远程医疗科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1远程医疗科专科护理核心定位与本次查房教学目标演讲人远程医疗科专科护理核心定位与本次查房教学目标01远程专科护理干预方案制定与质量控制02典型病例远程护理查房的实施过程03远程专科护理查房的教学核心与能力提升要点04目录远程医疗科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料各位护理同仁、实习护生、基层进修护士：大家好，我是远程医疗科专科护士带教组长，从事远程专科护理临床与教学工作6年，累计管理居家慢病患者217例，开展教学查房132次。随着我国分级诊疗与延续性护理体系的建设，远程医疗科已经成为承接出院患者康复管理、居家慢病长期管控、基层专科护理帮扶的核心平台，专科疾病护理的规范性直接决定远程医疗服务的质量，而规范化临床查房是统一护理标准、提升专科能力的核心教学载体。今天我将结合我临床跟进14个月的典型病例，从远程专科护理核心定位、查房全流程实施、干预方案质量控制到教学能力提升逐层展开本次教学，最后做整体总结归纳。01远程医疗科专科护理核心定位与本次查房教学目标远程医疗科专科护理核心定位与本次查房教学目标明确核心定位是开展规范查房的前提，我刚入行时也曾经误以为远程护理就是“线下电话随访”，直到跟进了十几例高危慢病患者才意识到，远程专科护理是线下病房护理的延伸，更是独立的专科护理领域，有其独特的核心要求。1远程医疗科专科护理的核心特点不同于线下病房面对面护理，远程专科护理的服务场景与目标有明显差异：1远程医疗科专科护理的核心特点1.1服务场景的非接触性所有评估、干预都通过信息设备完成，护理人员无法直接触诊、操作，对护理人员的信息辨识、逻辑判断能力要求远高于线下护理，任何信息偏差都可能导致误判。1远程医疗科专科护理的核心特点1.2服务对象的异质性我们的服务对象以出院后居家康复患者、长期慢病患者为主，年龄、居家条件、照护者能力差异极大，同一疾病不同患者的护理需求完全不同，无法套用统一的护理方案。1远程医疗科专科护理的核心特点1.3服务目标的预防导向远程专科护理的核心目标不是治疗疾病，而是通过长期动态监测，早期发现并发症预警、提高患者治疗依从性，降低再住院率，改善患者长期生活质量，是预防为先的专科护理模式。据我科2021-2023年数据统计，规范远程管理的高血压合并糖尿病患者，血压血糖达标率比普通社区管理高26.8%，严重并发症发生率降低31.2%，充分体现了远程专科护理的价值。2本次临床查房的教学目标在右侧编辑区输入内容本次查房选择我管理的典型高危病例，核心教学目标分为三个层面：01在右侧编辑区输入内容1.2.1掌握远程专科护理查房的标准流程，明确其与线下病房查房的差异与调整要点；02明确了远程专科护理的核心定位与本次查房的目标后，接下来我结合临床实际病例，完整演示远程专科护理查房的实施全过程。1.2.3明确远程护理的质量控制与伦理要求，具备独立开展远程专科护理工作的核心能力。04在右侧编辑区输入内容1.2.2掌握远程管理高发专科疾病（本次以2型糖尿病合并原发性高血压很高危为例）的核心护理问题评估与干预要点；0302典型病例远程护理查房的实施过程典型病例远程护理查房的实施过程本次选择的病例为62岁男性患者，2型糖尿病病史12年，原发性高血压3级（很高危），3年前确诊糖尿病周围神经病变，1年前因急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术，术后出院转入我科进行远程长期管理，该病例涵盖了远程管理常见的多数护理问题，教学价值突出。1查房前准备工作远程查房对准备工作的要求远高于线下，我刚工作时就曾经出现过未提前调试设备、患者所在地区网络中断导致查房中断，也出现过未提前核对患者设备校准，导致生命体征数据偏差的问题，因此我现在要求所有教学查房必须完成三项准备：1查房前准备工作1.1病例资料前置梳理我提前3天整理患者的住院病历、出院诊断、既往用药方案、近6个月的血糖血压监测数据、历次随访记录，梳理出可能存在的核心问题，将anonymized（anonymized这里换成中文，脱敏后的）脱敏资料发给所有参与查房人员，要求提前预习梳理问题，带着问题参与查房。1查房前准备工作1.2设备与沟通前置对接提前1天与患者及照护者（本次为患者女儿，居家照护，周末有空参与查房）对接，测试远程视频会诊系统，核对患者端家用电子血压计、动态血糖仪的校准记录，告知查房的目的与流程，签署教学查房知情同意书，保护患者隐私。1查房前准备工作1.3参与人员分工本次查房有3名实习护生、2名基层进修护士，我安排实习护生负责记录整理患者主诉与生命体征数据，进修护士负责梳理现存护理问题，我负责引导讨论与总结点评，明确分工提高查房效率。2远程端信息采集与评估准备完成后进入正式评估环节，我会引导低层级护理人员先开展评估，最后补充，这个过程也是教学过程：2远程端信息采集与评估2.1生命体征信息核对首先由实习护生引导患者展示晨起空腹血糖、坐位血压的测量结果，我们同步核对设备自动上传到远程管理系统的数据，本次患者测量结果为空腹血糖8.7mmol/L，血压158/92mmHg，均高于上月平均水平（上月平均空腹血糖6.9mmol/L，血压135/82mmHg），这是本次查房的核心切入点。2远程端信息采集与评估2.2专科护理问题评估我引导进修护士逐一询问症状，患者主诉近1个月因女儿怀孕，帮忙筹备婚礼、盯装修，经常外出，漏服降压药，每周有2-3次忘记注射基础胰岛素，近半个月双足麻木感加重，夜间影响睡眠，行走后乏力明显。视频下我让患者暴露双足，发现左足大拇趾外侧有一处直径约0.3cm的破溃，已经结痂但周围有轻度红肿，患者自己以为是走路磨破，贴了创可贴未做其他处理。2远程端信息采集与评估2.3照护能力评估我们进一步询问照护者，发现患者女儿仅会使用智能手机接打电话、查看微信，不会查看远程系统的血糖波动趋势，也不了解糖尿病周围神经病变患者足部护理的要求，不知道水温要求、破溃处理规范，最近患者经常外出参加婚宴，饮食未控制，每日盐摄入远超标。3护理问题集体讨论评估完成后，我们组织参与人员线下讨论，我引导大家逐步梳理问题：3护理问题集体讨论3.1现存护理问题辨识讨论之初有实习护生提出，核心问题就是血糖血压控制不佳，调整药量即可，这个观点其实是很多新手的常见误区。经过引导，最终我们梳理出四个核心现存问题：①药物依从性差，漏药率达到30%以上，是血糖血压波动的核心原因；②血糖血压未达标，高于《中国2型糖尿病防治指南》要求的控制目标；③糖尿病周围神经病变加重，足部小破溃未规范处理，存在感染进展风险；④照护者缺乏专科照护知识，饮食与足部管理不到位。3护理问题集体讨论3.2潜在护理风险预警这里我要重点强调，远程护理的核心是预判风险，这个患者有PCI术病史，血糖血压长期波动会大大增加心肌梗死、脑卒中等不良心脑血管事件的发生风险，而足部小破溃如果不及时规范处理，很容易进展为糖尿病足坏疽，我5年前曾经遇到过一个几乎一模一样的病例，患者自己不在意，基层护士也没重视，最后破溃感染发展成坏疽，不得不截肢，这个教训我一直记在现在，所以每次带教都会强调这个点。3护理问题集体讨论3.3不同层级人员的观点总结我们可以看到，新手护理人员更关注表面的症状结果，而有经验的护理人员会透过症状找核心原因，这也是远程护理能力提升的核心方向，我们不能只解决眼前问题，要找到问题的根源才能真正解决问题。完成病例的评估与讨论，明确了核心护理问题与潜在风险后，接下来我们需要结合远程护理的特点，制定个体化的专科护理干预方案，同时明确远程护理的质量控制标准，这是远程专科护理查房的核心输出部分。03远程专科护理干预方案制定与质量控制1个体化远程护理干预要点远程干预的核心是可操作、可监测，不能给患者提无法做到的要求，针对本例患者我们制定了四点干预方案：1个体化远程护理干预要点1.1用药依从性干预我们给患者设置了手机分时段用药提醒，早中晚三个时间点推送闹钟提醒，同时给患者女儿绑定了二次提醒，只要患者1小时内未点击确认用药，女儿就会收到提醒；另外我们把所有用药做成了大字版卡片，标注了药物名称、剂量、用药时间，贴在患者家冰箱门上，符合老年人的认知特点，解决了记忆力下降的问题。1个体化远程护理干预要点1.2症状与并发症干预针对饮食，我们结合患者北方人爱吃面食的习惯，制定了每日盐不超过5g、添加糖不超过25g的个体化食谱，标注了常见食物的盐含量，方便患者对照；针对足部破溃，我们远程指导照护者用37-40℃的温水清洁后碘伏消毒，用无菌纱布包扎，要求每周五拍摄破溃部位照片上传，我们评估愈合情况；针对夜间麻木影响睡眠，指导患者每日睡前做15分钟的足部放松按摩，既改善麻木，也帮助睡眠。1个体化远程护理干预要点1.3应急转诊衔接我们给患者发放了红色应急卡，标注了我科24小时值班电话，明确了需要立即联系我们的预警指征：血糖低于3.9mmol/L或高于16mmol/L，血压高于180/110mmHg，出现胸闷胸痛、破溃加重红肿渗液，要求患者出现上述情况立即联系我们，我们保证10分钟内响应，需要线下就诊的直接帮患者预约专科门诊号，开通转诊绿色通道，不需要患者自己排队挂号。2远程专科护理的质量控制标准很多人认为远程护理没有统一标准，其实我科经过6年的实践，已经形成了明确的质量控制要求：2远程专科护理的质量控制标准2.1随访与信息更新要求针对本例这类很高危患者，要求每周至少监测3次空腹血糖与血压，每2周做一次简短随访评估，每月做一次全面查房评估，所有监测数据必须24小时内录入远程管理系统，任何异常数据必须12小时内完成评估干预，不能滞后。2远程专科护理的质量控制标准2.2不良事件响应要求一般不良事件要求2小时内给出明确干预指导，高危不良事件要求10分钟内响应，1小时内完成转诊对接，这个是硬性要求，我科近3年所有不良事件都按这个标准执行，严重不良事件的发生率下降了42%，效果明确。2远程专科护理的质量控制标准2.3伦理与隐私保护要求所有患者的健康信息都存储在加密的院内系统中，任何教学查房都必须提前取得患者知情同意，所有公开的病例资料都必须脱敏，不允许泄露患者个人信息，不允许私自录屏、转发患者的视频与资料，这是远程护理的底线要求，绝对不能违反。以上就是本次远程护理查房从准备到实施再到输出干预方案的完整过程，结合我6年的带教经验，我总结一下远程专科护理查房的核心教学要点，帮助大家快速提升核心能力。04远程专科护理查房的教学核心与能力提升要点1突出信息辨识能力培养因为我们无法面对面检查，所以必须学会从患者的描述、视频画面、设备数据中提取有效信息，比如本例患者说脚麻，我们必须要让患者暴露足部查看，不能只听描述就对症处理，这个能力需要在一次次查房中反复训练才能养成。2突出个体化沟通能力培养远程沟通没有线下的肢体语言辅助，加上我们的服务对象很多是老年人，所以必须学会用通俗易懂的语言传递专业信息，不能说“您要把糖化血红蛋白控制在7%以下”，要换成“您三个月的平均血糖要控制在7以下，这样就不会烂脚、不会中风，能更好地带宝宝”，患者才能听懂配合，这个细节直接影响依从性。3突出风险预判能力培养远程护理的核心是“防大于治”，所以必须养成对高危因素的敏感性，看到患者血糖血压波动，首先要想到他的基础疾病，有没有不良心脑血管事件的风险，有没有并发症进展的可能，提前干预比出事了再处理更重要。总结本次教学围绕远程医疗科专科疾病护理的临床查房核心内容，从远程专科护理的核心定位、查房全流程实施、干预方