院前急救病历规范书写与案例指导

院前急救病历规范书写与案例指导一、院前急救病历书写的重要性与基本原则院前急救病历作为患者接受医疗救治的第一手临床资料，其规范书写具有举足轻重的意义。它不仅是记录急救过程、评估救治效果、进行医疗质量控制的客观依据，更是处理医疗纠纷、进行法律举证的重要文书。同时，完整、准确的院前急救病历也是医学科研、教学以及提升急救整体水平的宝贵数据来源。在书写过程中，应始终遵循以下基本原则：1.客观性与真实性原则：如实记录患者的主诉、现病史、体格检查所见、各项辅助检查结果、采取的救治措施及病情变化。避免主观臆断，对不确定的信息应注明来源及可靠程度。2.及时性与规范性原则：急救行为结束后，应立即或尽快完成病历书写，确保记忆清晰、信息准确。使用规范的医学术语、通用的计量单位和公认的缩写符号。3.完整性与逻辑性原则：病历内容应要素齐全，层次分明，条理清晰。从病情判断到救治措施的制定，应有合理的逻辑关系，体现急救思维过程。4.重点突出与简洁明了原则：在有限时间内，应抓住主要矛盾，突出记录与急危重症相关的阳性体征、重要阴性体征以及关键的救治措施，文字力求精炼。二、院前急救病历的基本结构与规范要点一份规范的院前急救病历通常包含以下核心要素，各部分的书写均有其特定要求：（一）基本信息*患者信息：准确记录患者姓名、性别、年龄（或出生年月）、民族、籍贯（可选）、联系电话、身份证号（可选，视情况及规定）、现住址（或事发地点）。对于身份不明者，应注明“身份待查”及临时编号。*出诊信息：详细记录出诊单位、出诊时间（年、月、日、时、分）、到达现场时间、离开现场时间、送达医院时间、接诊医护人员姓名及资质。*呼救信息：记录呼救时间、呼救电话、呼救内容（主诉的简要复述）、现场联系人及电话。（二）病情描述与病史采集*主诉：简明扼要地记录患者最主要的症状或体征及其持续时间。例如：“意识不清约十分钟”、“胸痛半小时，加重五分钟”。*现病史：围绕主诉，记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：起病时间、急缓、可能的诱因、主要症状的性质、程度、部位、伴随症状、诊治经过（尤其是现场已采取的措施）。对于创伤患者，需记录受伤机制、受伤时间、受力部位、伤后表现等。若患者无法陈述，应注明信息来源（如家属、目击者、报警人）及其可靠性。*既往史：重点询问与本次发病相关的重要疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、哮喘、癫痫等）、手术史、过敏史（尤其是药物及食物过敏史）。简明扼要，避免冗长。*个人史、婚育史、家族史：院前急救中，除非与当前急危重症直接相关，否则一般无需详细记录，或仅作简要询问。（三）体格检查*一般情况：意识状态（采用GCS评分或清晰、模糊、昏睡、昏迷等描述）、精神状态、体位、面容与表情、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、有无发绀、出血点、皮疹等）。*生命体征：准确测量并记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP，注明测量部位，如左上肢、右上肢）、血氧饱和度（SpO₂，注明吸氧方式及浓度）。对于危重症患者，应记录测量时间。*头颈部：头颅有无畸形、创口、血肿；瞳孔大小、对光反射是否灵敏、对称；耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血；颈部有无抵抗、气管位置、颈静脉充盈情况、有无明显包块。*胸部：胸廓是否对称、有无畸形、压痛、创口；双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音；心前区有无隆起，心尖搏动位置，心音强弱，心率，心律是否齐整，有无病理性杂音。*腹部：腹形，有无腹胀、胃肠型及蠕动波；触诊有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块；叩诊有无移动性浊音，肝脾区叩痛；听诊肠鸣音情况。对于急腹症或腹部创伤患者，此部分尤为重要。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛、活动受限；四肢有无畸形、创口、出血、肿胀、压痛，关节活动情况，有无骨折征，肢端血液循环、感觉、运动功能。*神经系统：除意识状态外，包括瞳孔、生理反射（如角膜反射、膝腱反射）、病理反射（如巴彬斯基征）、脑膜刺激征等。（四）辅助检查记录现场所做的各项辅助检查结果，如心电图（需描述主要波形、节律、心率、有无ST-T改变等）、血糖测定值、指脉氧饱和度、心电图监测结果等。若有其他检查报告（如现场目击者提供的近期检查），可简要摘录并注明来源。（五）初步诊断与诊断依据*初步诊断：根据采集的病史、体格检查及辅助检查结果，做出最可能的诊断。诊断应规范，可包括主要诊断、次要诊断和并发症。若暂时不能明确诊断，可记录为“某某症状查因”，如“意识障碍查因：1.急性脑血管意外？2.低血糖昏迷？”。*诊断依据：简明扼要地列出支持初步诊断的主要临床依据，体现诊断思路。（六）救治措施与过程这是院前急救病历的核心部分，必须详细、准确、及时地记录。按时间顺序或逻辑顺序记录所采取的一切救治措施：*现场处理：如环境评估、现场安全、初步复苏（ABC）、止血、包扎、固定、搬运等。*生命支持：如吸氧（方式、流量）、心肺复苏（时间、胸外按压、通气、电除颤次数及能量、药物使用等）、气管插管（型号、深度、是否确认在位）、呼吸机辅助通气（模式、参数）等。*药物治疗：详细记录所用药物名称、剂量、给药途径、给药时间、频次。对于特殊药物，需记录用法及主要观察指标。*特殊操作：如静脉穿刺（部位、型号、是否成功）、胸腔闭式引流（如有）、导尿等。*病情监测与变化：记录在救治过程中患者生命体征、意识状态等重要指标的变化情况，以及对治疗的反应。（七）转运与交接*转运指征与目的地：简述转运的必要性及拟送达的医院名称（根据病情需要、患者或家属意愿、及就近就急、就能力原则综合决定）。*转运途中情况：记录转运方式、途中患者生命体征变化、有无特殊情况发生及处理措施。*交接记录：详细记录与接收医院急诊科医护人员的交接内容，包括患者基本情况、主要病史、重要体征、已行检查、诊断、救治措施、目前病情、以及需要后续关注的重点事项。双方需签字确认。（八）其他如患者或家属拒绝救治、拒绝转运、拒绝某项检查或治疗时，需详细记录，并注明已告知其潜在风险，患者或家属（注明关系）签字确认。如无签字条件，应注明情况并由两名急救人员签字作证。三、案例指导与分析案例一：多发伤【模拟病历片段】*基本信息：患者，男性，约四十岁。事发地点：某十字路口。联系电话：（家属提供）。出诊时间：某年某月某日某时某分，到达现场时间：某时某分，离开现场时间：某时某分，送达医院：某市第一人民医院急诊科，到达时间：某时某分。*主诉：车祸致全身多处疼痛、出血约半小时。*现病史：患者半小时前在过马路时被一辆小轿车撞倒（据目击者称），具体受力部位及过程不详。伤后患者意识清楚，诉头部、胸部、左下肢疼痛，头部及左小腿有出血。无恶心呕吐，无胸闷气促，无明显呼吸困难。现场已由路人简单压迫头部及左小腿止血。*既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。*体格检查：T：未测，P：95次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO₂：97%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容。头部：额部可见一长约4cm不规则创口，深及皮下，活动性出血，周围肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。胸部：胸廓对称，无明显畸形，左侧胸壁第4-6肋腋前线处压痛阳性，未触及骨擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。左小腿：中下段肿胀明显，可见一长约3cm皮肤裂伤，出血，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动可触及，肢端感觉、血运尚可。脊柱生理弯曲存在，各椎体无明显压痛。*辅助检查：现场未行特殊辅助检查。指脉氧饱和度97%。*初步诊断：1.额部皮肤裂伤；2.左侧胫骨骨折（中下段？）；3.左侧第4-6肋骨骨折？；4.全身多处软组织挫伤。*诊断依据：1.明确车祸外伤史；2.额部创口，左小腿肿胀、创口、压痛、骨擦感、异常活动；3.左侧胸壁压痛。*救治措施与过程：1.某年某月某日某时某分：到达现场，立即评估环境安全。查体见患者神志清，生命体征平稳。2.立即予额部创口无菌纱布压迫止血，左小腿创口清洁后无菌敷料覆盖，予夹板临时固定左小腿。3.建立静脉通路：右前臂掌侧，型号18G留置针，成功后予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，速度适中。4.予吸氧，鼻导管吸氧，流量3L/min。5.向患者及家属简要解释病情，告知需尽快到医院行进一步检查和治疗，家属同意转运。6.搬运过程中注意保护脊柱，使用脊柱板。7.某年某月某日某时某分：平稳转运至救护车，途中持续监测生命体征P90-98次/分，R19-22次/分，BP____/75-85mmHg，SpO₂98-99%（吸氧状态下）。患者神志清楚，未诉特殊不适。*转运与交接：某年某月某日某时某分，将患者安全送达某市第一人民医院急诊科。向接诊医师某某详细交接患者病史、查体、诊断、已行处理及途中生命体征情况。交接完毕，双方签字。【案例分析】此案例病历书写基本符合规范要求：1.信息完整：患者信息、出诊及转运时间节点清晰。2.病史采集：对创伤的原因、主要症状、现场处理有初步记录。3.体格检查：重点突出，针对创伤部位进行了较为细致的检查，生命体征记录完整。4.诊断与依据：初步诊断合理，诊断依据与查体所见相符。对不确定的诊断（如肋骨骨折）用“？”表示，体现了严谨性。5.救治过程：记录了止血、固定、建立静脉通路、吸氧、搬运、转运监测等关键急救措施，时间节点明确。6.交接清晰：与接收医院的交接内容完整。【可改进之处】*对车祸的具体机制（如撞击方向、速度等）可尝试从目击者处获取更多信息，有助于判断损伤机制。*“全身多处软组织挫伤”作为诊断略显笼统，若有明确部位可具体描述。*辅助检查部分，若条件允许，现场心电图检查可作为常规筛查项目。案例二：急性冠脉综合征【模拟病历片段】*基本信息：患者，女性，六十五岁。事发地点：家中。联系电话：（家属提供）。出诊时间：某年某月某日某时某分，到达现场时间：某时某分，离开现场时间：某时某分，送达医院：某市中心医院心内科CCU，到达时间：某时某分。*主诉：突发胸痛、胸闷伴大汗约二十分钟。*现病史：患者二十分钟前在家中休息时无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩部放射，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，自觉呼吸困难。家属立即拨打急救电话。既往有高血压病史多年，平时口服降压药（具体药名及剂量不详），血压控制尚可。有糖尿病史，口服降糖药（具体不详）。*体格检查：T：未测，P：105次/分，R：24次/分，BP：160/95mmHg，SpO₂：92%（未吸氧状态下）。神志清楚，急性病容，面色苍白，大汗淋漓。口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心音尚有力，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。四肢末梢稍凉，活动自如。*辅助检查：现场心电图示：窦性心动过速，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背向上抬高约0.2-0.3mV，V4-V6导联ST段水平压低约0.1mV。*初步诊断：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病（很高危组）；3.2型糖尿病。*诊断依据：1.突发心前区压榨样疼痛，向左肩放射，伴胸闷、大汗；2.既往高血压、糖尿病史；3.心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。*救治措施与过程：1.某年某月某日某时某分：到达现场，快速评估患者生命体征，考虑急性冠脉综合征可能。2.立即予心电监护，吸氧（面罩吸氧，流量5L/min），建立静脉通路（左前臂，18G留置针，0.9%氯化钠注射液维持通路）。3.舌下含服硝酸甘油片0.5mg，约五分钟后患者胸痛无明显缓解。4.测量血压155/90mmHg，予吗啡注射液3mg静脉缓慢推注（某年某月某日某时某分）。5.阿司匹林300mg嚼服（某年某月某日某时某分），氯吡格雷300mg口服（某年某月某日某时某分）。6.向家属告知病情危重，考虑急性心肌梗死，需立即前往有PCI条件的医院行急诊介入治疗。家属知情同意。7.某年某月某日某时某分：启动“胸痛中心”绿色通道，电话通知某市中心医院急诊科及心内科待命。8.某年某月某日某时某分：平稳转运患者，途中持续心电监护，严密观察病情变化。患者于某年某月某日某时某分诉胸痛较前减轻，P95次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂96%（吸氧状态下）。未再使用其他药物。*转运与交接：某年某月某日某时某分，将患者直接送入某市中心医院心内科CCU导管室。与介入医师某某交接：患者诊断为急性下壁心肌梗死，已行心电图检查，已予吸氧、建立静脉通路、硝酸甘油、吗啡、双抗负荷量等处理，途中生命体征及病情变化。交接心电图图纸。双方签字确认。【案例分析】此案例针对急危重症的病历书写，体现了以下优点：1.时效性强：对时间敏感的急性心