云南一制药企业VOCs治理项目爆炸事故调查报告

云南一制药企业VOCs治理项目爆炸事故调查报告一、事故概述2025年11月11日10时20分，文山市新平街道云南xxxx制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7号烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。经调查认定，该事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，违法分包、转包，现场违章作业导致的一般生产安全责任事故。二、直接原因黔西南州xx工程设备安装服务有限公司吴某林、罗某华、马某春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值，遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。三、事故报告2025年11月11日10时20分，文山市新平街道云南xxxx制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7号烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。经调查认定，该事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，违法分包、转包，现场违章作业导致的一般生产安全责任事故。事故发生经过：2025年11月11日上午8时，云南xxxx制药股份有限公司员工张某妮、陆某生、刘某运开始上班，开展烘烤调经养颜胶囊的准备工作。9时40分，陆某生将装满调经养颜胶囊的烤车推入烘箱并上锁，同时设定烘箱温度为六十摄氏度，启动烘箱对调经养颜胶囊进行烘烤。根据监控记录显示，2025年11月11日8时41分至43分，罗某华、马某春、吴某林先后进入制剂车间（吴某林手提自攻螺丝电钻）。8时56分，马某春从制剂车间出来，取大风管法兰后再次进入制剂车间。9时03分，马某春、罗某华一同走出制剂车间，马某春对堆放在地面的天圆地方喇叭口进行整理，罗某华准备切割作业。9时09分，马某春携带6个天圆地方喇叭口进入制剂车间。9时10分，罗某华开始切割大风管。9时27分，罗某华携带切割好的大风管进入制剂车间。10时20分，制剂车间发生爆炸。图一、事故现场事故直接原因：黔西南州xx工程设备安装服务有限公司吴某林、罗某华、马某春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值，遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。事故间接原因：各参建单位安全生产主体责任严重缺失，项目存在违法分包、转包，各参建单位对配备的专职安全生产管理人员疏于管理、形同虚设，安全管理链条完全断裂。云南xxxx制药股份有限公司（项目工程建设单位）：未对生产作业与施工作业的交叉作业环节进行统一协调管理，未签订专门的安全生产管理协议，未开展风险辨识和隐患排查，现场管理流于形式。济南xx环境工程有限公司（总承包单位）：未派驻管理人员履行总包安全管理职责，未对项目安全生产进行统一协调管理。*云南xx环保科技有限公司（施工单位）：违法分包劳务给无资质的公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展现场安全检查。*黔西南州xx工程设备安装服务有限公司（施工劳务分包单位）：无资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展培训，现场管理失控。*云南xx建设监理有限公司（监理单位）：未履行监理职责，在建设单位未取得施工许可证的情况下出具失实开工报告，对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗。处理建议：（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员罗某华，系黔西南州xx工程设备安装服务有限公司在云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目设备劳务作业人员，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，依据《中华人民共和国行政处罚法（2021年修订）》第三十三条规定了不予行政处罚的几种情形，体现了过罚相当与程序正当原则。在实践中，当事人死亡常被视为导致调查程序无法继续或处罚目的无法实现的客观原因。建议不予追究责任。（二）建议移送司法机关处理的人员1．陈某晶，持有非高危行业主要负责人、安全管理人员培训合格证。系云南xxxx制药股份有限公司环保安全管理部副主管。现场安全检查流于形式，未发现排气口堵塞隐患，对事故发生负管理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。2．李某某，系云南xx环保科技有限公司云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场负责人。未履行现场安全管理职责，安排未经培训人员上岗，未进行安全技术交底，放任违章作业，对事故发生负直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。3．田某建，系云南xx建设监理有限公司云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场专监。事故发生时擅自脱岗，未履行现场监理职责，未发现并制止违章作业，对事故发生负直接监理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。（三）建议给予行政处罚人员1．唐某荣，系云南xxxx制药股份有限公司副总经理、环保安全分管负责人。未组织落实交叉作业安全管控措施，未开展隐患排查治理，对事故发生负领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第二项、第五项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。2．李某，持有非高危行业主要负责人、安全管理人员培训合格证，系云南xxxx制药股份有限公司环保安全管理部经理。未有效开展现场安全检查，未发现并制止交叉作业违章行为，对事故发生负管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项、第七项的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。3．蒋某团，系济南xx环境工程有限公司工程部项目经理、工程部经理，受总经理冯新强委托负责文山xxxx项目。作为单位的项目负责人，未履行安全生产管理职责，导致项目安全管理完全缺失，对事故发生负有直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一项、第五项的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。4．尹某能，系云南xx环保科技有限公司工程部经理。未履行项目安全管理职责，未开展现场安全检查，对事故发生负主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第三项、第五项、第六项、第七项的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。5．李某华，持有二级建造师证、建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，系云南xx环保科技有限公司专职安全员。未履行现场安全巡查、隐患排查、制止违章等安全员法定义务，未能及时发现并纠正无证上岗、违章作业隐患，对事故负安全监管责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项、第六项的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。6．张某兵，持有焊接与热切割作业、电工作业特种作业操作证。系黔西南州xx工程设备安装服务有限公司在云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场负责人。无资质承揽工程，未建立安全生产管理制度，未开展作业人员培训，未制止违章作业，对事故发生负直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。7．吴某林，系黔西南州xx工程设备安装服务有限公司在云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目设备劳务作业人员，在此次事故中受伤。违章作业堵塞烘箱排气口，对事故发生负直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十九条的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。8．杨某东，持有注册监理工程师注册执业证书，系云南xx建设监理有限公司云南xxxx制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目总监理工程师。出具失实开工报告，未督促监理人员履行岗位职责，对事故发生负监理领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由文山市应急管理局予以行政处罚。（四）建议由企业内部处理人员邹某，持有中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证，系云南xxxx制药股份有限公司固体制剂车间空调操作工。作为临时指派现场安全监督人员，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负现场责任，建议由xxxx公司依据内部规章制度给予处分。（五）相关责任单位处理意见1．项目工程建设单位：云南xxxx制药股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第四十九条的规定，对事故负主体责任。建议由文山市应急管理局予以行政处罚。2．项目工程总承包单位：济南xx环境工程有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局及文山市应急管理局予以行政处罚。3．项目工程施工单位：云南xx环保科技有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款、《建设工程质量管理条例》第七十八条第一项、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局和文山市应急管理局予以行政处罚。4．