TPO预防用药和巨核细胞保护作用

TPO预防用药和巨核细胞保护作用第1页，共27页。ShippMAetal.JClinOncol.1995;13:2916-2923.KabgerCjetal.SeminOncol.1999;26:12-18众多肿瘤化疗方案导致血小板减少在接受化疗的患者中,约20%的患者血小板减少程度达到III/IV度，严重影响化疗足量足程的进行。第2页，共27页。反复化疗更容易导致血小板减少随着化疗进程，血小板呈下降趋势第3页，共27页。问题：如果化疗结束后开始使用TPO，会造成应答峰值的推迟。有无可能使应答峰值与下降谷低靠近与重叠？TPO有效升高血小板，但达峰具有时限性血小板值TPO升血小板效应PLT下降及恢复血小板下降谷底多在10-14天第4页，共27页。(回答本题医生数N=106)数据来源：2010年医生调查问卷；IMS分析升血小板药物的使用时机选择目前，升血小板药物多为治疗性使用，预防性使用少医生提及率本调查覆盖25个省份的153名医生，80%以上为三甲医院的肿瘤科医生，80%为主治以上级别第5页，共27页。TPO：预防性用药提升血小板的机理TPO对于多能干细胞、巨核组细胞均有扩增的作用。能加快巨核细胞的增殖分化，促进成熟增加巨核细胞储备化疗前5或7天用TPO患者的巨核细胞数增加4倍对化疗环境下的巨核细胞具有保护作用化疗后所有患者的骨髓细胞及巨核细胞数明显下降，而提前5天接受TPO的患者巨核细胞数是其基线值的2倍.是其他更晚接受TPO治疗的患者的4倍SarojVadhan-RajJClinOncol21:3158-3167.2003SchifferCA,MillerK,LarsonRA,Blood95:2530-2535,2000第6页，共27页。TPO对于巨核细胞的保护作用第7页，共27页。研究１：TPO对巨核细胞具有抗凋亡作用ThrombopoietinSuppressesApoptosisandBehavesasaSurvivalFactorfortheHumanGrowthFactor-DependentCellLine,M07eSTEMCELLS1996;14:330-336不使用TPO使用TPODNA碎片含量DNA碎片含量可见应用TUNEL方法，使用TPO以后，DNA碎片明显减少，说明巨核细胞凋亡显著减少。此研究使用的是M07e巨核细胞株第8页，共27页。研究１：TPO促进巨核细胞进入生长周期ThrombopoietinSuppressesApoptosisandBehavesasaSurvivalFactorfortheHumanGrowthFactor-DependentCellLine,M07eSTEMCELLS1996;14:330-336二倍体细胞二倍体细胞此研究使用的是M07e巨核细胞流式细胞学检测，在使用了TPO以后，二倍体细胞明显向G1期细胞转移增多，证明TPO抵抗巨核细胞凋亡同时，还促进巨核细胞进入细胞生长周期。使用TPO不使用TPO第9页，共27页。研究２：TPO对巨核细胞的保护作用（一）MEGAKARYOCYTES,ImmaturemegakaryocytesundergoapoptosisintheabsenceofthrombopoietinExperimentalHematology27(1999)131–138使用TPO和不使用TPO的细胞存活率对比：使用TPO的巨核细胞存活率高，且培养时间对巨核细胞存活率影响不大。但不使用TPO，巨核细胞存活率随着培养时间推移而显著下降。使用TPO和不使用TPO的细胞凋亡率对比：使用TPO的巨核细胞凋亡率低，且培养时间对巨核细胞凋亡率影响不大。但不使用TPO，巨核细胞凋亡率随着培养时间推移而显著升高。使用TPO不使用TPO第10页，共27页。研究２：TPO对巨核细胞的保护作用（二）MEGAKARYOCYTES,ImmaturemegakaryocytesundergoapoptosisintheabsenceofthrombopoietinExperimentalHematology27(1999)131–138使用TPO不使用TPO，巨核细胞存活率随着培养时间推移显著下降。使用TPO，巨核细胞存活率随着培养时间显著上升不使用TPO，巨核细胞凋亡率着培养时间推移明显上升。使用TPO，巨核细胞凋亡率着培养时间推移变化不大不使用TPO存活率存活率凋亡率凋亡率第11页，共27页。研究３：使用TPO前后MO7e细胞抑制率4000M07e＋TPOM07e

20001600800李自健，杨俊兰，焦顺昌等，TPO对M07e细胞的作用探究[J].军医进修学院学报2010年32（5）第12页，共27页。TPO对巨核细胞的作用总结提高血小板数量作用于巨核细胞生长的全部过程抵抗巨核细胞凋亡促进血小板生成促使巨核细胞进入细胞生长周期促进巨核细胞增殖成熟第13页，共27页。

国外一些研究表明，化疗前或化疗后预防应用rhTPO是可行的。第14页，共27页。

预试验阶段1.2ug/Kg×4dose治疗日期SarojVadhan-RajJClinOncol21:3158-3167.2003试验阶段治疗日期美国学者Vadhan的试验设计第一周期化疗不用TPO三周后接受相同方案(AI,阿霉素/异环磷酰胺)与剂量的第二疗程化疗时用TPO第15页，共27页。

预试验阶段的最优组

试验阶段的最优组组2:d-5,-3,-1,4组6:d-5,4（1.2ug）美国学者Vadhan的试验设计第16页，共27页。该研究最具吸引力的发现是以低单位剂量（1.2ug/Kg）的rhTPO，对于AI方案的肉瘤患者在化疗前5天和化疗后第4天各一个单位剂量就能产生足够的血小板保护效应。这表明为获得最佳效应而在化疗时合理安排rhTPO应用时间的极度重要性。结论美国学者Vadhan的试验设计第17页，共27页。SarojVadhan-RajAnnInternMed.2000;132:364-368.该研究方法为接受大剂量卡铂化疗（卡铂，AUC＝11,D1）的妇瘤患者在周期二的第2、4、6、8天使用rhTPO，共四次。妇瘤卡铂方案的研究第18页，共27页。问题为什么卡铂诱导的血小板减少在化疗结束后用rhTPO效果好？！rhTPO使用后约12天，血小板增加达到峰值。卡铂只用1天卡铂引起的血小板减少是迟发性的（约在第16天左右）化疗日血小板值用卡铂后PLT下降及恢复过程rhTPO升血小板效应第19页，共27页。国内研究表明，预防应用特比澳疗效确切。第20页，共27页。A组B组对照周期对照周期用药周期不注射特比澳。化疗后血小板计数最低值≤75

109/L、血小板计数恢复后最高值不超过300

109/L者入选。用药周期随机交叉自身对照试验:入选化疗周期（上一化疗周期）符合入选标准（PLT最低值≤75

109/L），受试者随机进入A试验组和B试验组，接受方案和剂量相同的两周期化疗。第二化疗周期入选化疗周期第一化疗周期《中国医学科学院学报》，2004年8月第26卷第4期，P437-441重组人血小板生成素预防实体瘤患者化疗后血小板减少的多中心临床试验研究（一）第21页，共27页。随机交叉自身对照试验(A组和B组)

用药周期化疗后6-24h皮下注射特比澳，300U/kg/qd。对照周期化疗后不注射特比澳，作为自身对照。停药指征：1、使用天数达到14天；2、若14天内，血小板计数比化疗后最低值增≥50

109/L，则停药；3、若14天内，血小板计数升高到100

109/L，则停药。研究（一）第22页，共27页。病例分布受试者（154例）：支气管肺癌（57例）、恶性淋巴瘤（43例）、乳腺癌（21例）、卵巢癌（8例）、其它实体肿瘤（25例）。研究（一）第23页，共27页。结果血小板计数＊１０９／Ｌ化疗后序日＊（P≤0.001）＊＊＊＊＊＊＊＊血小板恢复曲线图研究（一）第24页，共27页。结论对于上一化疗周期PLT＜75×109/L的实体肿瘤患者，本周期化疗后6-24小时用药，特比澳可：加速血小板恢复，降低出血风险：用药周期和对照周期血小板的平均最低值:64.4×109/LVS52.4×109/L（P=0.000）血小板计数<50

109/L的平均持续天数:2.5天VS3.7天（P=0.004）

减少血小板输注，避免血小板输注潜在风险：用药周期和对照周期的血小板输注人次：28人次VS51人次（P＜0.05）。保证化疗如期和顺利进行：用药周期和对照周期血小板最高值:263.9×109/LVS148.9×109/L；（P=0.000）血小板计数恢复至≥75×109／L的中位天数:10.3

VS15.9天；（P=0.000）恢复至≥100×109／L的中位天数:14VS21天。（P=0.000）研究（一）第25页，共27页。重组人血小板生成素预防化疗所致血小板减少的临床观察方法:自身对照研究，51例实体瘤患者入组，第1个周期化疗(对照组)后PIT≤70×109／L，第2个周期(治疗组)化疗结束后24h皮下注射特比澳。结果：治疗组化疗后各时点PLT计数均高于对照组。PLT最低值（(79．6±32．5)VS(35．3±22．8)x109／L），PLT恢复最高值（(258．7±124．5)VS(139．8±75．4)x109／L）,PLT恢复至75×109／L(10．66±4．55dVS13．00±4．22d），恢复至1