医保的自查报告(3篇)

医保的自查报告(3篇)第一篇为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关要求，坚决打击医保基金欺诈骗保行为，筑牢基金安全防线，我院于202X年4月12日至4月26日组织开展了为期15天的医保基金使用情况全覆盖自查自纠，本次自查覆盖临床所有科室、所有医保结算项目、202X年1月1日至202X年3月31日期间所有医保住院、门诊结算病例共计1247份，其中住院病例216份，门诊统筹病例1031份。本次自查工作成立了以院长为组长、分管医保工作副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、质控科、药剂科负责人为核心成员的自查领导小组，提前结合上级医保部门要求制定了《我院医保基金使用自查自纠工作方案》，明确12项核心自查内容：一是是否存在虚构医药服务、伪造变造票据病历、串换诊疗项目和药品耗材等欺诈骗保行为；二是是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为；三是是否存在超范围、超剂量、超疗程开药等违规行为；四是是否存在不合理检查、不合理治疗、过度医疗行为；五是是否存在挂床住院、诱导住院、降低入院标准等违规收治行为；六是门诊慢特病管理是否符合规范要求；七是医保财务管理制度是否健全，基金结算是否合规；八是医保政策培训是否覆盖全体医务人员；九是参保人员身份核验是否符合要求；十是药品耗材进销存管理是否规范；十一是内控制度是否健全，日常监管是否到位；十二是是否存在其他违反医保规定的行为。本次自查采用“科室自查+院级抽查+交叉核验”的方式推进，要求各临床科室先对本科室所有病例逐一排查，提交自查问题台账，再由院自查小组对所有住院病例实现100%复核，对门诊病例按不低于30%的比例抽验，同时在医院门诊大厅、住院部入口设置医保违规举报箱，公布举报电话，接受职工、参保群众实名举报，本次自查未收到有效举报线索。本次排查共梳理出四类违规问题，所有问题均已明确责任主体、涉及金额，具体情况如下：第一，出入院管理与病历书写不规范问题。一是存在挂床住院违规行为，本次共排查出5份挂床住院病例，均为辖区内常住慢性病患者，因家属临时外出需要照料，不符合入院指征但办理了住院手续，患者每日完成输液后即离院回家，产生医保统筹基金支付，涉及违规金额12468元。二是出入院标准把控不严，降低入院标准，共排查出11份不符合入院指征的住院病例，部分患者仅为血压、血糖轻度偏高，无其他严重并发症，完全可以在门诊调整用药，但接诊医生受原有绩效考核导向影响，为提高科室收入说服患者住院，涉及违规金额34217元。三是病历书写与诊断编码不规范，17份住院病例缺失核心生命体征监测记录、诊疗过程记录，3份病例出院小结诊断与长期医嘱诊断不一致，错将2型糖尿病写为1型糖尿病，导致DRG分组错误，多结算医保基金1245元；19份门诊慢特病病例缺失定期检查报告、随访记录，不符合慢特病医保管理要求。第二，收费与医保结算不规范问题。一是分解收费问题，共排查出21笔分解收费，如将血常规打包收费拆分为白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定等多个项目单独收费，涉及违规金额2378元。二是重复收费问题，共排查出12笔重复收费，如CT检查已收取胶片费，又额外收取一次胶片打印费，一级护理已经包含日常基础护理收费，又单独收取翻身护理、压疮护理费用，涉及违规金额1142元。三是串换药品与诊疗项目问题，4笔将医保目录外的保健类中成药串换为目录内降压、降糖药结算，3笔将中医针灸项目串换为报销比例更高的理疗项目结算，涉及违规金额合计1408元。四是超剂量超疗程开药问题，27笔门诊慢特病开药超过规定的12周最大剂量，最多的开具了6个月用量，涉及违规金额4215元。第三，内部管理与人员培训不到位问题。一是医保政策培训不系统，近一年仅开展了1次线上培训，12名乡村医生因不会操作线上系统未参加培训，60%的临床医生对2021年版国家医保目录调整内容、DRG付费分组规则不熟悉，部分医生不清楚调出目录的药品品种，对慢特病报销的最新要求掌握不全面。二是内控力量不足，原有医保办仅配置1名工作人员，还同时兼管医院疫情防控、健康档案管理工作，没有足够精力开展日常医保监管，原有制度规定每年开展一次医保自查，不符合上级要求的每半年一次全覆盖排查的规定，制度未及时更新。三是药品进销存管理不规范，药剂科上一次全面盘点还是202X年年初，部分过期急救药品未及时清理，12种常用药品存在账实不符的情况，给串换药品留下了管理漏洞。四是身份核验不严格，少数诊室为了方便，对代刷医保卡的情况不核验身份、不登记代刷信息，存在冒刷盗刷医保基金的风险。第四，思想认识不到位问题，部分医务人员认为上述违规都是“小问题”，不是主观故意骗保，不会被追究责任，对医保基金监管的严肃性、欺诈骗保的法律后果认识不足，合规意识淡薄。针对排查出的问题，我院深入分析问题产生的根源，一是绩效考核导向偏差，原有绩效考核方案将科室绩效与业务收入直接挂钩，鼓励医生多收病人、多开药，忽视了合规性要求；二是制度执行不到位，虽然原有管理制度对医保合规有明确要求，但未落实考核问责，出了问题也没有实际处罚，导致制度流于形式；三是基层医疗机构人手紧张，很难抽出足够的人力物力开展常态化监管，种种因素叠加导致违规问题的出现。针对所有排查出的问题，我院坚持立行立改，逐项落实整改措施，目前所有问题已完成整改：一是全额退回违规基金，本次排查出的违规涉及总金额57073元，已经全部主动退回至县医保中心基金账户，对涉及违规的5名责任医师，做出扣发当月全额绩效、全院通报批评的处理，对3名相关科室负责人进行约谈，责令提交书面检查，整改不到位的暂停处方权1个月。二是完善出入院管理制度，重新组织全体医务人员学习各级各类疾病出入院诊断标准，建立“主治医师初审+科主任复核+医保办24小时终审”的三级入院审核制度，不符合入院指征的一律不得按医保结算，转为自费；建立每日在院查房核对制度，护士长每天核对在院病人人数，发现挂床不在院的立即停止医保结算，办理出院手续。三是规范收费与结算管理，组织全体收费人员、临床医师重新学习医保收费项目目录，统一收费项目编码，升级医院HIS收费系统，对容易出现分解收费、重复收费的项目进行系统锁定，从技术层面避免违规收费；落实一日清单制度，每天给住院患者发放当日费用清单，接受患者监督，对目录内、外药品进行系统标识，禁止手动调整编码串换项目，从源头杜绝串换行为。四是充实内控力量，调整医院工作分工，从医务科抽调1名专职医务人员充实到医保办，专门负责医保日常监管、定期自查工作，修订《医保基金监管内控制度》，明确每月抽验20%住院病例、每季度开展一次全覆盖自查，建立违规问题台账，实行销号管理；调整绩效考核方案，将医保合规性占绩效考核的权重提高到40%，取消科室绩效与业务收入的直接挂钩，合规诊疗、患者满意度作为核心考核指标，违规行为直接扣减绩效，严重违规取消年度评优评先资格。五是强化医保政策培训，建立每月一次医保集中培训制度，每次培训邀请县医保局专家来院授课，培训内容覆盖最新医保条例、基金监管要求、DRG编码规则、慢特病管理规范，培训后组织闭卷考试，考试不合格的暂停执业，重新培训合格后方可上岗；针对乡村医生组织专场现场培训，确保所有涉及医保服务的人员100%接受培训，掌握最新政策要求。六是规范基础管理，药剂科完成了全部药品的全面盘点，调整了账实不符的账目，清理了所有过期药品，建立每季度盘点制度，确保进销存一致；落实医保卡实名认证要求，刷卡必须核验人证一致，代刷必须留存患者、代刷人身份证明，登记代刷原因，不符合要求的一律不予刷卡结算；在门诊、住院部显眼位置公示医保违规举报电话，接受社会监督。下一步，我院将持续推进医保基金监管长效机制建设，始终把医保基金安全放在医疗管理的核心位置，定期开展自查自纠，及时发现整改违规问题，不断完善管理制度，加强医务人员合规教育，引导全体医务人员树立“医保基金是人民群众看病救命钱”的理念，自觉遵守医保规定，坚决杜绝任何欺诈骗保违规行为，保障医保基金安全可持续使用，为辖区参保群众提供优质、合规的医疗服务。第二篇根据XX市医疗保障局《关于开展202X年度定点零售药店医保基金使用情况专项自查自纠工作的通知》要求，我XX大药房连锁有限公司组织全市下辖68家定点零售药店完成了202X年1月1日至202X年6月30日期间医保基金使用合规性全面自查，本次自查覆盖所有门店的医保刷卡结算、药品管理、人员管理、处方管理全流程，共核查医保刷卡记录128746笔，涉及结算金额2147万元。本次自查成立了以公司总经理为组长，质量负责人、医保负责人为副组长，各片区经理、门店店长为成员的自查工作领导小组，制定了《202X年度医保基金使用自查自纠工作方案》，明确了8项核心自查内容：一是是否存在盗刷、冒刷医保卡、套取医保基金等行为；二是否存在串换非医保商品，将保健品、日用品、器械等非医保商品串换为医保药品结算；三是处方药销售是否符合凭处方销售的规定，处方留存是否规范；四是否超范围经营医保药品，超剂量超疗程销售慢特病药品；五是从业人员资质是否符合定点要求，执业药师是否在岗在位；六是药品进销存管理是否规范，账实是否相符；七是医保公示、身份核验是否符合要求；八是内控制度是否健全，日常监管是否到位。本次自查采用“门店全面自查+总部片区抽查+重点核查”的方式推进，要求所有门店先完成自我排查，提交加盖门店公章的自查报告，再由总部组织检查组对中心城区客流量大、投诉较多的门店按不低于40%的比例抽查，对排查出的问题建立问题台账，明确整改时限、责任人员，实行整改销号管理。本次排查共梳理出四类违规问题，具体情况如下：第一，刷卡结算环节违规问题。一是串换非医保商品，本次共排查出12家门店存在此类违规，共查出324笔串换记录，涉及违规金额124768元，主要是为了提高销售额，将蛋白粉、复合维生素等保健品串换为医保目录内的维生素B片、碳酸钙D3片结算，将家用血压计、血糖仪串换为降压药、降糖药结算，允许参保人员用医保卡购买非医保范围商品。二是套取医保基金，3家门店存在协助参保人员套取医保基金的行为，即参保人员用医保卡刷出对应金额的药品，门店回收药品后给参保人员退还现金，收取10%左右的手续费，本次共查出11笔此类违规，涉及违规金额32450元。三是身份核验不规范，21家门店存在代刷医保卡不登记、不核验身份的问题，部分门店为了节省时间，只要有医保卡就刷卡，不核对卡主信息，也不登记代刷原因，存在冒刷盗刷的风险。四是超量售药，87笔门诊慢特病售药超过规定的3个月最大用量，门店没有按照要求审核，直接刷卡销售，涉及违规金额14520元。第二，处方与药品管理不规范问题。一是处方药不凭处方销售，按照规定处方药必须凭执业医师处方才能销售，本次排查发现28家门店存在不凭处方销售处方药的情况，尤其是抗生素、降压药、催眠药等常用处方药，很多顾客上门直接购买，门店没有索要处方，也没有补充电子处方，本次共查出1247笔不凭处方销售记录，其中医保刷卡结算的有421笔。二是处方留存不规范，11家门店处方留存不符合要求，部分手写处方没有医师签名，部分电子处方没有按要求存档，202X年之前的处方有1200多张缺失，处方保存期限不足2年，不符合定点管理要求。三是药品进销存不符，18家门店因为调拨记录不及时、过期药品未及时核销，导致系统库存和实际库存不符，其中医保目录内药品差异金额合计5.2万元，给串换药品留下了管理漏洞。四是特殊药品存放不规范，7家门店的冷藏药品比如胰岛素、干扰素没有按要求存放在恒温冷藏柜，温度记录不完整，无法保证药品质量，不符合医保定点管理要求。第三，人员与内部管理不规范问题。一是执业药师在岗不在岗，17家门店存在执业药师脱岗的情况，执业药师因事请假后，没有安排其他执业药师顶岗，而是让普通店员在岗销售处方药，涉及医保刷卡结算处方245笔，不符合处方药销售管理要求。二是医保政策培训不到位，公司近一年仅开展了一次全公司医保培训，新入职店员32人均未接受系统的医保政策培训，60%的一线店员不知道串换非医保商品属于欺诈骗保行为，认为只是方便顾客，没有什么问题，对医保刷卡的禁止性规定掌握不全面。三是内控制度不健全，公司没有设立专职的医保管理岗位，每个片区的医保管理由片区经理兼职，片区经理平均管理12家门店，没有足够的时间每月开展医保合规检查，违规行为不能及时发现纠正。四是医保公示不规范，15家门店没有在显眼位置公示医保定点标识、医保报销范围、投诉举报电话，参保人员不清楚相关规定，也不方便进行监督。第四，思想认识偏差问题，部分门店店长、管理人员认为医保稽查不会查到小型门店，违规金额不大也不会有严重处罚，为了提高销售额，默许甚至鼓励店员违规操作，把营收放在第一位，合规放在第二位，合规意识严重缺失。针对排查出的问题，公司深入分析问题产生的原因，一是绩效考核导向不合理，原有门店绩效考核方案将店长、店员的工资直接与销售额挂钩，完成销售任务才能拿全额工资，所以部分门店为了完成任务不惜违规；二是人员流动性大，零售药店行业人员平均流动率超过30%，新员工培训跟不上，很多新员工上岗前没有接受系统的医保培训就上岗，容易出现违规；三是日常监管力度不足，总部人手有限，对门店的检查频率低，发现违规后处罚力度轻，大多只是口头警告，没有实际扣罚工资，所以大家对违规问题不重视；四是对医保基金监管的严肃性认识不足，很多管理人员没有认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，不知道欺诈骗保可以吊销定点资格、追究刑事责任，思想上没有足够的重视。针对所有排查出的问题，公司坚持立行立改，逐项落实整改措施，目前所有问题已经完成整改：一是全额退回违规基金，本次排查出的违规金额合计157218元，已经全部主动退回至市医保中心基金账户，对涉及违规的12家门店店长做出扣发半年绩效的处理，对存在套取基金行为的3家门店店长予以免职，对相关责任店员予以解除劳动合同，处理结果全公司通报。二是规范刷卡结算管理，对所有门店的收费系统进行升级改造，将非医保商品单独分类编码，系统自动禁止非医保商品串换为医保商品结算，从技术层面杜绝串换行为；制定《门店医保刷卡十不准》，张贴在门店收银台显眼位置，明确禁止串换非医保商品、禁止套取基金、禁止无处方销售处方药、禁止无核验刷卡，要求所有店员严格遵守；建立每日刷卡核对制度，店长每天下班前核对当日所有医保刷卡记录，发现违规立即纠正，记录在台账中。三是规范处方与药品管理，和第三方互联网医院合作，门店上线电子处方系统，顾客购买处方药可以在线开具合规电子处方，门店统一留存电子处方档案，保存期限不低于5年，满足监管要求；明确所有处方药必须凭处方才能销售刷卡，无处方一律不允许销售，质量部每月抽查门店处方，对不规范处方责令整改；组织所有门店完成全面药品盘点，对差异部分逐一核查原因，调整账目做到账实一致，清理所有过期药品，建立每月盘点制度，每家门店每月自行盘点，片区经理抽盘不低于20%的品种，确保进销存一致；对冷藏药品配备合格的冷藏设备，完善温度记录制度，每天记录两次温度，保证药品质量。四是规范人员管理，严格落实执业药师在岗制度，建立执业药师打卡考勤制度，每天上下班人脸识别打卡，在岗信息公示在门店显眼位置，执业药师请假必须提前报备，安排其他合格执业药师顶岗，没有执业药师顶岗的，门店停止销售处方药，暂停医保刷卡结算；加强人员培训，建立每季度一次全公司医保政策集中培训制度，新员工入职必须先参加医保政策培训，考试合格才能上岗，培训内容覆盖《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确违规行为的法律后果，提高全体人员的合规意识。五是完善内部管理制度，公司设立专职医保管理部，配备3名专职医保管理员，每个片区配备1名兼职医保管理员，明确要求每月对片区内所有门店开展一次医保合规检查，发现问题建立台账，整改不到位的闭店整顿；调整绩效考核方案，将医保合规性占绩效考核的权重提高到50%，合规经营才能拿全额绩效，违规的直接扣发绩效，严重违规解除劳动合同；完善门店公示制度，要求所有门店必须在进门显眼位置公示医保定点标识、报销范围、收费标准、投诉举报电话，接受参保群众监督。下一步，我公司将持续推进定点零售药店医保合规建设，每半年开展一次全覆盖医保基金自查自纠，及时发现整改违规问题，不断完善管理制度，引导全体员工树立“合规第一、诚信经营”的理念，自觉维护医保基金安全，坚决杜绝任何欺诈骗保违规行为，为参保群众提供合规、优质的药品服务。第三篇为规范DRG付费方式改革后医疗保障基金使用管理，防范低码高编、分解住院、转嫁费用等违规欺诈骗保行为，落实国家医保局关于DRG付费基金监管的相关要求，我院于202X年9月1日至9月20日组织医保科、医务部、质控科、信息科、财务科多部门联合开展了DRG付费医保基金使用专项自查，本次自查覆盖202X年1月1日至202X年8月31日期间所有DRG结算住院病例共计8642份，覆盖所有临床科室。本次自查成立了以院长为组长，分管医疗、分管医保副院长为副组长，各职能部门负责人为成员的专项自查领导小组，结合DRG付费的特点制定了专项自查方案，明确10项重点自查内容：一是主要诊断选择是否符合DRG编码规则，是否存在刻意调整主要诊断套取高权重分组的行为；二是手术操作编码是否准确，是否存在低码高编行为；三是是否存在分解住院、虚假住院、降低入院标准等违规行为；四是是否存在推诿重症患者、提前出院转嫁费用等违规行为；五是否存在不合理减少必要医疗服务、降低医疗质量的行为；六是是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为；七是DRG分组是否准确，是否存在信息系统编码错误；八是DRG绩效考核制度是否合理，盈亏核算是否规范；九是编码员能力是否符合DRG付费要求，培训是否到位；十是多部门联合监管机制是否健全，日常审核是否到位。本次自查采用“科室自查+重点抽查+专家复核”的方式推进，要求各临床科室对本科室所有DRG病例逐一自查，再由医院专家组抽取超DRG平均费用病例、分组异常病例、低权重高费用病例、同一患者30天内再住院病例共计1286份进行重点复核，对照ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则核对编码准确性，对照DRG分组规则核对分组合理性，对照诊疗规范核对医疗服务必要性，确保自查不走过场。本次排查共梳理出四类违规问题，具体情况如下：第一，编码与分组不规范问题。一是主要诊断选择错误，共查出36份病例存在主要诊断选择错误，12份存在诊断升级套高分组行为，部分病例患者实际主要诊断为社区获得性肺炎，合并2型糖尿病，编码员刻意选择糖尿病伴肾病并发症作为主要诊断，套入更高权重的DRG组，多获得医保基金支付，涉及违规金额124500元；部分病例因编码员对规则不熟悉，错误选择并发症作为主要诊断，导致分组错误，影响基金结算。二是低码高编编码错误，共查出28份病例存在低码高编行为，如将开腹单纯阑尾切除术编码为腹腔镜下阑尾切除术，腹腔镜手术DRG权重更高，基金支付更多，涉及违规金额87600元；17份病例遗漏了并发症编码，导致分组权重偏低，影响基金结算。三是信息系统编码更新不及时，国家202X年更新了ICD编码版本，我院信息系统仅完成了核心编码更新，120多个新增编码未导入系统，导致42份病例编码错误。第二，住院管理不规范问题。一是分解住院，共查出8份分解住院病例，部分科室为了避免单次住院费用超过DRG支付标准，产生亏损，将一个完整的诊疗过程拆分为两次住院，比如关节置换手术，术前检查办理一次住院，手术再办理一次住院，还有部分患者未治愈就要求患者出院，未满30天再次入院拆分费用，涉及违规金额45200元。二是虚假住院、降低入院标准，共查出7份不符合入院指征的住院病例，部分科室为了提高床位使用率，将可以门诊治疗的慢性病患者收入院，涉及违规金额32100元。三是推诿重症患者，DRG付费按病种分组付费，超支部分原制度要求科室承担大部分，所以部分科室不愿意收治合并多个严重并发症的重症患者，本次自查核实2起患者投诉推诿病例，情况属实，存在推诿重症患者的行为。四是不合理转嫁费用，11份病例存在为了控制住院费用，在患者未治愈的情况下提前让患者出院，把原本应该住院期间完成的检查、治疗转到门诊，让患者自费支付，转嫁费用，涉及金额12400元；8份病例存在不合理减少必要检查、用药的情况，为了控制费用不做符合诊疗规范的检查，影响医疗质量。第三，收费与内部管理不规范问题。一是违规收费，共查出24笔分解收费、重复收费，比如病理诊断拆分为多个项目收费，护理费重复收取，涉及违规金额8900元。二是绩效考核制度不合理，原绩效考核方案将DRG盈亏全部与科室绩效挂钩，盈余全部归科室，亏损全部由科室承担，导致科室为了避免亏损、获得盈余，出现各种趋利违规行为。三是编码能力不足，我院现有5名编码员，仅2名接受过省级DRG编码专项培训，其余3名编码员对DRG下主要诊断选择规则、编码规则不熟悉，本次自查编码错误率达到2.3%，超过了医保部门要求的1%以内的标准。四是日常审核不到位，原制度仅在患者出院后审核编码，没有开展入院48小时预审，编码错误不能及时纠正，导致结算错误。第四，思想认识不到位问题，部分临床医师对DRG付费改革的目的理解有误，认为DRG付费就是“按额打包，省钱赚钱”，所以刻意控制费用、套高分组，没有认识到DRG改革是为了规范医疗行为、提高基金使用效率，思想认识偏差导致违规行为。针对排查出的问题，我院深入分析原因，一是对DRG付费政策的宣传培训不到位，很多医务人员对政策理解有误，导致行为偏差；二是编码队伍建设滞后，DRG付费对编码质量要求远高于原付费方式，原有编码人员能力跟不上要求，培训不到位；三是绩效考核导向不合理，原方案把盈亏全部压给科室，引导科室出现趋利行为；四是多部门联合监管机制没有建立，原来仅靠医保科一家监管，其他部门配合不足，监管力度不够。针对所有排查出的问题，我院逐项落实整改措施，目前所有问题已经完成整改：一是全额退回违规基金，本次排查出的违规多结算基金共计289400元，已经全部主动退回至市医保中心基金账户，对涉及违规的3名科室负责人、8名责任医师做出全院通报批评、扣发季度绩效的处理，对推诿患者的2名医师暂停处方权1个月，整改合格后恢复执业。二是规范编码