慢性肾功能不全患者该如何选择镇痛药物总结2026

慢性肾功能不全患者该如何选择镇痛药物总结2026在临床上常常遇见疼痛患者合并慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），鉴于肾功能不全尤其是晚期肾病(eGFR＜30mL/min/1.73m²)，许多止痛药物的使用受到限制，一些止痛方案不仅不能有效控制疼痛，还加重了肾功能损害；同一种止痛药物不同厂家说明书，对于CKD的推荐意见也不尽相同，国内也尚有统一的指南共识。故本文结合目前国内外文献指南，梳理了CKD止痛药物的选择方案，为临床提供用药依据。疼痛分为伤害感受性和神经病理性疼痛。伤害感受性主要来源于组织损伤，如骨关节炎、肾性骨营养不良、痛风等；而神经病理性疼痛则主要由神经活动异常引起，如糖尿病神经病变疼痛等。临床上CKD相关疼痛一般是伤害感受性和神经病理性混合性疼痛，如肿瘤痛。对于不同类型疼痛、不同程度CKD的止痛药物推荐如下：一、轻中度CKD（eGFR≥30mL/min/1.73m²）患者的药物选择轻中度CKD的药物治疗方案和非CKD患者类似，但非甾体抗炎药NSAIDs通常推荐避免使用，NSAID的不良反应包括eGFR下降且可能呈重度和不可逆，钠和水潴留及可能加重高血压，以及高钾血症。对eGFR＞45mL/min/1.73m²的患者，可权衡利弊后酌情使用低剂量NSAID，因为NSAID相比其他药物偶尔可能镇痛效果更好、副作用更少，特别是eGFR轻度下降患者，NSAID的最佳适应证为急性而非慢性疼痛，因此应限制为使用最低有效剂量和最短疗程。对所有长期使用NSAID的CKD患者均应密切监测eGFR，即每3个月1次，eGFR下降快于预期则应停用NSAID。应注意对于eGFR下降患者没有所谓的“安全剂量”。二、晚期CKD（eGFR<30mL/min/1.73m²）患者的药物选择根据癌痛三阶梯：轻度疼痛使用非阿片类镇痛药(1级)，中度疼痛使用弱阿片类联合或不联合非阿片类制剂(2级)，重度疼痛使用强阿片类(3级)。而三阶梯止痛法在CKD患者需要调整，因为NSAID、可待因和曲马多等许多药物在晚期CKD患者中的效果不定，多次小剂量给药后的药物过量致死风险不可预测，或在使用标准剂量后镇痛效果差，再者，弱阿片类具有与低剂量强阿片类相似的剂量依赖性不良反应发生率，故不适用于eGFR严重降低患者。CKD4-5期止痛药物推荐见表1。总的来说，乙酰氨基酚宜作为晚期CKD患者的一线治疗药物，该药主要经肝脏代谢。若对乙酰氨基酚效果不佳，可联合低剂量强阿片类药物，如氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮、丁丙诺菲；羟考酮也可使用，但作为二线推荐药物。不推荐晚期CKD患者使用可待因、曲马多、吗啡、哌替啶。对于神经病理学疼痛，推荐普瑞巴林和加巴喷丁作为一线治疗药物，晚期CKD患者根据eGFR调整剂量，具体见表2。卡马西平治疗神经病理性疼痛可能与加巴喷丁等效，不良反应较少。与加巴喷丁和普瑞巴林不同，卡马西平用于晚期CKD患者无需调整剂量。若使用最大剂量加巴喷丁和普瑞巴林，可使用二线药物-三环类抗抑郁药，如阿米替林。因为此类药物抗胆碱能、抗组胺能和抗肾上腺素能活性以及心血管不良风险在CKD患者中升高，故仅作为肾功能正常患者神经疼痛的一线治疗。表1：CKD4-5期推荐用镇痛药表2：晚期CKD镇痛药物药代动力学与建议结语综上，CKD患者的止痛药物较正常肾功能患者的选择受限，需结合临床实际、疼痛类型以及询证学依据科学合理选用药物，遵照优先口服、按时而非按需、阶梯治疗、个体化的治疗原则，才能真正优化治疗方案。参考文献：1.SaraNDavison,MD,MHSc,FRCP(C).晚期慢性肾脏病中慢性疼痛的处理.

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