科主任1名2问ifi18床患者：医护人员是否交待术忠者。变化时，不应离开病房，应电

4应急演练医生3名前、术后注意事项？是否知晓管床医3.查看抢救室。话或者让家属通知考生。(2)

迅

患者1名生？4.St：现场摹拟夜间肝

速建立能脉通道(3)抢救时将

家属1名3.问询家属：就医体验硬化大出血合并肝性脑

家属劝离抢救现场，并拉用帘

护理部主任14.问询应急演练中患者扮演者感受？病休克的患者的抢救。

(4)抢救床旁备两个床头柜，

名5.问询参预抢救的医护人员：演练中存5.查看转科患者记录登

方便抢救物品的放置(5)上级

在的不足？记本及转科交接单。

医肺到达抢救现场后，英主持

85、问彻科主任：应急演练中小足？团

抢救工作的开展。

队配饼向自我评价？

2.手工填写转科交接单中手术

7.问:旬护理部主任：应急演练中的不

部位及进行中静脉通道的液体

足？

量，

6

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科室榆查方式访谈人访谈情况实地杳若情况改进建议

妇产科5查看护士长1名8.问南19床产妇生产时间？生产方1.查看病区布局。1.建议护理部集中喑训内容科

6问询护士2名式？母乳量？护士是否进行宣教？喂母2.查看19床产妇。内不重复培训（法律法规、护

7访谈科主任2名乳时的注意事项？术后活动的指导及活3.查看病房洗手间。土条例等）：规培手册内容专科

动情况？对医务人员的满意度？

患者1名L查看资料（护理常规：化,内容具仃专科特色,有针

家属】名2.询问是否有冲洗会阴设置（智能马专科增训记录及考核；护对性。

护理部主任1桶）,加何进行会阴冲洗?上长工作手册：仪器设备2.建议轮科护上信息登记在科

名3.问说产房护士总数？新进护士数？如运行登记本、台帐、2022室护理人员基本情况一览表

何进行专科培训,规培生如何培训1?仪年、2022年仪器维护保养内。

器设备管理者及日常维护、检查管理？登记本；规培生手册及培3.建议无菌治疗室放置温湿度

4.问询护士长科护士K如何进行病区督训资料;大外科护士长传监测仪，并建立温湿度监测登

查？查资料）。记本。

5.问询无菌治疗室是否有温湿度监测？5.查看无菌治疗室（医用4.建议灭菌注射月水专柜存

高危药品如何管理、交接？无菌治疗室冰箱、温度登记本：小库放，

白板作用？医疗废物如何转运？房：无菌液体摆放：杳看

6.问询专科护士人员？一年分娩显？高危药品、普通药品、一

7.问询护理部主任新进护土是否集体培次性物品管理）。

训？培训时间？

查看普通治疗室（查看外

用药品，灭菌注射用水管

理）。

7

分组：护理院感组评审专家：XX记录员：XX时间：2022.08.22

科室榆查方式访谈人访谈情况实地杳若情况改进建议

护理部1.资料查阅1.护理部主任1.近五年规划的主要内容？哪些已完1.查看护理部资料（规划、L根据规划内容制定每年需完

2.现场访谈1名成？哪吗未完成？计划等）成内容的计划

2.大外科护士2.如何进行片区质控？2.杳看护理部质量管理委2.反复浮现的问题需重点查、

长1名3.护理质量管理委员会成员的构成？员会文件反亚查、倒查等多种方式进行

3.大内科护士4.护理人员绩效分配原则？科室二次绩3.查看护理部不应事件管管理

效如何分配？

长1名理、分析资料3.质量检杳耍使用数据说话：

4.护理部干事4.查看护理部护理查房资整改先后要进行数据上的对

1名料比，体现改进措施是否有效

5.查看护理人员绩效分配1.护理质量管理委员会成员由

指导原则、分配万案。护埋部、大科护士长、部份临

6.查看大外科护士长资料床护士长、临床护理专家组成，

（质量检查计划、质量检体现护理质量管理委员会的权

杳原始资料、反馈表等）威性。

5.护理质量管理委G会职贡内

容需修改

5.绩效分配指导原艮1],分配系

数应彳j"一个范围值

6.科室绩效需细化指标，提高

护理人员枳极性

8

分邹:护理院感组评审专家：XX记录员：XX时间：2022.08.22

科室检查方武访淡人访谈情况实地查看情况改进建议

.病人总数?普儿住院人数?新生儿住院1.查看排班表.建议排班分管床位提前一天

儿科（普1、访谈科主任2名11

人数?有无病重患儿？2.查看17年、18年护理分出来

儿、新生、现场查看护士长名

222.普儿和新生儿护理人员是否分开？常规2.建议考核存在的问题使用数

儿病房）3、查阅资料新生儿护士43.护士人数？护士长人数？办公护士人3.杳看新生儿培训资料，据分析

数？培训计划、规培资料3.建议护理质量与安全管理全

名

4.护士分组、分管床位情况？•1.查看护理质量与安全员参预

5.平均每天病人数？每一个护士分管床管理工作计划4.组长为护士长,体现质控小

位数？5.查看新生儿规培护士组人员职务、职称

6.夜班护士需嬖支援时怎么处理?二线