内科群体急性心力衰竭强心利尿应急演练脚本

内科群体急性心力衰竭强心利尿应急演练脚本一、演练基本概况1.演练目的检验内科应对群体急性心力衰竭事件的应急响应能力，规范急性心衰抢救中强心、利尿剂的指征把握、剂量选择、给药流程及不良反应处置，磨合多部门协作机制，提升批量急危重症患者救治的时效性与准确性，落实《2022中国急性心力衰竭诊断和治疗指南》要求，保障医疗安全。2.参演人员及分工岗位人员职责总指挥医务科副主任统筹应急资源，审批预案启动，对接上级部门现场指挥内科主任负责现场抢救指挥，人员调度，上报病情分诊组急诊护士1名、规培医师1名负责批量患者预检分诊、分级标识、分区安置抢救组主治医师2名、住院医师3名、责任护士5名负责具体抢救操作，落实强心利尿等核心处置，记录病情保障组药房药师1名、设备科专员1名负责抢救药品、设备供应，保障物资充足评估组护理部副主任、心内科质控专员负责演练环节考核，评估处置规范性时间：夏季工作日10:15；地点：XX医院内科急诊；事件背景：120急救中心预告，某社区老年活动中心因空调停运2小时，当日环境温度38℃、相对湿度75%，6名有基础心脏病病史的老人因高温闷热诱发急性心力衰竭，整体转送至我院，要求10分钟内抵达，需启动群体急性心衰应急处置，本次演练核心考核强心利尿的规范应急应用。患者基线情况：6名患者年龄62~81岁，其中高血压性心脏病4例、冠心病2例，合并2型糖尿病3例、慢性肾功能不全2例，均符合急性左心衰竭诊断标准。4.演练前准备（1）物资准备：抢救车2台、心电监护仪6台、床旁超声仪1台、血气分析仪1台、电解质快速检测仪1台、吸氧装置6套、无创呼吸机1台、留置针、注射器等耗材足量备用；药品准备：呋塞米注射液、托拉塞米注射液、去乙酰毛花苷（西地兰）、米力农、左西孟旦、氯化钾、苯妥英钠、阿托品等抢救药品足量备于急诊药房与抢救车。（2）人员准备：参演人员提前完成急性心衰诊疗指南、批量患者应急预案培训，掌握强心利尿用药规范。（3）通讯保障：内线电话、移动通讯设备畅通，备用应急对讲机2台。二、应急演练实施流程1.事件触发与预检分诊（10:15-10:22）10:10，内科急诊接到120预告电话，分诊组提前到位准备分区；10:15，6名患者抵达医院，分诊组立即采用START分诊法完成分级标识，具体结果如下：（1）红标（危重症，需立即抢救）2名，安置于独立抢救室：①患者A：68岁，高血压性心脏病合并快室率房颤，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，未吸氧指脉氧饱和度72%，心率138次/分，血压182/114mmHg，NT-proBNP18000ng/L，床旁胸片提示肺淤血，诊断为急性肺水肿（KillipIV级）。②患者B：76岁，冠心病支架术后，端坐呼吸烦躁，未吸氧指脉氧饱和度76%，心率126次/分，血压112/68mmHg，NT-proBNP12600ng/L，LVEF35%，诊断为急性左心衰（KillipIII级），合并轻度心输出量不足。（2）黄标（重症，需尽快处置）3名，安置于急诊抢救分区：①患者C：71岁，高血压性心脏病，半卧位呼吸，咳嗽咳白粘痰，未吸氧指脉氧88%，心率112次/分，血压170/102mmHg，NT-proBNP5800ng/L，KillipII级，肾功能正常。②患者D：81岁，冠心病，半卧位呼吸，未吸氧指脉氧86%，心率108次/分，血压164/96mmHg，NT-proBNP6200ng/L，KillipII级，肾功能正常。③患者E：62岁，高血压性心脏病合并慢性肾功能不全，基础肌酐265μmol/L，eGFR28ml/(min·1.73m²)，未吸氧指脉氧85%，心率114次/分，血压178/108mmHg，NT-proBNP7100ng/L，KillipII级，合并快室率房颤。（3）绿标（轻症，留观）1名，安置于普通留观区：患者F，70岁，高血压性心脏病，轻度胸闷，无呼吸困难，未吸氧指脉氧95%，心率92次/分，血压152/88mmHg，NT-proBNP1200ng/L，肺部无啰音，诊断为心衰前驱发作。10:22，分诊组完成分诊，向现场指挥汇报：“主任，本次批量急性心衰患者共6名，红标2名、黄标3名、绿标1名，已完成分区安置”。现场指挥立即下达指令：启动《内科批量急危重症应急处置预案》，上报医务科总指挥，通知抢救组全员到位，通知药房优先供应利尿剂、强心药，通知床旁超声、血气检验立即到位。2.核心应急处置（强心利尿为核心，分级实施，10:23-10:50）（1）红标危重症患者处置①患者A（急性肺水肿，肾功能正常，体重72kg）：一般处理：立即协助端坐位，双腿下垂，开放两路上肢静脉通路，连接心电监护，初始参数：心率142次/分，血压186/118mmHg，指脉氧70%；给予8L/min高流量面罩吸氧，加30%~50%酒精消泡，10分钟后指脉氧升至82%；采集血气、电解质、BNP、心肌酶标本，床旁超声确认肺水增多、LVEF42%。利尿处置：按照指南要求，急性肺水肿首选袢利尿剂，首剂剂量按体重调整，医嘱：呋塞米注射液40mg立即静脉推注（要求10分钟内推注完成），记录每15分钟尿量。15分钟后（10:38）评估：患者仍有明显呼吸困难，双肺满布湿啰音无减少，累计尿量仅50ml，医嘱追加呋塞米60mg静脉推注，此时回报血钾4.2mmol/L、血钠138mmol/L，无电解质紊乱，同时给予硝酸甘油10μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量。25分钟后（10:48），患者累计尿量达420ml，呼吸困难明显缓解，心率降至122次/分，血压降至162/98mmHg，指脉氧升至90%，利尿有效。强心处置：患者合并快室率房颤，心室率>130次/分，符合洋地黄用药指征，医嘱：去乙酰毛花苷0.2mg加入0.9%氯化钠注射液20ml，15分钟缓慢静脉推注，推注过程持续监测心率血压。推注完成后10分钟，心室率降至118次/分，强心有效，本次24小时西地兰总量控制不超过0.8mg。②患者B（急性左心衰，LVEF降低，心输出量不足，体重63kg，基础肌酐162μmol/L）：一般处理：端坐位双腿下垂，开放一路静脉通路，连接心电监护，初始参数：心率126次/分，血压112/68mmHg，指脉氧76%；给予无创呼吸机辅助通气，设置PEEP5cmH2O、FiO260%，5分钟后指脉氧升至88%。利尿处置：患者合并轻度肾功能不全，首选托拉塞米（对肾功能不全患者利尿效果优于呋塞米，耳毒性更低），医嘱：托拉塞米注射液20mg立即静脉推注，记录每15分钟尿量。30分钟后累计尿量达210ml，肺部啰音减少，呼吸困难缓解，利尿有效。强心处置：患者收缩压<120mmHg，合并LVEF降低、低心输出量，符合正性肌力药物用药指征，医嘱：米力农5mg（50μg/kg，符合指南剂量范围25~75μg/kg）加入0.9%氯化钠注射液20ml，10分钟缓慢静脉推注，给药完成后以0.5μg/(kg·min)（指南维持剂量范围0.25~0.75μg/(kg·min)）静脉泵入维持。给药后10分钟，心率降至110次/分，血压升至118/72mmHg，指脉氧升至90%，强心有效。（2）黄标重症患者处置①患者C（KillipII级，肾功能正常）：给予半卧位，3L/min鼻导管吸氧，指脉氧升至95%，开放静脉通路，心电监护提示心率112次/分、血压170/100mmHg。利尿：医嘱呋塞米20mg立即静脉推注（轻症急性心衰首剂给予20mg即可）。强心：患者利尿后血压降至162/90mmHg，心率仍为108次/分，LVEF45%，给予小剂量西地兰0.1mg静脉推注。30分钟后累计尿量200ml，胸闷缓解，心率降至98次/分，血压降至152/88mmHg，处置有效。②患者D（KillipII级，冠心病，肾功能正常）：利尿给予呋塞米20mg静脉推注，患者窦性心动过速108次/分，LVEF42%，给予西地兰0.2mg静脉推注。30分钟后累计尿量180ml，心率降至92次/分，胸闷缓解，处置有效。③患者E（KillipII级，合并慢性肾功能不全、快室率房颤）：利尿选择托拉塞米10mg静脉推注（eGFR<30ml/(min·1.73m²)首选小剂量托拉塞米，避免呋塞米效果不佳），强心针对快室率房颤给予西地兰0.2mg静脉推注，给药后密切监测肾功能与电解质。40分钟后累计尿量220ml，胸闷缓解，指脉氧升至92%，处置有效。（3）绿标轻症患者处置：患者F为心衰前驱发作，无明显液体潴留，给予口服呋塞米20mg，监测心率血压与出入量，半小时后胸闷症状缓解，安排留观，不需要静脉强心治疗。3.病情监测与不良反应处置（10:50-11:10）所有患者用药后每15分钟监测生命体征、指脉氧，每30分钟记录尿量，1小时复查电解质与血气，演练中设置2项常见不良反应考核点：（1）患者A复查电解质提示血钾3.2mmol/L，为利尿剂导致的低钾血症，责任护士立即汇报医师，医嘱：氯化钾注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时口服氯化钾缓释片1.0g，2小时后复查血钾3.8mmol/L，低钾纠正，处置规范。（2）患者E用药后1小时出现恶心、视物模糊，心率降至58次/分，心电图提示室性早搏二联律，考虑为西地兰中毒（患者肾功能不全，药物排泄减慢导致蓄积），医师立即下达指令：停用洋地黄类药物，急查电解质提示血钾4.0mmol/L，给予苯妥英钠100mg加入0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注，阿托品0.5mg静脉推注提升心率，30分钟后心率升至72次/分，室早消失，恶心症状缓解，处置规范。4.资源协调与响应升级10:25，总指挥接到现场指挥上报后，立即启动医院《突发公共卫生事件医疗应急预案》，通知麻醉科做好有创通气准备，通知心内科CCU腾出3张监护床位，药房10分钟内完成利尿剂、强心药的补给，设备科5分钟到位排查所有抢救设备运行情况，增援的2名内科医师、3名护士12分钟到位，补充抢救人力，所有资源保障到位，无延误。5.转运安置（11:10-11:20）所有患者病情稳定后，2名红标患者转CCU进一步治疗，3名黄标患者转内科病房，绿标患者留观24小时，所有处置记录完整录入病历，抢救仪器清理消毒，抢救物资补充完毕，演练现场清理完成。三、演练考核评估本次演练按照预设考核要点评分，满分100分，最终得分95分，考核结果如下：1.预检分诊：10分钟内完成6名患者的分级分区，准确率100%，得满分20分。2.强心利尿用药规范性：总分40分，得37分，扣分项为低年资住院医师对合并严重肾功能不全患者的托拉塞米剂量初始记忆错误，经提醒后纠正，因此扣3分；整体用药指征把握、剂量选择、给药流程符合指南要求，利尿剂针对心衰分级、肾功能情况选择方案正确率95%，强心药针对不同基础心脏病、心率血压情况选择正确率100%，所有药物剂量符合指南要求。3.不良反应处置：总分20分，得19分，仅患者A低钾血症处置后记录延迟2分钟，扣1分，处置流程完全规范，得19分。4.多部门协作：总分10分，得满分，增援人员、物资均在规定时间内到位，无延误。5.记录完整性：总分10分，得9分，扣1分因个别患者出入量记录笔迹不清晰，整体记录完整。四、总结与持续改进1.存在问题（1）低年资医师、规培人员对特殊人群（合并肾功能不全、老年）的强心利尿剂量调整掌握不熟练，对指南细节掌握不到位。（2）批量患者处置时，专项登记不到位，个别患者出入量、生命体征记录存在延迟。（3）应急通讯存在盲区，留观区移动信号不稳定，导致一次病情上报延迟2分钟。2.改进措施（1）1周内组织内科全体医护人员重新培训《2022中国急性心力衰竭诊断和治疗指南》，重点讲解不同基