1944张肠外营养处方用药合理性分析-李樱媚

1944张肠外营养处方用药合理性分析2摘要目的:探讨中山大学附属第七医院(以下简称“我院”)肠外营养处方用药合理性，为下一步优化静脉用药调配中心临床营养药师和PIVAS药师应当充分发挥专业技能，对肠外营养处方进行实时审核与干预，以规范肠外营养的临床应用，保障患关键词肠外营养;处方分析;规范使用12自20世纪60年代以来，营养支持治疗已经发展成为临床上重要的治疗手段之一。临床营养支持治疗包括肠内营养#通信作者:副主任药师。研究方向:临床药学、药物基因组学。途径，其中，PN是通过静脉途径提供营养物质的一种方式。目前，推荐将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水等7大营养要素按比例在严格无菌的环境下按要求配制于3L营养袋中，然后将其经外周静脉或中心静脉输入机体参与血循环，称为全营养混合液(total和药物相互作用多，患者个体化需求差异大，因此，处方的合理性及配制程序的规范性至关重要，是保证其稳定、安全和有效的重要前提［1］。现阶段，我国医疗机构内的TNA大多由静PIVAS)药师审核和配制，但中山大学附属第七医院(以下简究通过对PN处方进行合理性分析，初步了解我院PN整体使用情况，为下一步优化PIVAS审方规则和实施药学干预提供数据支持和参考。1资料与方法依据《临床药物治疗学·营养支持治疗》［2］、中华外肠内营养学分会《规范肠外营养液配制》［3］、广东省药学会《肠外营养临床药学共识(第二版)》［4］及相关药品说明书等，确立审核项目和标准，见表1。在Excel表格中设定我院PN药品的基本信息并录入计算公式，按照PN处方输入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸和电解质等信息，即可自动计算出各项目数值，并对各类型不合理处方进行统计分析。表1PN处方审核项目与标准2.1PN处方科室分布科、重症医学科、普通外科和消化二科处方数排序居前5位，其次为胸外科、妇产科、泌尿外科和血液内科，其余9个科室布情况与文献报道相似［5］。2.2PN处方不合理情况不合理、氨基酸浓度不合理以及药理营养素使用不合理等，见3.1TNA稳定性指标液会降低脂肪乳的Zeta电位;同时，高浓度葡萄糖溶液属于表2PN处方科室分布表3PN处方不合理类型分布高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚，上述2个因素均可对TNA组方中脂肪乳的稳定性产生不利的影响［6］。因此，推荐TNA中葡萄糖的终浓度为3.3%～23%，有利于保持TNA体系的稳定性［4］。19张不合理处方的葡萄糖浓度均<肠外营养提供的葡萄糖应可满足机体内一些仅能依赖葡萄糖疫细胞和肾髓质等［7］。3.1.2氨基酸浓度:氨基酸为两性分子，具有缓冲作用，在偏低，分析可能存在2个原因。(1)国内商品化复方氨基酸注射液各品种的氨基酸浓度范围为3%～15%，相比于葡萄糖注射液最高浓度50%、脂肪乳注射液最高浓度30%，氨基酸浓度较低对于心、肺和肾功能较差需要限制液体入量的患者，氨基酸的摄入往往受到限制。(2)目前，我院药品目录尚不完善，缺乏部分疾病适用型氨基酸，如肾病适用型氨基酸9AA、18AA-N，等。当上述患者需要使用PN时，只能谨慎给予补充远少于机体需求量的平衡型氨基酸，导致氨基酸用量偏低。3.1.3阳离子浓度:TNA中的阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，降低乳剂微粒之间的斥力，使之发生会聚融合，导致“破乳”的发生，从而影响脂肪乳剂的稳定性。阳离子价位释的电解质浓溶液不可以直接加入脂肪乳中［3］。分析18张阳离子浓度超标的处方，发现存在2个问题。(1)电解质用量过大，主要为电解质缺乏的患者，这种情况建议单独补充;者，建议根据液量调整电解质补充。分之外的任何药品，以免生成沉淀或破坏稳定性［3］。美国肠外肠内营养学会建议加入TNA的非营养性药物需满足2个条件，即添加药物与最终TNA物理化学相容并可稳定配伍，添加药物达到预期临床治疗作用［9］;同时，稳定性数据不可进行外推［10］。28张其他药物添加不合理处方中，添加的药品包括维生素C注射液、注射用磷酸肌酸钠和碳酸氢钠注射液。(1)加入维生素C的处方占大多数，可能出于节省患者费用的考虑，因其价格比商品化复合维生素制剂低。不合理之处是维生素C稳定性较差，随着PN输注时间的延长其有效含量明显降(2)加入磷酸肌酸钠，可能是考虑补充磷，因我院开业初期药1g注射用磷酸肌酸钠仅含有3mmol磷，使用磷酸肌酸钠补磷添加不合理。3.2TNA有效性指标3.2.1糖脂比:PN中最合理的能量来源应是由葡萄糖和脂肪所组成的“双能源系统”提供，使营养物质的代谢更安全有效，并减少代谢并发症的发生。在非蛋白热量(non-protein能占30%～40%，某些特殊情况如恶性肿瘤恶病质患者，可适当提高脂肪乳供能至50%，但任何情况下脂肪乳供能都不应＞方脂肪乳剂用量过大。例如，处方开具50%葡萄糖注射液(聂)/水溶性维生素组合1瓶，其中葡萄糖处方中脂肪乳剂用量过大，超出机体的廓清能力，容易造成高3.2.2热氮比:TNA采用糖脂“双能源系统”，在提供充足NPC的同时，还可避免氨基酸用于供能而造成浪费，使其能更好地用于合成蛋白质，维持机体氮平衡。一般推荐将NPC与分氨基酸将作为供能物质;＞200∶1提示NPC过高或氮量不基酸浓度偏低及糖脂比不合理的结果较为一致。例如，处方中/长链脂肪乳注射液(C6-24)250ml、复方氨基酸注射液生素(聂)/水溶性维生素组合1瓶、重组人胰岛素注射液量不足。3.2.3药理营养素:药理营养素是指一类具有协调机体炎症反应、维持机体适度免疫应答、保护肠黏膜屏障功能完整以及减少细菌移位等作用的营养物质，如谷氨酰胺、⑴-3多不饱和最常添加的成分。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，具有维持肠道屏障结构及功能、防止和减少肌肉分解以及强化免疫系统等作用。由于谷氨酰胺的水溶性差，溶液稳定性差且在加热灭菌的条件下可生成有毒的焦谷氨酸和氨，故临床上常用的是丙氨酰谷氨酰胺二肽的形式［2］。根据药品说明书，PN过全部氨基酸供给量的20%。153张药理营养素使用不合理论得出;(2)绝大部分处方中丙氨酰谷氨酰胺用量为20g，对部分患者而言剂量可能偏大，建议根据患者体重和总氨基酸摄入调整剂量。⑴-3多不饱和脂肪酸是人体自身无法合成的、必须从食物中摄取的2种必需脂肪酸之一，主要来源于深海鱼油，具有抑制炎症、增强免疫功能和降低感染风险等作用。药品说明书推荐PN中⑴-3鱼油脂肪乳用量为以上回顾性分析结果显示，我院PN处方不合理现象比较突出，特别是对于糖脂比、热氮比的把握不够准确。分析存在不完善，其中初级及以下职称医师占比接近70%，人员培训和经验存在不足，导致处方开具不合理;(2)PIVAS业务在2019年3月才开展，药师人手不足，未对不合理处方进行有效干预。为进一步规范我院PN临床应用，切实保障患者用药安全索成立我院营养支持团队，由医师、营养师、药师和护士等多学科成员组成，负责全院营养支持治疗相关工作的统筹规范、强全院培训，从源头上减少不合理处方的出现［5］。(2)药师应不断提高药学专业水平，并充分发挥专业技能，加强PN处方审核和干预，开展药学服务。①营养专科临床药师积极参与临床实践，结合患者具体情况，评估其营养风险及需求，协助医师制订个体化PN方案，并监护方案实施过程中可能出现的师借助信息化手段，进一步优化审方规则，对全院的PN处方进行实时审核，并对不合理医嘱进行及时干预和沟通，重点把握与TNA体系稳定性相关的指标，包括必要营养物质是否缺失、电解质浓度是否超标以及是否存在配伍禁忌等情况。期望通过营养支持团队通力合作，不断促进医院营养支持治疗的规范化和个体化应用。参考文献人住院患者营养药品应用调查［J药物流行病学杂志，2017，分析和临床药师干预作用的探讨［J中国医院药学杂志，［15］国家药典委员会．中华人民共和国药典·临床用药须知［S北