中国儿童肾脏移植等待者评估与管理临床诊疗指南

中国儿童肾脏移植等待者评估与管理临床诊疗指南【摘要】终末期肾病患儿的移植前评估与管理是儿童肾脏移植技术流程【关键词】肾脏移植；儿童；移植前评估；原发病；适应证；合并症性的重要基础，是患者登记排队和肾脏移植前不可或缺的重要步骤1。神经精神发育及其家庭和社会支持也是重要的评估内容³。此外，人保护法》第一章第二条的规定一致，定义为未满18周岁。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台上以中英双语注册(注册号：PREPARE-2023CN886),制定过程遵循2014年《订手册》6及2016年中华医学会《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》7。南覆盖的14个临床问题，主要涉及原发病诊断、合并症评估、适应证、禁忌证、移植时机和等待期管理6个方面。(二)证据检索与筛选(Intervention)、对照(Comparison)、结局(Outcome)]对纳入的临床问题进行解构和检索，检索平台包括MEDLINE(PubMed)、WebofScience、万方数据知识服务平台和中国知网(CNKI),纳入文献类型包括指南、共识、规范、系统评价和Meta分析，随机对照试验 童”“评估”“原发病”“肾小球疾病”“复发”“基因检测”“合并症”“心功能不全”“适应证”“禁忌证”“先天性肾病”“遗传性肾脏病”“局灶性节段性肾小球硬化”“常染色体隐性遗传多囊肾病”“肾单位肾痨”“肝肾联合移植”“非典型溶血尿毒症综合征”“肾母细胞瘤”“泌尿系统畸形”“膀胱功能障碍”“神经源性膀胱”“膀胱输尿管反流”“肾切除”“抢先移植”“移植时机”“婴幼儿”“kidney/renaltransplantation”“child/children”“assessment”“primarydisease”“glomerulardisease/glomerulopathy”“recurrence/relapse”“genetictest/genedetection”“complication/comorbidity”“cardiacinsufficiency/cardiacdysfuction/heartfailure”“indication”“contraindication”“congenitalnephroticsyndrome/congenitalrenaldisease”“inheritedkidneydisease/genetickidneydisease”“focalsegmentalglomerulosclerosis/FSGS"“autosomalrecessivepolycystickidneydisease/ARPKD”“nephronophthisis/NPHP”“combinedliverandrenaltransplantation”“atypicaltumor/WT/nephroblastoma”“urinaryabnormality”“bladderdysfunction"“neurogenicbladder/NB”“vesicoureterictransplantation/PKT”“timingoftransplantation”“candidatemanagement”“vaccination"“prevention”“diagnosis”“infant”1984年1月至2024年4月，主要为近10年文献，发表语言限定为(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用《牛津大学循证医学中心分级2009版》(表1)对证据级别A显示“全或无效应”的任何证据队列研究的系统评价B访率>20%者)C4病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究D5研究或临床经验的推测)(四)推荐意见的形成实际，提出了符合我国儿童肾脏移植等待者评估与管理临床诊疗的26条推荐意见。推荐意见达成共识后，由工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植及相关学科专家两二、儿童肾脏移植等待者的评估内容治疗依从性等2。评估内容可分为临床评估和社会心理评估。临床评估由儿科医生和(或)移植医生以及其他专科医生等完成，疑难病例常需多学科协作(multi-disciplinarytreatment,MDT),若有条体包括以下内容：(1)病史询问：发病时间、症状、临床诊断、肾脏病理诊断、基因检测结果、疾病进展和治疗经过、透析情况(透析方式、透析频率、透析效果)、尿量、伴随疾病、有无泌尿系统畸形[如反流性肾病(refluxnephropathy,RN)、神经源性膀胱 (neurogenicbladder,NB)、后尿道瓣膜等血史、手术史、股动静脉插管史、过敏史及家族史等；(2)体格检血脂、血糖、骨代谢指标等；(4)病原学检查：术前感染筛查[包括EB病毒、多瘤病毒(如BK多瘤病毒和JC病毒)、结核菌素试验、Y-干扰素释放试验(T-SPOT试验)等；(5)免疫抑制药物代谢相关基因检测，如CYP3A5检测；(6)组织相容性检测：血型、人类白细交叉配型试验和补体依赖的淋巴细胞毒试验等；(7)心脏电生理检查如心电图；(8)影像学检查：超声心动图、胸部X线检查或胸部道膀胱镜及神经系统磁共振检查等；(9)乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘等疫苗接种史；(10)其他疾理社会评估的主要内容：(1)儿童等待者对疾病的认知水平、负面自我感知以及应对肾脏移植可能产生的心理压力；(2)儿童等待者在治疗决策中的自主性和治疗依从性；(3)家庭环境和社会支持：三、原发病诊断 (congenitalanomaliesofthe肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmental移植；补体基因突变导致的非典型溶血尿毒症综合征(atypicalhemolyticuraemicsyndrome,aHUS)ESRD患儿则需要在C5补体抑好准备。临床问题1:明确原发病诊断是否有助于提高肾脏移植疗效?推荐意见1:明确原发病诊断有助于优化适应证选择、制定合理的肾不良预后，有助于提高肾脏移植疗效(推荐强度B,证据等级2b)。童肾脏移植受者的移植肾失功率较低，而原发性FSGS患儿的移植肾 而IgA肾病、狼疮性肾炎等疾病复发导致移植肾失功的风险较低一步细分为遗传性和非遗传性。通过对先天性肾病综合征 发现，在围手术期及术后使用C5补体抑制剂可有效降低复发率，增酸则可有效改善移植肾和受者预后。常染色体隐性遗传多囊肾病 以协助原发病诊断?推荐意见2:建议怀疑患有遗传性肾脏病的ESRD证据等级2c)。推荐意见3:建议综合病史、临床表型、家族史、病择相应的基因测序技术，包括Sanger测序或二代测序(NGS)的目标基因组合(panel)测序、全外显子组测序(WES)、全基因组测序及CNV等(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：明确导致ESRD素在儿童ESRD的病因中占30%~65%,相较于成人的10%~30%,遗传因或者修正已有临床诊断，优化临床手术和管理策略。一项对104例儿的单中心研究发现，32.7%的受者存在单基因突变，且不同疾病谱中基因突变阳性率不同，从高到低依次为：肾结石(100%)、肾囊肿和sndrome,SRNS)(43%)、CAKUT(18%)、慢性肾小球肾炎(14%)和ESRD病因未明(44%);特别是9例病因未明的受者中有4例通过NGS)目标基因组合(panel)测序检测后，其中12%(6/57)明确了预性、前瞻性、多中心研究中，1623例CKD成人患者接受NGS目标基因组合测序，其中338例(20.8%)患者的基因检测结果阳性，涉及54个基因；338例患者中有165例(48.8%)患者的基因检测结果据基因检测报告调整了管理方案，其中32.9疗。在FSGS患者中，如果未发现与肾小球基底膜结构成分相关制剂作为潜在治疗策略33。基因突变导致的FSGS肾脏移植受者术后植肾失功率高，围手术期及术后需使用C5抑制剂以降低复发率，增儿，肾脏移植术后复发率低，长期预后良好[19-21,34-35]。肾单位肾痨变所致儿童ESRD罕有肾外表现，行单独肾脏移植效果良好，而非下情况，遗传性肾脏病可能性较大，可考虑行基因检测：(1)起病年龄早，尤其是在婴儿期、胎儿期即出现症状，如1岁以内发生的其他系统的发育畸形、眼部病变、耳部病变等；(3)对激素和其他尿和(或)蛋白尿，不明原因的肾功能不全；(5)不明原因的低钾血症、高钾血症、高血压、糖尿病、肾结石等；(6)其他肾活检病可评估单基因或表型驱动的目标基因组合测序无法评目标基因组合(panel)测序最多仅可诊断出136例(44.3%)[43]。在实族史等选择合适的基因测序技术：(1)对于遗传异质性不高、临床表型较明确、家族史较明确的遗传性肾脏病综合征等)患儿，可使用目标基因检测(如Sanger或NGS目标基因组合测序);(2)对于遗传异质性高、临床表型不明确或目标基因检测无明确结果(如FSGS、纤毛病等),可采用WES甚至是全基因临床问题3:未能明确原发病诊断的ESRD患儿是否可以进行肾脏移植?推荐意见4:经积极评估未能明确原发病诊断的ESRD患儿仍是肾脏移植的适应证人群(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见5:的获益与复发风险(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：移不能明确病因4-45,6.2%的儿童肾脏移植受者在移植前不能明确原发但从儿童肾脏移植的预后数据来看，接受肾脏移植的ESRD患儿5年生存率为98%,依然高于血液透析(82%)或者腹膜透析(88%)[44]。北美儿童肾脏试验和协作组(NorthAmericanPediatricRenalTrialsandCollaborativeStudies显示不同原发病患儿的5年生存率：肾小球疾病为94%,MPGNI型和Ⅱ型分别为92%和94%,FSGS为94%,高草酸尿症为78%,胱氨酸病为95%49。总体来看，与透析治疗比较，对于无法明确病因的尿毒症通过临床特征尽量判断是否为容易复发且容易导致移植肾失功的疾皮质激素治疗等，机体处于负氮平衡状态，免疫力低下，特别是6岁患儿认知延迟或损害、癫痫发作；透析不充分也可直接导致液体容量化系统、内分泌系统、皮肤组织以及视觉和听觉等。例如原发病为脑干畸形、骨骼发育异常等；原发病为Alport综合征的患儿同时存脏移植成功率。临床问题4:患有ESRD的儿童等待者合并心功能不全时能否接受肾脏移植手术?推荐意见6:长期透析不充分导致可逆性心功能不全的ESRD患儿，通常情况下可以接受肾脏移植手术(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见7:心功能不全程度较重者[纽约心脏病学会(NHYA)Ⅲ级及以上或左心室射血分数低于40%],建议术前充分评估肾脏移植对心功能不全的风险与获益(推荐强度C,证天性和获得性。先天性心功能不全的病因较多，例如心脏结构异常、心肌病和代谢性疾病等，可与遗传因素相关(如线粒体心肌病)或无逆转心功能不全的最有效治疗手段58。Lal等59报道6例成功实施肾分数为44.4%±11.5%,出院时升至55.4%±6.8%,移植后1年升至66.7%±7.0%,且移植后肾功能均良好，其中2例儿童受者出院时心脏收缩功能已恢复正常，另外4例在移植后1年恢复正常，表明伴有度将慢性心功能不全分为I~IV级0。当NHYAⅢ级或左心室射血分数低于40%时，需由麻醉医生和儿科心血管专科医生等评估患儿对肾等61报道了11例接受肾脏移植手术的维持性透析并伴有严重心脏收缩功能障碍患儿，左室射血分数从术前的20%(12.7%~33.3%)升至移植后1年的29.8%(28.3%~38.6%),并且左室收缩功能均逐渐恢以下疾病62:(1)肾小球疾病，包括微小病变型肾病、膜性肾病、综合征等；(4)系统性疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、进行性系统性硬化病等；(5)梗阻性肾病；(6)代谢性疾病，如糖尿病、伤；(9)不可逆的急性肾衰竭；(10)严重创伤；(11)肾动脉栓塞；(12)感染性疾病，如慢性肾盂肾炎等。临床问题5:FSGS导致患儿建议接受肾脏移植(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见9:致FSGS的继发因素(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见10:原发性FSGS移植后复发风险高，复发后治疗效果不佳可能影响移植肾的风险、治疗手段和移植预后(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见11:首次移植肾FSGS复发失功的儿童受者，再次肾脏移植FSGS复发及移植肾失功的风险高，肾脏移植需慎重决策(推荐强度C,证是肾小球损伤的一种形态学类型，主要发生于肾小球脏层上皮细胞 (又称足细胞)。根据其临床病理学特征，FSGS可分为4种类型，险较低，受者可获得良好的移植预后。1999年美国杜克大学报道41例诊断遗传性FSGS并成功实施肾脏移植，术后仅1例复发67。遗传性FSGS患儿接受肾脏移植后，即使不复发也有发生新生肾小球肾炎高灌注损伤等，一般在控制或解除病因后好转8。建议患儿在确诊手术，以降低移植肾持续损伤的风险。原发认为是由体内循环的某种或某些致病因子导致足细胞广泛损伤和功肾脏移植术后复发率高达30%~60%,且部分儿童受者的治疗反应性不疗敏感和老年供者等；年龄在6~15岁的患儿复发率为40%;原肾活检肾小球系膜细胞增生特别是快速进展至ESRD(起病3年内)与较有重要作用。一项纳入150例SRNS患儿的队列研究表明，对激素初始激素耐药(30%~39%)患儿相比，初始激素反应性演变为继发性激素耐药者具有更高的复发风险(78%~93%)74]。首次移植肾FSGS复发植FSGS复发率80%,第3次及后续肾脏移植复发率高达90%70,74]。对术期进行8次PP的FSGS高复发风险的肾移植受者中，有7例直至随等76研究表明，接受活体捐献供肾的肾脏移植受者在移植前完成10次PP,有助于降低FSGS复发率；而接受遗体者平均每周1次PP,直至肾脏移植手术，且在移植前24h内给予1次PP,并在移植后继续PP也有助于降低FSGS复发率。但PP预处理能否降低FSGS复发风险尚有争议。一项纳入66例原发性FSGS肾脏移植受者的观察性研究中，37例在围手术期接受PP联合或不联合抗CD20单克隆抗体治疗的受者中有23例(62%)FSGS复发，而27例未接受任何预防治疗的受者中有14例(51%)FSGS复发77。移植前使性分析4例因FSGS复发而接受再次肾脏移植的受者，均使用抗CD20单克隆抗体预防治疗，在12~54个月随访期内未见FSGS复发。但也临床问题6:若ARPKD所致ESRD肾脏移植还是肝肾联合移植?推荐意见12:建议根据肝胆并发症的严重程度制定合适的器官移植方案：若未合并有严重Caroli病、反复移植；若合并严重Caroli病、反复发作的胆管炎或严重门静脉高压等重度肝胆并发症，可行肝肾联合移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：ARPKD属于肝肾纤维囊性疾病(hepatorenal (fibrocysticprotein,FPC)是一种单跨膜蛋白，产期”(产前至4周)、“新生儿期”(4周至1岁)和“儿童/青和肺功能受损，这也是导致该亚组患儿死亡的主要原因。“儿童/青累(Caroli综合征、慢性胆道疾病、胆管癌等)为主。相较于因其道了3例无严重肝胆疾病的肾脏移植儿童受者，移植后移植肾未见失Caroli病引起的肝胆引流异常会增加上行性良好，但仍有11例术后肝病进展，包括脾功能亢进、食管静脉曲张龄为10.1岁的儿童受者，中位随访时间为4.6年，受者全部存活，有6例移植肝脏和7例移植肾脏存活。然而，Mekahli等23的研究却表明，肝肾联合移植受者的5年生存率与接受单纯肾脏移植的受者相比，差异无统计学意义(87.0%比97.4%),而在校正年龄和性别后，肝肾联合移植受者的死亡风险是单纯肾脏移植的6.7倍。综上所述，移植还是肝肾联合移植?推荐意见13:建议根据肝胆并发症的严重程发症，可行肝肾联合移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说和青少年发生ESRD的常见遗传病93。目前已发现超过20种NPHP的致病基因。NPHP患者通常在30岁前进展为ESRD,其病理特征为肾皮肝脏受累为特征，病情发展迅速，早期即可观察到肾囊肿，进展至等；大多数NPHP4突变患者发病较晚和(或)进展较慢，肾外表现更门静脉高压)时，单纯肾脏移植预后不理想。Zhang等106报道1例体介导的排斥反应导致移植肾失功，最终需实施肝肾联合移植。Tsukamoto等17报道了1例NPHP合并肝纤维化的患者，在肾脏移植以及移植预后等的研究中，特别报道了其中4例Boichis综合征儿童受者的器官移植方案：3例无门静脉高压的儿童受者接受单纯肾脏移植后恢复良好，1例合并门静脉高压的儿童受者接受同期肝肾联合移议在持续使用C5补体抑制剂的情况下实施肾脏移植，也可行肝肾联合移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见15:对于抗CFH自身抗体相关的aHUS患儿，建议在PP和(或)预防性使用C5抑制剂的情况下实施肾脏移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见16:对于未明确补体基因突变的aHUS患儿，密切监测补体相关指标。连续监测3~6个月无溶血活动后，可实施肾脏移植，建议术前准备C5补体抑制剂以备术后aHUS复发的治疗(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：HUS是一种血栓性微血管病(thromboticmicroan-giopathy,TMA),其特征是非免疫性溶血性贫血、血小板减少症和STECHUS)]发病机制不同，aHUS有2种主要的发病机制：补体基因有关，最常见的原因是补体3(complement3,C3)和补体因子B 的基因补体因子H(complementfactorH,CFH)、补体因子I protein,MCP)和凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM)的功能丧失性突变1。据报道，60%~70%的aHUS患者存在编码补体替代途径关触发事件(如感染、药物等)可引起补体替代途径不可抑制的持续CFB、C3基因突变的受者分别有83.3%、50%、100%、42%移植肾失功致病基因将肾脏移植受者复发风险分为3级：(1)低复发风险为MCP 清除治疗的受者；(2)中复发风险为CFI突变和CFHH3纯合子携带者；(3)高复发风险为CFH突变、CFB突变和C3突变的受者[124-126]0功的风险是其他受者的4倍。研究发现，C5激活是aHUS的关键发病近期一项系统综述和Meta分析显示，接受依库珠单抗预防或治疗aHUS的380例成人肾脏移植受者中，预防组由血栓性微血管病 (thromboticmicroangiopathy,TMA)所致移植肾失功率为5.5%,在儿童肾脏移植中，多项研究报道使用C5补体抑制剂的单纯肾脏移前为止还没有关于C5抑制剂停药时间的建议。根据既往研究，未检测到补体基因突变的aHUS患者C5抑制剂3个月后停药复发风险<5%,复发而致移植失败的患者不应停用补体抑制剂，其他患者可在3~6个导致移植失败；1例在肝移植后接受了肾脏移植，发；1例接受了肝肾联合移植，随访3年后在没有血浆输注治疗的情况下恢复良好139。Jalanko等¹0报道了2例CFH突变接受肝肾联合等¹41报道了1例CFH突变的aHUS患儿在肝肾联合移植后2年内移植或C3(1例)基因突变患儿的移植情况，接受肝肾联合移植(19例)或肝移植(1例)治疗、术前使用PP预处理(18例)或依库珠单抗 (2例)的受者中，16例(80%)预后良好，移植物功能正常；3例死亡，原因为长期血透所致的血管并发症；1例因早期血流动力学不综合考虑器官资源、肝肾联合移植潜在并发报道了1例使用PP联合多种免疫抑制剂治疗后肾脏移植的14岁儿童受者，术后4年的随访中未见移植肾失功。也可以考虑长期给予B细指标，连续监测3~6个月无溶血活动后，再实施肾脏移植。六、儿童肾脏移植的禁忌证儿童肾脏移植的绝对禁忌证包括1,150:(1)严重的心肺疾病；(2)广泛播散或未治愈的肿瘤；(3)活动性感染；(4)严重外周血管疾病(如巨大且无法治疗的腹部动脉瘤);(5)药物滥用；(6)严重精神性疾病及存在难以解决的心理社会问题；(7)不可逆性脑损伤等严重神经系统损害；(8)急性活动性肝炎；(9)未经治疗的HIV感染；(10)预期寿命低于2年；(11)不可逆性多器官功能衰竭而无条件进行多器官联合移植；(12)器官移植不能纠正的严重不可逆性多系统器官衰竭；(13)器官移植无法纠正且危及生命的肾外来源性疾病等。儿童肾脏移植的相对禁忌证包括[⁶2:(1)恶性肿瘤重畸形、神经源性膀胱等；(6)曾有药物滥用史；(7)严重营养不良；(8)有证据表明依从性差；(9)缺乏足够的家庭及社会支持；(10)ESRD原发病处于活动期；(11)严重的难以控制的蛋白尿；(12)腹主动脉及骼动脉疾病；(13)消化性溃疡及消化道出血等。临床问题9:具有肾母细胞瘤病史的ESRD患儿何时可以实施肾脏移植?推荐意见17:推荐在切除肾母细胞瘤并规范化综合治疗2年后且无肿瘤复发或转移的情况下实施肾脏移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见18:切除肾母细胞瘤并规范化综合治疗1年后，若透析效不良，需充分告知受者及其家庭成员(推荐强度C,证据等级4)。是儿童最常见肾脏肿瘤，好发于2~3岁儿童。目前国内专家共识推荐例如Denys-Drash综合征(表现为进展性肾病、男性假两性畸形和肾的风险);(2)肿瘤特征：肿瘤大、侵袭性强、多发性病灶或双侧肾肿瘤等；(3)治疗相关因素：手术切除、化疗和放疗等可能会损及无肿瘤间隔期。既往研究报道，肾母细胞瘤综合治疗结束后1年内和1年后接受肾脏移植的患儿比较，前者患儿在移植后的肿瘤复发风瘤并规范化疗结束后至少随访观察2年，若无肿瘤复发或转移表现，脏移植治疗，则可在结束肾母细胞瘤综合治疗后密切随访观察1年，临床问题10:合并或并发膀胱功能障碍的ESRD患儿能否实施肾脏移植?推荐意见19:合并或并发膀胱功能障碍的ESRD患儿可实施肾脏移植(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见20:膀胱功能障碍测移植肾输尿管反流情况，监测膀胱功能变化(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见21:严重的不可逆性膀胱功能障碍，可实施肾脏移植联合尿流改道术(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：膀胱功能障碍泛指膀胱充盈和(或)排空功能异常，包括支配膀胱或外括约肌的神经改变、膀胱顺应性或体积容量性3种类型。不同病因在疾病不同阶段导致的膀胱功能障碍程度和临升高、膀胱弛缓导致慢性尿潴留等，引起膀胱输尿管反流 (vesicouretericreflux,VUR),导致双肾积水、肾盂肾炎乃至慢理措施。移植前评估膀胱功能障碍较轻、膀胱-移植肾输尿管反流风险较低者，可按常规实施肾脏移植手术，移植肾输尿管与膀胱采用 (抗胆碱能药、α肾上腺素能受体拮抗剂、β₃受体激动剂)、矫正排尿行为及其他康复训练和治疗(如盆底肌松弛、神经调节、电刺激等)。若膀胱功能障碍持续进展至影响移植肾功能，则需给予清洁间歇性导尿或外科治疗。Nahas等157报道了56例接受常规肾脏移植手年随访期内有2例分别实施了膀胱扩大术(bladderaugmentation,准1⁶2见表2)合并反复尿路感染(urinarytractinfection,UTI)系综合征导致的NB,移植前需制定详细的下尿路引流解决方案。文献报道使用的方案包括清洁间歇导尿(cleanintermittentcatheterization,CIC)、BA和尿流改道术(回肠膀胱术、输尿管Mitrofanoff尿流改道术，通过生存分析可能影响移植物长期存活的预后因素，发现接受CIC或Mitrofanoff尿流改道术的受者随访10计学意义(P0.05)。Koo等14报道18例严重下尿路功能障碍的儿童肾脏移植，其中5例移植肾输尿管与原膀胱吻合，9例BA,4例行尿流改道术，结果表明受者和移植肾的总体存活率分别为100%和81%,行回肠膀胱术后肾功能好转的9例肾积水并反复感染的NB患儿，提[166]报道了54例肾脏移植联合回肠膀胱术，中位随访时间4.6年，移植肾预后与同期肾脏移植受者相近，其中有13例儿童受者(最小年龄为1岁)。Nahas等157报道的纳入211例儿童肾脏移植的队列研究中，有19例下尿路功能障碍和(或)膀胱引流不足的受者，其中包括15例BA(6例输尿管膀胱成形术、9例肠道膀胱成形术)和2例可控的尿流改道术等。Broniszczak等167报道了33例严重下尿路异常的儿童肾脏移植受者，最小年龄2岁，其中26例行Bricker回肠膀胱术，6例接受BA。一项纳入了60例接受CIC治疗膀胱功能障碍患者的前瞻性队列研究发现，患者对CIC依从性较差，1年依从率只有58%,这可能与CIC对干扰社会交往、降低生活质量有关168。尿流分级特征I级Ⅲ级IV级扩张，穹窿正常或变形很小输尿管严重扩张和扭结，集合系统明显扩张，乳头切迹消失；伴肾内反流Hamdi等9报道了12例次儿童肾脏移植，受者原发病为脊柱裂导致的膀胱功能障碍，供肾全部来自遗体捐献供者，移植时中位年龄为13.4岁，其中移植前5例实施肠道膀胱成形术联合CIC治疗、1例实施回肠膀胱术，未因膀胱功能障碍导致移植肾失功，移植肾5年存活率为81%。Broniszczak等167报道了33例严重下尿路异常的儿童肾脏移植受者，其中21例在移植术中同期实施了回肠膀胱术，5例在移植前实施回肠膀胱术，无外科相关移植肾失功，随访7~88个月内移植肾存活率达97%。Djakovic等1⁶0报道为12例严重下尿路异常的NB患儿在移植前(21例，中位年龄12.9岁)或移植后(23例，中位年龄13.2岁)接受BA手术，肾脏移植预后相似。临床问题11:合并或并发原发性膀胱输尿管反流的ESRD儿童等待者的原肾及输尿管如何处理?推荐意见22:I~Ⅲ级膀胱输尿管反流，一般可不对原行原输尿管膀胱再植术(推荐强度C,证据等级4)推荐意见23:IV/V级膀胱输尿管反流，可行原输尿管膀胱再植术(推荐强度C,证据等级4)或原肾及输尿管切除术(推荐强度D,证据等级5)。推junction,UVJ)的抗反流解剖结构异常导致，包括先天性膀胱壁内会-欧洲透析与移植协会注册系统、澳大利亚和新西兰透析与移植注册系统、美国肾脏病注册系统的年度报告数据的研究发现，6%~17%(continuousantibioticprophylaxis,CAP)、康复治疗和手术矫生素预防下的突破性UTI)及肾功能损害等情况，制定相应的治疗措移植前矫正组(12例)、VUR移植前未矫正组(17例)和非VUR对照组(36例),结果表明外科矫正(输尿管膀胱再植术)有助于降次数的效果更好。因此，对于VI/V级高级别的VUR,可行原输尿管膀胱再植术，以降低移植后UTI风险。对于I~Ⅲ级VUR,未见研究治疗下突破性UTI,考虑到移植后受者免疫力降低，更易发生感染，了在移植前或移植时共切除32个原肾的21例儿童肾脏移植受者，其七、儿童肾脏移植的手术时机的年度报告数据显示，2018年儿童肾脏移植等待者的年死亡率为1.3%,其中6岁以下儿童最高，达到2.1%[184]。开始透析治疗的患儿儿童肾脏移植受者15]。因此，近年来越来越多学者推荐抢先肾脏移肾脏病学会/欧洲透析与移植协会(ESPN/E岁)和学龄前儿童(3~5岁)在肾脏移植后通常会出现追赶生长，而学龄儿童(6~12岁)和青少年(13~18岁)移植后的身高改善有限，甚至未观察到追赶生长，表明6~18岁的儿童和青少年肾脏移植后的和心理准备情况，综合评估并确定最佳的移植时机。临床问题12:手术条件的ESRD患儿实施抢先肾移植(推荐强度B,证据等级2a)。险、提高受者和移植肾的远期存活率以及降低受者的经济负担[194-196]8PrezelinReydit等18报道了1911例儿童肾脏移植，其中380例接受PKT;在校正受者性别和年龄、供者年龄和类型(活体或遗体捐献)的移植肾失功风险降低55%,且无论透析时间长