护理不良事件分析交流会

护理不良事件分析交流会第一页，共18页。2基本信息4-3회사의투자포인트2年前行“胰腺癌根治术”术后先后行3次介入化疗术8月前因胰腺癌复发转移，疼痛反复并逐渐加重，体重逐渐减轻，相继入科14次行止痛，营养等治疗病史经过一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会病例介绍阳性体征疼痛反复剧烈，恶病质（体重10kg），反复呕吐食欲睡眠极差，大便干结；腹水，双下肢II°水肿周某，女，60岁，职工医保，入院时间：2015年7月17主诉：胰腺癌术后2年，间断腹痛8月，加重2小时诊断：胰腺癌术后复发第二页，共18页。34-3회사의투자포인트止痛：吗啡、杜冷丁、芬太尼贴等营养治疗：氨基酸、脂肪乳、白蛋白、电解质等消肿：速尿、抬高双下肢等主要治疗消极，有轻生欲望爱人体健（主要照顾者），一子体健（媳妇临产）家庭关系和谐，无经济压力心理状态及家庭支持情况一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会病例介绍嘱24小时留陪，抬高双下肢，严格巡视及交接班指导并协助家属管理好自杀工具主要护理第三页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会惊魂回顾处理经过时间

2015年8月18日19:30分值班护士小杨从病房完成治疗出来，看见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，患者情绪非常激动。当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并交代家属24小时留陪，防止其再次自杀或自伤的行为。于次日上报护士长、科主任，护士长立即上报护理部、医务处等相关职能部门。第四页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会原因分析心理因素家庭因素直接原因患者对治疗失去信心丧失做人的尊严失去生存的欲望害怕打针悲观失望意志消沉抑郁消耗家属的大量时间精力媳妇临产丈夫1人陪伴第五页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会原因分析间接原因全科护理人员（共17人）入科时间：当班护士入科时间：工作3年以上：6人（1人办公、1人ERCP、1人哺乳期）

半年以内：11人护士长<2月

当事人：4月同班护士：<2月护理力量太年轻科内人员变动大6月底分科，护士大变动护士长几番交接第六页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会暴露的问题病房设施·病房设施安全系数低（附图）科室管理自杀防控意识不强或重视不够护理人力资源不足注重业务管理，忽略了患者情感变化医务人员缺乏安全风险防控知识思想不够重视，责任心不够缺乏自杀流行病学特点及自杀意识的评估及预防等知识缺乏心理学、法律学知识对自杀风险高的患者及家属未做好宣教工作及心理疏导穿刺技术低，缺乏有效沟通能力第七页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会暴露的问题病房设施·病房设施安全系数低（附图）科室管理自杀防控意识不强或重视不够护理人力资源不足注重业务管理，忽略了患者情感变化思想不够重视，责任心不够对患者及家属未做好宣教工作及心理疏导医务人员知识缺乏，经验不足：缺乏心理学、法律学、安全风险防控、自杀流行病学特点及自杀意识的评估及预防等知识第八页，共18页。病房设施照片病房阳台第九页，共18页。病房设施照片走道两端病房阳台第十页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会危机干预立即封锁通往走廊阳台的大门关闭病房阳台门，并用重物阻挡环境第十一页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会危机干预尽量安排开朗积极病员同住将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱妥善处置一切能用于自杀自伤的工具环境第十二页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会危机干预管理者立即上报有关部门，组织科内人员分析讨论组织科内人员对自杀应急预案及安全风险防控知识的学习对年轻护士进行无痛穿刺技术培训，纠正错误注射法安排高年资护士24小时值班，不得离开科室安排积极乐观、善于交流的护士每日至少陪病人5-10分钟，让病员有归属感和安全感每天看望病人及家属两次，给予积极正能量引导，逐步打消病员轻生的想法第十三页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会危机干预护理人员责任护士协助指导家属行生活护理加强对自杀相关知识的学习加强巡视及交接班，杜绝“走马观花”多与患者及家属的沟通交流协同医生、住院药师对病员进行疼痛评估，给予积极有效的镇痛处理，减轻疼痛刺激，尽量保证其舒适注意无痛注射原则督促指导家属轮流看护，防止过度疲劳，24小时不间断留陪第十四页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会效果经过全员努力，患者彻底打消了轻生念头，于2015年9月1日走完生命的最后一程，患者家属对科室全员付出的努力表示诚挚的感谢。第十五页，共18页。一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会经验启发加强入院评估，对有自杀倾向的患者加强对各种知识的学习法律学、心理学各种风险管理知识各种应急处理知识安排积极乐观的病人同住避免安排有阳台的房间注重与病人及家属的情感交流加强风险管理及重点防控加强对病人及家属宣教及疏导注重癌症病人及疼痛及舒适管理时刻保持高度责