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文档简介

多重耐药菌标识脱落未补贴整改方案组织医院感染管理科联合各临床科室护士长立即开展全院拉网式排查，对所有住院确诊多重耐药菌感染及定植患者的床头卡、腕带、病历夹、病房门四处接触隔离标识逐一核对登记，记录所有脱落、模糊、损坏标识的具体位置和涉及病例，排查完成后1小时内完成统一补打，由感控科专职人员现场督导粘贴到位，对本次排查出问题涉及的管床医师、责任护士进行现场提醒，明确标识管理的核心要求。本次发生标识脱落未补贴问题的当事科室，护士长需在3个工作日内组织科室全体医护人员召开专题分析会，梳理问题发生的根本原因，组织所有人员围绕事件谈认识、找不足，形成书面分析记录上交院感管理委员会存档。明确层级管理责任，确诊多重耐药菌感染或定植后，管床医师开具接触隔离医嘱，责任护士需在10分钟内完成所有要求位置的标识粘贴，将标识完好性检查纳入床头交接班必备内容，每班交班前责任护士必须逐一核对所有在院多重耐药菌感染患者的标识情况，发现脱落、损坏立即补贴，护士长每日查房时抽查本科室标识管理情况，做好检查登记，院感科每周开展全院专项抽查，每季度汇总通报抽查结果。更换标识材质解决易脱落问题，统一将原纸质标识更换为防水防刮的PVC不干胶材质，由院感科统一设计印刷，每个科室治疗室预留不低于20张的备用库存，科室耗材管理员每周一清点库存，余量低于5张时立即向院感科申领补充，避免因缺材导致无法及时补贴。针对全院医护人员开展专项培训，一周内组织所有临床医护人员、规培生、实习生完成多重耐药菌隔离管理专项培训，重点讲解标识管理的要求、标识对交叉感染防控的作用，明确脱落未补贴的风险，培训完成后组织闭卷考核，考核不合格人员重新培训直至合格，同时将标识管理要求纳入新员工岗前院感培训内容，从入职环节明确管理标准。加强对陪护人员的健康宣教，每位多重耐药菌感染患者安排陪护时，责任护士需主动向陪护讲解隔离标识的作用，明确告知陪护不得随意撕扯、触碰标识，若不慎碰落标识需第一时间告知护士补贴，提升陪护的配合度。完善监督考核机制，将多重耐药菌标识完好率纳入科室院感管理绩效考核，每发现1处标识脱落未补贴问题，扣除责任护士50元绩效、扣除护士长10元管理绩效，一个自然月内同一科室累计出现3次及以上同类问题，取消科室本年度院感先进集体评选资格，院感科抽查中标识完好率未达到100%的科室，全院通报批评。优化转科转床环节管理，患者临时转床或转科时，转出科室责任护士需同步核对隔离标识，随患者病例资料一同转入新病房，转入科室责任护士接收患者后第一时间完成标识粘贴核对，确认完好后方可完成交接；患者出院或解除隔离后，责任护士需及时移除所有隔离标识，落实终末消毒处理。院感科每月汇总全院多重耐药菌管理的所有问题

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