2025年医院卫生院信息安全管理制度

2025年医院卫生院信息安全管理制度2025年各级医院、乡镇卫生院信息安全管理严格遵循“谁主管谁负责、谁运营谁负责、谁使用谁负责”核心原则，覆盖医疗数据全生命周期、信息系统全节点、终端使用全场景构建闭环管理体系，全面适配智慧医疗、AI辅助诊疗、医共体数据互通、互联网医疗等新场景下的安全防护要求，严格落实《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规要求。明确单位主要负责人为信息安全第一责任人，对本机构信息安全工作负总责，分管信息化、医疗业务、医保结算、后勤安保的班子成员按分管领域承担直接领导责任；所有机构必须设置专职信息安全管理岗位，不得由信息科运维人员兼职兼任，赋予其安全告警处置、违规操作叫停、安全整改督办的独立权限，县域医共体牵头医院要组建安全运维专班，对辖区内乡镇卫生院、村卫生室的信息安全工作实行统一巡检、统一防护、统一应急处置，压实县乡村三级安全管理责任。全面落地零信任安全架构，对所有接入院内网络的主体包括医护人员工作站、移动护理PDA、自助服务终端、联网医疗设备（CT、DR、心电监护仪、智能输液泵等物联网终端）、第三方运维终端实行“身份先认证、权限最小化、行为全审计”的访问规则，严禁存在未纳管的“影子终端”接入网络；网络边界采用异构双防火墙、入侵防御系统、Web应用防火墙、全流量审计系统组合防护，内网与互联网实行强逻辑隔离，跨网数据交互必须经过安全网闸校验，互联网出口全流量日志留存不少于18个月，满足溯源核查要求；机房建设按等级匹配防护标准，二级及以上医院参照B级电子信息系统机房标准建设，中心卫生院参照B级标准配置基础防护设施，一般卫生院达到C级机房标准，严格落实双路供电、不低于4小时续航的UPS备用电源、七氟丙烷气体消防、温湿度实时监控、双人双锁门禁管理要求，每4小时开展一次机房巡检，7*24小时监测机房运行状态；采用云HIS、云存储、云计算服务的机构，必须选择通过国家医疗健康行业云安全评估的服务商，签订正式安全保密协议，明确医疗数据主权归属医疗机构所有，禁止服务商未经法定授权调取、留存、复用医疗数据，每季度对云服务商开展安全能力评估，不符合防护要求的立即终止合作；所有正式上线运行的信息系统严格落实网络安全等级保护要求，三级系统（电子病历系统、HIS系统、医保结算系统、互联网诊疗平台）每年开展一次等保测评，二级系统（公卫服务系统、后勤管理系统）每两年开展一次等保测评，未通过测评的系统不得上线运行；针对AI辅助诊断、AI病历生成、智能导诊等生成式AI医疗应用，必须采用本地化部署模式，确保训练数据、交互数据全量留存在院内专网，严禁将未脱敏的诊疗数据上传至公域大模型平台，AI系统的所有诊疗建议输出必须经过执业医师审核确认，建立AI生成内容全链路溯源机制。严格落实医疗数据分类分级管理要求，将患者诊疗记录、电子病历、检验检查结果、基因信息、生物样本关联信息、医保结算数据、公共卫生敏感监测数据、重点人群就诊信息纳入核心数据目录，采用国密SM2/SM4算法进行全量加密存储；数据采集环节严格遵循最小必要原则，不得超范围收集与诊疗服务无关的患者个人信息，采集敏感个人信息前必须明确告知患者数据使用用途、存储期限、共享范围，取得患者明示同意，不得通过强制授权、捆绑授权等方式要求患者让渡信息权益；数据存储环节严格落实备份机制，二级及以上医院构建“本地实时备份、异地异机灾备、离线冷备份”的三地备份体系，乡镇卫生院落实本地实时备份、医共体牵头医院异地备份、每月离线冷备份的防护要求，每季度开展一次备份数据恢复演练，防止备份失效导致数据丢失；数据使用环节按岗位匹配最小访问权限，门诊医师仅可调阅本人接诊患者的诊疗信息，跨科调阅、多学科会诊调阅病历必须提交线上审批，明确调阅时限、使用范围，所有数据操作行为全程留痕、可追溯，严禁任何个人私自批量导出、下载患者信息，确因科研教学、公共卫生防控、政策调研需要批量提取数据的，必须经过信息安全管理岗、医务管理部门、分管领导三级审批，提取的数据一律经过去标识化脱敏处理，嵌入隐形溯源水印，严禁泄露可识别个人身份的关联信息；数据传输环节优先采用医疗专网、加密专线开展跨机构数据交互（包括转诊转院、医保结算、公卫数据上报、医共体数据共享），严禁使用微信、QQ、个人邮箱、公共云盘等非加密渠道传输涉密医疗数据、患者敏感信息；数据销毁环节严格履行审批登记流程，报废存储核心数据的硬盘、服务器、存储介质时，必须经过信息安全岗核验，采用物理消磁、盘片粉碎等不可逆方式销毁，安排两名以上工作人员全程监督，留存销毁全过程记录，严禁将报废存储介质随意丢弃、转卖赠予。所有院内工作终端包括办公电脑、收费终端、移动查房车、护理PDA、村卫生室医保与公卫终端全部统一安装终端安全管理系统，开启病毒实时查杀、系统补丁自动更新、外设端口管控、异常行为告警功能，严禁私自卸载安全软件、安装来源不明的破解软件、游戏软件，严格管控私人U盘、移动硬盘等外设接入，确因工作需要接入外部存储设备的，必须先经过病毒查杀、安全核验；系统账号权限实行动态化全生命周期管理，新员工入职时按岗位职责匹配对应系统权限，同步签订信息安全保密承诺书，岗位调整当日完成权限变更，员工离职24小时内注销所有系统账号、VPN接入权限、机房门禁权限，严禁多人共用账号、使用默认密码、设置简单弱密码，所有账号密码每90天强制更换一次，密码长度不低于12位，包含数字、大小写字母、特殊字符，禁止使用工号、生日、机构名称等易被破解的内容作为密码；第三方运维人员、设备厂商工程师进入院区开展系统升级、设备维修需要接入院内网络、接触医疗数据的，必须提前1个工作日提交申请，明确工作内容、接入时长、接触数据范围，经信息安全管理岗审批后开通临时权限，工作全程由机构信息科专人陪同监督，工作结束后立即注销临时权限，严禁第三方人员使用个人设备私自拷贝医疗数据、接入院内核心网络；将村卫生室信息终端全部纳入乡镇卫生院统一安全管理体系，每季度开展一次全覆盖安全巡检，严禁村医私自导出、泄露居民健康档案、家庭医生签约服务等敏感信息。建立7*24小时安全监测值守机制，信息安全岗位人员每日梳理安全告警信息，对勒索病毒攻击尝试、异常批量数据导出、非工作时间非法登录核心系统、高危漏洞利用等高危告警，必须在15分钟内响应处置，第一时间隔离风险终端、阻断攻击链路；每季度开展一次全网漏洞扫描，每半年邀请具备资质的第三方机构开展一次渗透测试，对发现的高危漏洞24小时内完成补丁修复，中危漏洞72小时内完成修复，因业务系统兼容性问题无法立即修复的，必须采取访问控制、流量隔离等临时防护措施，明确整改时限闭环销号；制定完善信息安全应急预案，覆盖勒索病毒攻击、核心系统宕机、数据批量泄露、网络中断、机房损毁、互联网诊疗平台被入侵等典型场景，每年至少开展2次实战化应急演练，演练后及时复盘优化预案流程、补齐防护短板；发生信息安全事件时严格按照时限要求上报，发生一般安全事件（影响范围局限于单个科室、数据泄露量不足100条、系统中断时长不足30分钟）1小时内上报属地卫生健康行政部门，发生重大安全事件（核心业务系统中断超过2小时、数据泄露量超过1000条、发生勒索病毒加密核心数据）30分钟内上报属地卫生健康、网信、公安部门，第一时间采取断网隔离、溯源排查等措施控制事态，严禁迟报、瞒报、漏报。每年组织全体在岗人员开展不少于8学时的信息安全专题培训，新员工入职必须经过信息安全知识考核合格后方可上岗，培训内容覆盖钓鱼邮件识别、勒索病毒防范、患者信息保护规范、典型安全案例警示教育、应急处置流程等，针对行政后勤、临床医护、收费窗口、信息运维等不同岗位制定差异化培训内容，确保全员掌握岗位对应的安全防护要求；按照不低于年度信息化建设投入15%的比例列支信息安全专项经费，专门用于安全设备采购升级、等级保护测评、安全培训、应急物资储备、第三方安全服务采购，严禁挤占、挪用安全专项经费；建立信息安全考核问责机制，将信息