20.一例大面积急性脑栓塞伴风湿性心脏病患者的康复护理

汇报人：xx大学第二附属医院xxxx延迟符号一例大面积急性脑栓塞伴风湿性心脏病患者的康复护理Contents目录1234前言病例介绍

护理干预护理体会延迟符号5参考文献Radomtexthere一些说明文字“脑卒中”是由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍的脑血管疾病，又称“中风”、“急性脑血管病”、“急性脑血管意外”。前言脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血TIA腔隙性脑梗塞脑血栓形成脑栓塞心源性非心源性脑卒中的分类前言前言主要症状大约每年发生1500000例急性脑卒中，平均每天发生4000例急性脑卒中人群中约有3500000-4500000例不同残疾程度的脑卒中病人其中不少人还将发生第二次，甚至第三次脑卒中每12秒，一个中国人发生卒中每21秒，一个中国人死于卒中直面现状：中国脑卒中的绝对负担前言病例介绍1234辅助检查及实验室检查

治疗方案护理评估延迟符号5病情疏导Radomtexthere一些说明文字病史介绍病史介绍基本信息姓名：陈国娇

性别：女

年龄：67岁学历：文盲

入院方式：平车主诉左侧肢体无力8小时。既往史既往有“心脏病、心律失常”病史多年，长期服用“地高辛、倍他乐克、拜阿司匹林”治疗，一直未复诊。现病史11月24日13:30左右突发左侧肢体乏力，行走不稳，左手抬举困难，持物不牢，无伴头晕头痛，无说话含糊，在家休息后症状未见缓解，且逐渐加重，家属重视遂来我院就诊，查头颅CT示右侧基底节区及岛叶斑片状低密度灶，考虑脑梗塞，拟“脑栓塞”收入神经内科。入院查体神志清，精神疲，BP155/75mmHg，心率40次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部听诊闻及舒张期隆隆样杂音，双肺听诊无特殊。神经系统检查：双眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反应灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，构音稍含糊，左侧肢体肌张力低，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ+级，左侧肢体腱反射减退，左侧巴氏征（+）。入院诊断1、脑栓塞：2、心律失常：心房颤动；3、风湿性心脏病？辅助检查日期项目

24/1126/115/12头颅CT右侧基底节区及岛叶斑片状低密度灶心电图心房颤动，提示二度房室传导阻滞；心脏呈顺钟向转位；心肌缺血。MRI右侧额颞叶及基底节区大面积急性脑梗塞右侧额颞叶及基底节区大面积急性脑梗塞治疗后改变胸片1、双肺淤血征伴普大型心脏：风湿性心脏瓣膜病？考虑伴肺动脉高压可能；2：主动脉硬化；3、拟双侧胸腔少量积液。心脏彩超风湿性心脏病：二尖瓣重度狭窄并中度关闭不全；三尖瓣重度返流；主动脉瓣轻度返流，中度肺动脉高压。额叶：精神、情感颞叶：记忆、认知基底节区：肢瘫、舌面瘫实验室结果项目24/1128/112/12参考区间凝血功能凝血酶原时间（PT）27.30↑15.7↑11.19.90-12.90S国际标准化比值（INR）2.46↑1.42↑1.1↑0.88-1.08凝血酶原时间活动度（PT%）29%↓59%↓75%75-105%凝血酶原时间比率（PT-R）2.48↑1.43↑1.070.85-1.10血常规血小板计数（*109/L）128117↓142125-350肾功能钠（mmol/L）137.5134.9↓135↓137-147氯（mmol/L）99.387.1↓97.1↓99-110钾（mmol/L）3.53.1↓3.93.5-5.3二氧化碳（mmol/L）2836.1↑30.4↑22-29葡萄糖（mmol/L）6.78↑6.8↑5.123.9-6.1凝血功能、血小板计数异常：长期服用抗凝药未正规就诊调整电解质紊乱：与进食量少，鼻饲CO2储留：无呼吸喘促，考虑与低钾有关血糖升高：考虑应激状态治疗方案药名治疗目的护理观察要点华法林抗凝凝血功能、出血倾向甘露醇、速尿脱水降颅压心功能、电解质、输液速度、药物外渗、血压长春西汀扩管有无过敏、消化道反应，血压磷酸肌酸钠营养心肌控制输液速度脑蛋白水解物营养神经有无过敏阿托伐他汀钙降脂血脂，肝肾功能稳心颗粒控制心率有无头晕、恶心护理评估老年综合征（SPICES）评估表SPICES证据睡眠障碍无进食障碍有尿便问题无意识障碍无跌跤迹象有皮肤破损有护理评估系统评估生命体征T：36.5℃，HR：40次/min，P：31次/分，R：20次/分，BP：155/75mmHg。神经系统神志清，精神疲，对答切题。双眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反应灵敏，构音稍含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ+级，左侧肢体腱反射减退，左侧巴氏征（+）。循环系统心率绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部听诊闻及舒张期隆隆样杂音。心功能Ⅰ级。Autur评分：18分（高危）。呼吸系统无异常。消化系统无异常。吞咽功能洼田饮水试Ⅳ级，留置胃管。营养状况BMI：17.7(身高156cm，体重43kg)，小腿围：24cm，营养风险筛查量表（NRS2002）3分（高危）。感觉功能左侧肢体浅感觉减退。排泄系统无异常。皮肤评估皮肤完整，Braden压疮风险评估单：10分（高危）。自理能力BADL：20分（重度依赖）。活动能力卧床，MORSE跌倒风险评估:35分（中危）睡眠状况无异常。延迟符号护理评估精神心理社会评估认知功能MMSE评分:22分（文盲＞17分为正常）。言语活动构音稍含糊，对答切题，讲潮汕话。职业家庭主妇。个性特点内向，温顺。应付压力一般。住院态度自愿。社会交往固定交际圈，平时大部分时间在家，做家务及照看孙子孙女，较少外出活动。家庭支持家庭和睦，育有两男一女，与儿子同住。经济状况一般。延迟符号体温延迟符号P、HR延迟符号血压病情疏导神志清，精神疲惫HR:40次/分，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ+级构音稍含糊左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级24/1125/11危急值：CO236.1mmol/L，无呼吸喘促，考虑与低钾有关，予补钾，并动态复查。长期服用倍他乐克、地高辛未正规就诊调整脑水肿高峰期，病情加重告病重、上心电监护、吸氧、备吸痰器、置胃管，瞳孔、心率、脉搏、呼吸、血压Q1h28/11洼田饮水试验Ⅱ级，米糊试验通过，拔除胃管。27/11构音较前清晰，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅱ+级1/12病情稳定，停病重，停吸氧，停吸痰器，构音清晰出院前宣教5/124/12出院。左上肢肌力Ⅱ+级，左下肢肌力Ⅲ级护理干预123护理诊断护理实施出院宣教延迟符号Radomtexthere一些说明文字按病情发展及时间先后顺序归纳1、吞咽困难。2、躯体移动障碍。3、活动无耐力。4、沟通障碍。5、生活自理能力缺陷。6、营养低于机体需要量。7、潜在并发症：误吸、脑疝、吸入性肺炎、深静脉血栓、废弃综合征。现存护理问题重点解决护理问题护理诊断1、吞咽困难。2、躯体移动障碍。3、活动无耐力。护理问题1：吞咽困难护理依据护理目标日期护理措施护理评价1、洼田饮水试验Ⅳ级。2、吞咽神经受损。3、发生饮水呛咳。1、在院期间无误吸发生。2、吞咽功能改善，拔除胃管。3、家属学会如何安全喂养。4、患者能自行进食。24-26/111、脑卒中的常规护理、鼻饲常规护理。2、与主管医生、言语治疗师协商，制定吞咽功能训练计划。3、缩唇呼吸及口腔操2—3组/天，每个动作维持5秒，5-10个/组。25/11胃管固定在位。28/11洼田饮水试验Ⅱ级，米糊试验通过，拔除胃管。29/11患者进食后立即取平卧位，予以制止。30/11家属能简单识别误吸的常见症状及误吸的处理方法。2/12患者自行进食。5/12住院期间未发生误吸。26-28/111、冰刺激

bid，刺激部位：软腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位。2、空吞咽及咳嗽训练3次/天。指导患者有效咳嗽的方法。3、摄食训练

bid，200ml/次，15min/次。28/11-2/121、再次评估患者吞咽功能，拔除胃管，指导家属协助患者经口进食。2、经评估患者一口量为10ml，向家属做好合适餐具、食物的选择及安全喂养的宣教，如何判断误吸及其处理方法。方式，协助患者清理口腔。指导家属叩背的正确3、锻炼：缩唇呼吸、口腔操及咳嗽训练。4、鼓励患者自行进食。6NOC的结局评分——吞咽困难（极度受损1，重度受损2，中度受损3，轻度受损4，没有受损5）日期

进食姿势咳嗽反射

舌头运动

参与吞咽肌群协调对食团的感受吞咽动作吞咽测试结果11-24223333211-26233333311-28334444412-1444444412-55554555护理问题2：躯体移动障碍护理依据护理目标日期护理措施护理评价1、脑卒中疾病。2、左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ+级。1、住院期间无足下垂、卒中后肩痛、肩关节脱位、肩手综合征。2、肌力有所改善。3、自理能力有所提高。24-27/111、脑卒中的常规护理。2、卧床休息，良姿位摆放，鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽量避免半卧位。3、翻身训练。4、关节活动度维持训练

bid，指导家属按摩四肢肌肉，避免用力牵拉患者肩关节。5、踝泵运动，10个/组，每个动作维持3-5秒，2-3组/次，3次/天。6、病情稳定48h后左侧肢体予被动运动bid，右侧肢体予主动运动

bid，45min/次。25/11左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级。27/11左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅱ+级。28/11患者坐位平衡1级。29/11经协助，患者能从患侧位翻身下床。30/12经协助患者能从床转移到轮椅。1/12患者开始床边站立。5/12左上肢肌力Ⅱ+级，左下肢肌力Ⅲ级。28/11-5/121、与主管医生、康复科医生制定偏瘫肢体康复计划。2、良姿位摆放。3、关节活动度维持训练

bid。4、偏瘫肢体功能锻炼bid：肩胛带及肩关节活动，肘关节控制训练，屈膝训练，曲踝训练，伸髋屈膝踝背曲训练，桥式运动，每组15个，2-3组/次，45min/次。5、轮椅转移训练。6、坐位训练。7、站立训练，2-3次/天，床边站立从5分钟开始，每次增加5分钟，观察患者的症状，询问患者的感觉。护理问题2：躯体移动障碍6NOC的结局评分——躯体移动障碍（极度受损1，重度受损2，中度受损3，轻度受损4，没有受损5）日期

肩关节活动肘关节活动腕关节活动

指关节活动髋关节活动膝关节活动踝关节活动11-24331132211-26221112111-29321122112-2431122112-54311332护理问题3：活动无耐力护理依据护理目标日期护理措施护理评价1、与长期卧床有关。2、脑卒中急性期。3、心功能Ⅰ级。1、增加心肺功能。2、偏瘫肢体肌力改善。26/11-5/121、按脑卒中常规护理。2、肺康复训练：缩唇呼吸、吹纸巾、吹蜡烛。3、持续左侧肢体康复训练，右侧肢体主动训练。4、增加躯干核心力量：腹式呼吸、球带动卷腹运动。5、尽早行站立训练。26/11说话无力，右手上举矿泉水无力。28/11说话有力，右手能上举矿泉水30下。30/11能吹灭蜡烛。3/12协助下床站立20分钟，无头晕等不适。护理问题3：活动无耐力6NOC的结局评分——活动无耐力（极度受损1，重度受损2，中度受损3，轻度受损4，没有受损5）日期

说话无力吹纸巾

吹蜡烛吹BB吹腹式呼吸球带动卷腹运动站立（协助）11-26443332211-28343342211-30454343212-2454453312-55554543出院宣教康复是一场持久战，指导患者及家属康复锻炼。快速识别中风复发，牢记FAST药物进食安全康复安全进食误吸的表现误吸的处理方法防跌倒防压疮皮肤护理用法作用副作用注意事项规律复诊良姿位摆放翻身训练偏瘫肢体功能锻炼踝泵运动坐位训练轮椅转移站立训练出院宣教出院随访计划随访次数第一次(出院第5天)第二次（出院后一个月）第三次（出院后三个月)时间2018-12-102018-1-52018-3-5方式上门随访电话随访电话随访关注点1、家居环境及家庭支持照顾系统；2、用药的依从性；3、进食情况；4、两便情况；5、偏瘫肢体肌力评估；6、康复计划实施情况；7、日常生活情况；8、情绪方面；9、其他。1、用药情况；2、进食与营养情况；3、康复计划实施情况；4、日常生活情况；5、两便情况；6、社交情况；7、复诊情况；8、其他。1、用药情况；2、进食与营养情况；3、康复计划实施情况；4、日常生活情况；5、两便情况；6、社交情况；7、复诊情况；8、其他。宣教对现存问题进行宣教，解答疑问，制定康复计划。解答疑问，完善计划。针对脑卒中进行宣教，提出预见性干预措施。整体计划实施情况评价。出院随访计划序号分类评估内容评估结果建议1地面（板）地面上没有放置杂乱的东西□是□否2卫生间在浴缸或浴室内是否使用防滑垫□是□否3在马桶周围、浴缸或淋浴间是否有扶手□是□否4客厅过道上没有放置任何电线、家具和凌乱的东西□是□否5楼梯、台阶、梯子每一级楼梯的边缘是否安装防滑踏脚□是□否6住房外面阶梯的边缘是否已清楚标明□是□否7阶梯的边缘是否有自粘的防滑条□是□否8卧室室内是否有安全隐患，没有过高或过低的椅子、杂乱的家居物品等□是□否总结：家具环境评估表护理体会

1、脑卒中康复是一场持久战，要给患者及家属正确的认知，明确康复的重要性。2、老年脑血管病患者恢复期多数遗留瘫痪、失语等症状，应尽早进行康复治疗与锻炼，要有计划、定时、定量地加强瘫痪肢体的被动与主动活动，选择合适的康复计划，尽量减少废用综合征。3、老年人多病共存，恢复慢，特别是脑卒中肢体康复，需要一个漫长的过程，要不断鼓励患者，增强信心。在康复过程言语刺激是很重要的。4、与患者及家属建立良好的关系，保持有效的沟通，患者及家属的配合度会比较高。5、个人