09.一例下呼吸道感染高龄老年患者个案护理

一例下呼吸道感染高龄老年患者个案护理xx大学医学院第一附属医院指导老师：背景病史资料护理评估护理问题及护理对策效果评价转院宣教延续护理思考与体会目录背景

急性下呼吸道感染发病率高，并发症比较多，是老年人群中比较常见的疾病之一。在老年人群中，急性下呼吸道感染的预后比较差，常引起多系统、多器官的结构功能损伤，病死率比较高背景有学者对11245例老年患者进行调查556例发生了医院感染，感染病例的发病率为4.94％感染部位以下呼吸道感染最多，占感染病例的66％下呼吸道感染较高的科室主要为神经内科组易感人群均有一种以上基础疾病，其中以脑血管疾病、肿瘤、肺部疾病的患者为主老年患者医院内下呼吸道感染病原菌以革兰阴性杆菌为主占62.68％最常见的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌革兰阴性杆菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、氨曲南的耐药性均＞70％背景合并某些基础疾病在住院过程发生下呼吸道感染的原因恶性肿瘤病人营养障碍，机体免疫功能受损脑神经功能受损或咽喉部肌肉功能受损的患者，可导致吞咽功能障碍或

咳嗽清痰能力障碍慢性阻塞性肺疾病的患者，气道分泌物较多且粘稠，较难咳出，易滞留

于呼吸道中，成为病原菌生长繁殖与入侵的机会支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫病等患者常使用糖皮质激素

治疗，可抑制免疫功能，可引起机会性感染背景老年人呼吸系统的结构和生理功能退行性改变在住院过程发生下呼吸道感染的原因·肺功能减退粘液纤毛的清洁功能下降咳嗽排痰能力下降甚至丧失SIgA分泌减少抗生素的使用抑制敏感菌的生长非敏感菌及耐药菌繁殖，可致感染的发生常导致真菌生长繁殖，引起二重感染病史资料姓名：黄焕添年龄：91岁职业：退（离）休人员性别：女学历：文盲入院方式：平车主诉：咳嗽、咳痰、气促2月余入院诊断：下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病右下腹肿物：回盲部肿瘤？高血压2级极高危冠心病心房纤颤心功能2级基本资料病史资料患者2月前无明显诱因出现咳嗽、为非刺激性咳嗽，伴有咳痰，为白色泡沫样痰，量不多，体位改变后咳嗽无加重，活动后气促，进行性加重，曾多次在外院（3家）住院治疗（具体不详）因咳嗽、咳痰症状反复，7-24由外院带胃管、尿管转入广州医科大学附属第三医院继续治疗。转入时神志清，对答切题，咳嗽，咳白色泡沫样痰，T36.4℃，P99次/分，R21次/分，BP96/56mmHg，血气结果示SPO287%，吸氧后末梢SPO2可达97%现病史病史资料“慢性阻塞性肺疾病”病史5年，无规则治疗；发现“高血压”10余年，规律服药治疗，自述血压血压控制情况良好；有“子宫切除”史，具体不详；“急性脑栓塞”病史1个月；有“冠心病”史；曾因“消化道出血”有输血史既往史病史资料抗感染拉氧头孢钠，7-26改为头孢哌酮钠他唑巴坦钠粉针化痰止咳羧甲司坦片稳定斑块阿托伐他汀钙片控制血压美托洛尔缓释片利尿螺内酯片保护胃粘膜兰索拉唑肠溶片抗血小板聚集氯吡格雷（7.26因出现便血，停用该药物）增强营养18AA-Ⅱ及脂维止疼药物7.25洛索洛芬钠片7.31曲马多治疗经过：药物血气分析检查结果参考值项目日期结果7.35-7.45酸碱度7-247.41980-100氧分压（mmHg）7-2457.335-45二氧化碳分压（mmHg）7-2443.092-98氧饱和度（%）7-24870.5-1.6乳酸（mmol/l）7-241.5-3.0-3.0碱剩余7-243.121.4-27.3实际碳酸氢盐（mmol/l）7-2427.33.4-4.5钾（mmol/l）7-243.6136-146钠（mmol/l）7-241321.15-1.29离子钙浓度（mmol/l）7-240.7998-106氯（mmol/l）7-24102感染指标检查结果检查项目参考值项目日期结果血常规3.2-10.0白细胞（109/l）7-258.6137-80中性粒细胞百分数（%）7-2575.3020-40淋巴细胞百分数（%）7-2517.002-7嗜酸性粒细胞百分数（%）7-250.90PCT＜0.046PCT（ng/ml）7-251.77痰培养阴性痰培养结果7-25未检查出治病菌痰涂片阴性痰涂片找抗酸杆菌7-25未发现抗酸杆菌阴性痰涂片找细菌+真菌7-25上皮细胞＞10/LP真菌抗体阴性嗜肺军团菌IgM抗体7-25+营养指标检查结果检查项目参考值项目日期结果血常规3.5-5.5RBC（*1012/l）7-253.48110-150血红蛋白（g/l）7-2553生化组合65-85总蛋白（g/l）7-2555.140-55白蛋白（g/l）7-2528.21.2-2.4白蛋白/球蛋白比值7-251.0其他阳性检查结果参考值项目日期结果100-500血小板（109/l）7-256810-500D二聚体（ng/ml）7-256280-5.0癌胚抗原(CEA)7-2551.787-40丙氨酸氨基转氨酶7-256.30-5.1直接胆红素7-255.93137-147钠（mmol/l）7-25136.5099-110氯（mmol/l）7-2598.59阴性尿蛋白7-26弱阳性阴性大便潜血试验7-26阳性（+）体温变化辅助检查胸片：

双肺感染性病变（以右肺为甚）

普大型心、心胸比约0.60

双侧胸腔积液（以右侧为著）腹部B超：

右侧腹壁皮下软组织稍高回声团，考虑脂肪瘤可能，肝内多

发囊性病变心电图：心率99次/分，心律不齐，心房纤颤老年综合症评估症状条目具体表现评估结果睡眠夜间睡眠欠佳有进食留置胃管有排泄黑便，便秘，留置尿管有意识状态意识清醒，无认知障碍无跌倒迹象长期卧床，MORSE跌倒评估表35分无皮肤左膝内侧1.5*1.5cm皮肤破损，Braden压疮风险评估13分有生理功能评估生命体征T36.4℃，P99次/分，R21次/分，BP96/56mmHg，SPO297%神经系统神志清，对答切题，左侧偏瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肌张力稍高，左侧面瘫，左侧巴氏征（+），右侧肢体肌力肌张力正常呼吸系统双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，咳嗽，自行咳出困难，咳白色泡沫样痰循环系统心率99次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心房纤颤消化系统便血，右下腹皮下可及一大小约4*6cm肿块，质软，边界清，可推动，无明显压痛，右下腹可触及一包块，大小约5*8cm，质硬，边界尚清，不易推动，按压轻压痛；脐周部隐痛吞咽功能咽反射减弱，留置胃管营养状态微型营养评价表（MNA）11.5＜17，营养不良；血红蛋白53g/l，白蛋白28.2g/l排泄功能便血，便秘，留置尿管皮肤评估左膝内侧1.5*1.5cm皮肤破损,Braden压疮风险评估13分自理能力ADL能力评分10分精神心理社会评估认知状态意识清醒，无认知障碍言语活动对答切题，使用粤语睡眠障碍偶夜间睡眠欠佳个性特点随和，讲礼貌家庭系统支持由两个女儿轮流照顾，姐姐照顾白天，妹妹照顾晚上，关系融洽经济状况医保，可报销90%不良嗜好无专科护理评估洼田饮水4级糊测试顺利通过肌力左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；右侧正常痰液粘稠度2度Brog疲劳量表5分简易营养状态评估表（MNA）11.5数字等级评定量表（NRS）6分该患者发生下呼吸道感染的可能原因91岁，老年人呼吸系统的结构和生理功能退行性改变多次在外院（3家）住院治疗，有反复使用抗生素用药史右侧腹壁皮下软组织稍高回声团，考虑脂肪瘤可能“慢性阻塞性肺疾病”病史5年“急脑栓塞”病史1个月长期卧床，有慢性误吸、隐性误吸的可能性护理问题1.有误吸的风险2.清理呼吸道无效3.活动无耐力4.疼痛5.排尿困难、便秘6.有皮肤受损的风险7.知识缺乏优先护理问题1-有误吸的风险日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.右下肺部感染2.留置胃管3.有脑栓塞病史，左侧偏瘫，咽反射弱4.家属知识缺乏，自行经口喂水、喂流质5.洼田饮水实验4级6.长期卧床1.可经口进食2.不发生吸入性肺炎3.拔出胃管留置胃管期间（7.24-7.28）1.勿自行喂水、液状食物或未加凝固粉的糊状食物2.进行吞咽功能训练（口腔操）：每日10点、14点、17点3.7.26进行糊测试，顺利通过，但饮水仍有呛咳4.7.26-7.28日午餐改变食物形状，加凝固粉，给患者进行喂食，加强观察吞咽情况、有无误吸、有无残留，并对患者家属进行喂食技巧示范和相关知识宣教5.嘱家属可中午带一些粗纤维蔬菜榨汁给患者进行喂食，补充维生素7.24患者能完成鼓腮、伸舌、微笑等动作（左侧稍差），能完成吞咽动作，吞咽时间稍延缓，反复唾液吞咽测试30秒内可吞咽3次7.26患者顺利通过糊测试7.28拔出胃管护理问题1-有误吸的风险日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.右下肺部感染2.留置胃管3.有脑栓塞病史，左侧偏瘫，咽反射弱4.家属知识缺乏，自行经口喂水、喂流质5.洼田饮水实验4级6.长期卧床1.可经口进食2.不发生吸入性肺炎3.拔出胃管拔出胃管期间（7.28-8.1）1.进行吞咽功能训练与跟进（口腔操）：每日3次，每次选择餐后1-2小时进行2.加强与患者家属沟通并进行喂食技巧纠正：进食准备：清理呼吸道（吸痰、或鼓励患者自行咳痰）、尽可能保持90度坐姿；食物准备：加凝固粉，调成糊状；进食过程：食物放置健侧（右），进食速度勿过快，每次检查口腔无食物残留，再进行下一口喂食；并注意观察是否有误吸的症状，及时与医护人员沟通；进食后：体位保持30分以上3.增加营养食物摄入：鸡蛋、肉、蔬菜等4.密切观察患者有无发烧，痰液的量、性质和颜色7.28-8.1患者自行进食良好，顺利出院吞咽功能管理宣教重点食物的选择—糊餐如出现下列症状：进食时或进食后呛咳、说话时声音嘶哑、口鼻腔有食物残渣、不能说话、欲用力咳嗽而咳嗽不出、呼吸困难或呼吸带有杂声、口唇紫绀、脸色发青、窒息等，立即停止喂食，并告知医护人员要求：密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜上残留。勿自行喂水、液状食物或未加凝固粉的糊状食物误吸的判断与处理口腔操及吞咽功能训练预防误吸-护理结局基于NOC的结局评分——预防误吸（从未显示1，极少显示2，有时显示3，经常显示4，始终显示5）

内容时间确定危险因素避免危险因素进食或饮水时采取直立体位依据吞咽能力选择食物必要时在进食或饮水时采取侧卧位选择适当质地的食物或饮料必要时采用液体稠化剂入院时（24/7）1131311出院时(1/8)4444444护理问题2-清理呼吸道无效日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.咳嗽乏力，不能自行咳出痰液，需吸痰2.双肺感染性病变（以右肺为著）3.与活动无耐力有关4.与心功能Ⅱ级有关可自行经口咳出痰液7.241.协助翻身拍背，并用手法振肺排痰(双手交叉震动胸壁排痰)2.适当吸痰,

每次吸出5-10ml白色黏痰，24小时约40ml3.吸痰前，做好患者的心理护理，使其明白吸痰是控制肺部感染和为经口进食做准备的一项重要措施，争取配合，并在吸痰过程中,尽量做到动作轻、稳,减轻患者的痛苦4.指导患者进行鼻吸3秒、口呼6秒方式进行腹式呼吸锻炼5.每日检查口服药服药情况，保证化痰止咳药物按时服用6.保持口腔清洁7.28能自行咳出少量白痰，但是仍偶需吸痰7.26与医生沟通，调整抗生素的使用7.27

指导咳痰技巧：2-3次深呼吸后，深吸一口气，屏气2秒钟，随后连续咳嗽2次或3次清理呼吸道无效-效果评价

内容时间呼吸音血氧饱和度%痰液颜色痰液粘稠痰液量入院时(24/7)粗87白色2度中出院时(1/8)清97白色1度少护理问题3-活动无耐力日期依据护理目标护理措施7-241.营养不良及心功能Ⅱ级2.ADL能力评分10分3.Brog疲劳量表5分4.患者长期卧床活动耐力提高7.241.留专人陪护，协助生活护理2.进行肢体被动运动及主动运动训练。被动运动：进行肩关节、肘关节、手腕关节、手指关节、髋关节、膝关节、足踝关节的被动运动，每个关节活动5次，上下午各一次；主动运动：指导患者Bobath握手，通过健侧（右）手带动患侧（左）进行主动运动3.遵医嘱补充氨基酸及脂维7.27训练患者咳嗽技巧7.28加强营养：①加入凝固粉，改变食物形状；②少量多餐，加强吞咽功能训练，增加患者及家属信心；③根据患者患病前饮食习惯，准备食物，如每天早餐一个鸡蛋，可中午晚餐提供肉末、鱼等提高蛋白质的摄入，并保证蔬菜、水果的摄入活动无耐力-效果评价

内容时间营养指标心功能ADL能力Brog疲劳量表日期RBC（*1012/l）血红蛋白（g/l）总蛋白（g/l）白蛋白（g/l）白蛋白/球蛋白比值入院时(24/7)7.253.485355.128.21.0Ⅱ级105出院时(1/8)Ⅱ级104护理问题4-疼痛日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.脐周部隐痛2.7月25日NRS5分3.7月31日NRS6分无疼痛7.251.讲解癌性疼痛的原因，并做好患者的心理护理和情绪安抚2.遵医嘱洛索洛芬钠片鼻饲3.及时满足患者需求，动作轻柔7.25疼痛缓解NRS3分7.31NRS2分7.31遵医嘱应用曲马多肌肉注射护理问题5-排尿困难、便秘日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价7-24排尿困难1.患者长期卧床2.长期留置尿管3.排尿费力拔出尿管7.241.保持导尿管和引流管连接处完全密闭，引流管和集尿袋的位置必须低于膀胱，密切留意尿管、引流管是否弯曲受压2.每次大便后及时清洗尿道口及会阴部3.指导骨盆底肌运动：收缩10秒放松10秒，重复10次为1回，每天5回7.31拔出尿管，患者可有尿意，并能自行排出小便7.311.进行膀胱容量压力测定，注水400ml，可产生28cmH2O压力，拔出尿管2.当患者有尿意时，及时提供便器，满足患者需要，并养成定时排小便的习惯3.嘱购买质量较好尿片，并及时更换护理问题5-排尿困难、便秘日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价7-26便秘1.排便费力2.3天以上未排大便无便秘1.与医生沟通，加用缓泻剂（杜密克）的使用（因患者有房颤、冠心病，且心功能较差，不能进行指力扩肛，腹部有肿块，也不适合腹部按摩。）2.与家属沟通，准备一些粗纤维蔬菜7.26始可自行排出软便护理问题6-有皮肤受损的风险日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.左膝内侧1.5cm*1.5cm皮肤破损2.骨突处容易压红：骶尾部、足部1.左膝内侧皮肤受损处好转2.未发生其他部位皮肤受损1.保持床铺平整，清洁干燥，无渣屑2.保持皮肤清洁干燥，骨突、受压部位处用赛肤润涂抹并按摩，改善局部血液循环，促进静脉回流3.大便污染后随时更换，并用温水清洗干净臀部皮肤4.使用气垫床、翻身枕，避免局部长时间受压，1-2小时翻身一次，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤5.床头摇高30-45度，防止坠入性肺炎，且做好良姿位摆放，抬高双下肢6.左膝内侧1.5*1.5cm皮肤破损，予美皮康外贴1.左膝内侧皮肤受损处7.31结痂2.未发生其他部位皮肤受损3.骨突处皮肤无压红护理问题7-知识缺乏日期依据护理目标护理措施效果评价7-241.自行经口喂水、喂流质2.缺乏肢体康复知识3.缺乏观察药物不良反应的知识，如便血1.患者家属掌握喂食技巧和肢体康复训练2.无出血7.241.讲解误吸的危害及注意事项2.进行肢体被动运动操作示范3.指导患者家属观察患者有无恶心呕吐、上腹疼痛、上腹胀、黑便等症状，警惕上消化道病变4.每天检查患者有无出血倾向7.26便血8.11.患者家属已掌握喂食及肢体被动运动技巧2.无再出现血便7.261.与医生沟通，停止使用抗血小板聚体的药物2.进行喂食示范并宣教效果评价护理问题7.247.257.267.277.287.297.307.318.1有误吸的风险清理呼吸道无效活动无耐力疼痛排尿困难

便秘有皮肤受损的风险知识缺乏患者经治疗后已拔出胃管、尿管，咳嗽、咳痰、气促症状改善，依从性尚可，情绪稳定，予转至下级医院进一步治疗转院宣教吞咽功能管理呼吸道管理营养管理二便管理皮肤管理活动管理入院时出院时转院指导项目内容运动口腔操及吞唾液睡醒及每三餐后1-2小时，进行鼓腮、伸舌、微笑及吞唾液，一个轮回为1组，每次5-10组缩唇呼吸、有效咳嗽每三餐前半小时进行，当患者感觉劳累时停止骨盆底肌运动睡醒及每三餐后1-2小时进行5-10组被动运动肩关节、肘关节、手腕关节、手指关节、髋关节、膝关节、足踝关节每个关节活动5次，上下午各一次主动运动Bobath握手，每天上午进行上举5次饮食每天吃一个鸡蛋，适当提供肉末、鱼等提高蛋白质的摄入。喂食时，尽可能保持90度坐姿、食物需添加凝固粉，并放置在健侧，每次喂完检查口腔是否有食物残渣后再喂下一口，少量多餐，勿单次进食量过多皮肤每2小时翻身一次，骨突、受压部位处用赛肤润涂抹并按摩；每次大便后及时清洗尿道口及会阴部心理主动满足患者的需求，翻身时动作轻柔延续护理电话随访(8.10)患者经口进食良好，无发热等误吸现象咳嗽仍乏力，不能自行咳出痰液身体瘙痒精神改善，营养一般重新留置尿管大便软,较难排出未发生皮肤进一步损害无出血8.1转荔湾医院，8.10转荔湾中医院电话指导患者家属教患者进行鼻吸3秒口呼6秒进行腹式呼吸锻炼根据患者患病前饮食习惯，准备食物，如每天早餐一个鸡蛋，可中午晚餐提供肉末、鱼等提高蛋白质的摄入与医生沟通身体瘙痒问题延续护理荔湾中医院随访(8.18)患者清醒时经口进食良好，无发热等误吸现象；营养指标改善无咳嗽、咳痰睡眠：日夜颠倒尿液浑浊大便软,开塞露纳肛协助排便8.1转荔湾医院，8.10转荔湾中医院延续护理

内容时间呼吸音血氧饱和度%痰液颜色痰液粘稠痰液量广医三院(24/7)粗87白色2度中荔湾中医院（18/8）清98无

内容时间确定危险因素避免危险因素进食或饮水时采取直立体位依据吞咽能力选择食物必要时在进食或饮水时采取侧卧位选择适当质地的食物或饮料必要时采用液体稠化剂广医三院（24/7）1131311荔湾中医院(18/8)4455555

内容时间营养指标心功能ADL能力Brog疲劳量表日期RBC（*1012/l）血红蛋白（g/l）总蛋白（g/l）白蛋白（g/l）白蛋白/球蛋白比值广医三院(24/7)7.253.485355.128.21.0Ⅱ级105荔湾中医院（18/8）8.105.009148.628.01.36Ⅱ级103延续护理—介入舒缓护理患者方面睡着时很安详，无痛苦表情曾在熟人探视时哭泣，