医疗机构自查报告(3篇)

医疗机构自查报告(3篇)第一篇为深入落实国家卫生健康委《关于持续学习落实医疗质量安全核心制度的通知》要求，严格把控医疗质量安全底线，我院于2024年3月10日至3月24日组织开展了覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及12家医联体社区卫生服务中心的医疗质量安全核心制度落实情况全面自查，本次自查采取科室全面自查、职能部门分组抽查、重点问题现场核实的方式推进，累计抽查运行病历1260份、出院病历1840份、门诊日志2400份、手术记录320份、会诊记录196份，现将自查情况、问题梳理及整改安排报告如下。本次自查工作成立了专项领导小组，由医院党委书记、院长担任组长，分管医疗质量的副院长担任副组长，医务部、质量管理办公室、护理部、院感科、药学部、设备科、信息科负责人为领导小组成员，负责统筹推进自查工作、梳理问题、制定整改方案。领导小组结合我院实际制定了专项自查方案，明确自查范围覆盖全部十八项医疗质量安全核心制度，涵盖从门诊接诊、住院诊疗到出院随访的全流程医疗行为，自查分为三个阶段推进：第一阶段3月10日至3月14日为科室自查阶段，要求各科室对照十八项核心制度逐条梳理落实情况，建立问题台账，每个科室必须提交正式书面自查报告，不得隐瞒问题；第二阶段3月15日至3月20日为职能部门抽查阶段，按专业分成医疗组、护理组、药学组、感控组四个检查组，分别对临床、医技科室进行抽查，要求每个临床科室至少抽查15份运行病历、10份出院病历，对急诊科、ICU、手术科室、新生儿科等高风险科室加大抽查比例，抽查病历占科室当月出院病历的比例不低于20%；第三阶段3月21日至3月24日为汇总分析阶段，梳理全院问题，分析问题产生的深层原因，制定可落地的整改方案。从自查结果来看，我院十八项医疗质量安全核心制度整体落实情况符合国家要求，大部分制度能够刚性执行，近三年我院医疗不良事件发生率逐年下降，重大医疗事故发生率为零，患者满意度稳定在95%以上，核心制度的落实为医疗质量安全提供了基础保障，各项制度具体落实情况如下：一是首诊负责制度，本次抽查急诊留观病例210份、门诊首诊病历1200份，结果显示98.7%的首诊病例能够落实首诊负责制，首诊医师按要求完成病史采集、体格检查、初步处理，需要转诊的患者能够按规范书写转诊记录，提前对接接诊科室，近三年未出现推诿急危重症患者引发的不良事件，仅发现3例跨系统复杂疾病患者，首诊科室请相关科室会诊不及时，首诊医师未提前启动多学科诊疗流程，导致患者等待时间较长，另有2例门诊首诊医师对非本专业疾病仅告知患者转科，未进行初步评估和对症处理，不符合首诊负责制度的基本要求。二是三级查房制度，抽查内、外、妇、儿、ICU等科室运行病历860份，结果显示我院三级查房架构完整，所有住院患者均能落实三级查房，甲级病历中三级查房符合规范率为94.2%，主任（副主任）医师每周查房不少于2次，主治医师每日查房，住院医师每日至少查房2次，整体符合制度要求，存在的问题包括：11份病历中存在上级医师查房记录复制粘贴情况，内容与患者实际病情不符，比如将上周的查房记录直接复制到本周，未更新患者病情变化、检查结果及诊疗调整意见，内容流于形式；3个内科科室存在周末仅由住院医师查房，上级医师未到位查房的情况，节假日查房缺位问题突出；7份病历中规培医师、进修医师书写的查房记录，上级医师未在24小时内完成审核签字，存在超期审核的问题。三是术前讨论制度，抽查近半年三四级手术病例240份，91.2%的病例能够按要求开展术前讨论，讨论内容涵盖诊断、手术适应症、手术方案、风险评估、应急预案等内容，急诊手术也能够按要求完成规范的讨论记录，存在问题：12例急诊手术的术前讨论记录过于简略，仅记录了手术方式，未对手术风险、替代治疗方案进行讨论分析，不符合规范要求；7例合并严重基础疾病的手术病例，术前未邀请相关科室医师参与讨论，比如合并严重糖尿病的骨科关节置换手术，未邀请内分泌科医师术前评估血糖调整方案，增加了术后感染的风险；3例四级腔镜手术，未按要求由副主任医师及以上职称医师主持术前讨论，由主治医师主持讨论，不符合手术分级管理的要求。四是查对制度，抽查临床科室医嘱执行记录、手术室手术核对记录、药房发药记录、病理标本送检记录，结果显示大部分环节能够落实三查七对、手术安全核对制度，手术三方核对率为100%，药房发药查对率为99.5%，存在问题：门诊输液中心午间、晚间高峰时段人手不足，抽查中5次发现护士仅核对患者姓名，未核对住院号或身份证号，存在认错患者、用错药的风险；过去一年发生2例病理标本送检时标签姓名写错的问题，幸亏病理科复核核对发现，未造成不良后果；3例口头医嘱执行中，护士未按要求复述一遍核对，直接执行，不符合查对制度要求。五是手术分级管理制度，我院每年对医师手术权限进行重新考核授权，建立了医师手术权限动态调整机制，本次抽查近一年1280例三四级手术，结果显示99.9%的手术符合授权要求，无违规超权限手术，仅发现1例三级骨科手术，原定授权副主任医师主刀，副主任医师临时突发急会诊，高年资主治医师未办理临时授权手续直接主刀，虽然手术顺利未出现不良后果，但违反了手术分级管理制度的要求。六是新技术和新项目准入管理制度，近三年我院共开展新技术新项目21项，均按要求完成科室申报、学术委员会审核、医学伦理审查、卫健委备案，开展过程中全程监测不良事件，无违规开展新技术新项目的情况，仅存在2项已完成临床观察期的新技术新项目，未及时申请正式准入转正，仍按新技术项目管理，流程滞后。七是危急值报告制度，我院建立了完善的危急值报告体系，信息系统自动预警，本次抽查196份危急值报告记录，所有危急值都能在10分钟内报告临床科室，临床科室都能在30分钟内处理并记录，报告率、处理率均为100%，完全符合制度要求。八是病历书写基本规范，抽查1840份出院病历，甲级病案率为96.2%，符合国家要求的甲级病案率不低于95%的标准，存在问题：3例术后首次病程记录超过8小时完成，不符合时限要求；26份运行病历中，辅助检查结果出来后未及时粘贴到病历中，也未签字确认；14份出院记录内容不完整，未详细记录出院后用药注意事项、复查要求及随访安排。九是抗菌药物分级管理制度，近三个月我院门急诊抗菌药物处方占比8.7%，低于国家要求的10%标准，住院患者抗菌药物使用率为58%，低于要求的60%标准，特殊使用级抗菌药物使用率为7.2%，完全符合管理要求，存在问题：近三个月有5例特殊使用级抗菌药物因紧急情况越级使用后，未在24小时内补办越级使用审批手续，不符合管理要求。十是临床用血审核制度，抽查近一年320份输血病例，所有病例都能落实输血前评估、输血前核对、输血后评价，仅发现2份备血申请单填写不全，未填写患者输血史、过敏史，1份病例输血后评价记录缺失。其余核心制度中，值班和交接班制度存在3个科室交接班内容不详细，对急危重症患者病情交接不到位，口头交接多、书面签字交接少的问题；急危重患者抢救制度整体落实到位，仅存在部分低年资医师对抢救流程不熟悉，现场考核中有3人不合格的问题；信息安全管理制度符合等级保护要求，仅存在部分医师工作站密码设置过于简单、少数医护人员共用工作账号，存在患者信息泄露风险的问题。梳理本次自查发现的所有问题，深层原因主要集中在四个层面：一是思想认识层面，部分科室负责人对核心制度的刚性约束认识不足，存在重业务拓展、轻内部管理的倾向，认为只要不发生重大医疗事故，制度落实可以适当宽松，对科室内部违反制度的行为睁一只眼闭一只眼，部分年轻医师、规培医师入职后核心制度培训不到位，对核心制度的内容和要求不熟悉，存在凭经验做事、惯性执业的情况。二是执行层面，非工作时段人员配置不足，周末、节假日、夜班的制度落实普遍打折扣，信息化工具的不合理使用导致病历书写失真，大部分医师已经习惯复制粘贴既往记录，懒得根据患者实际情况修改内容。三是监督考核层面，原来的质量管控以季度抽查为主，日常抽查频次不足，对发现的问题多以通报批评为主，考核结果与绩效分配、职称晋升、岗位聘用挂钩不紧密，惩戒力度不足，无法形成有效约束。四是培训层面，核心制度培训多为入职时一次性培训，后续常态化培训不足，培训方式多为念文件、读条款，不结合本院实际案例讲解，培训效果不佳，医护人员对制度的理解不到位。针对本次自查发现的问题，我院制定了分层分类的整改措施，明确所有问题整改完成时限不超过20个工作日：一是立行立改问题全部整改到位，对本次自查发现的所有问题建立了销号式问题台账，明确责任科室、责任人、整改时限，对复制粘贴不合格的病历，要求相关医师3个工作日内完成修改完善，对超权限手术的当事人进行全院通报批评，约谈科室主任，对所有错漏的登记记录全部补全，截至3月24日，所有可以立行立改的问题已经100%完成整改。二是强化核心制度培训考核，组织全院全员开展十八项核心制度专项培训，邀请市医学会医疗质量专家来院授课，结合本次自查发现的问题案例逐条讲解制度要求，培训结束后组织全员闭卷考试，考试不合格的暂停执业，补考合格后方可回到岗位执业，对所有规培医师、进修医师、新入职医师，明确要求必须完成核心制度培训考核合格后方可独立执业，建立每季度一次核心制度抽查考核的常态化机制。三是完善制度流程堵塞漏洞，针对本次自查发现的漏洞，修订完善各项配套制度，制定急诊手术术前讨论规范，明确急诊手术讨论的内容、时限、审批要求，完善手术临时授权制度，明确紧急情况下超权限手术的审批流程，完善病历书写审核制度，明确上级医师审核签字时限，利用医院信息系统对超期未审核的病历进行弹窗提醒，未完成审核的病历禁止归档。四是强化监督考核压实责任，调整质量管理办公室工作安排，明确质管办每周抽查不少于20份运行病历，每月对核心制度落实情况进行全院通报，核心制度落实考核结果占科室绩效的权重提高到20%，对多次违反制度的科室，扣减科室绩效，取消科室年度评优资格，对违反制度的个人，扣减个人绩效，直接影响职称晋升和岗位聘用。五是建立持续改进机制，将核心制度落实纳入医院PDCA持续质量改进循环，每半年开展一次专项自查，每年开展一次全面考核，不断发现问题、解决问题，持续提升我院医疗质量安全水平，切实保障患者安全。第二篇按照省卫生健康委《关于开展医疗机构感染防控工作常态化督查的通知》要求，我院组织院感科、医务部、护理部、门诊办公室、急诊科、感染性疾病科等多部门于2024年2月15日至2月22日开展了全院感染防控工作全方位自查，内容涵盖重点部门感控管理、医务人员职业防护、医疗废物处置、重点人群健康监测、呼吸道传染病医疗救治准备、基础感控落实等多个方面，本次自查累计抽查重点部门42个、采样监测物体表面、空气、手卫生标本216份，访谈医务人员、工勤人员124人，现将自查情况、问题梳理及整改安排报告如下。本次自查成立了由分管院感工作的副院长担任组长的专项自查小组，明确自查范围覆盖全院所有科室，包括门诊、急诊、发热门诊、感染性疾病科、手术室、产房、ICU、新生儿科、血液透析中心等高风险重点部门，同时对所有工勤人员包括保洁、保安、转运人员的感控知识掌握情况进行抽查，自查分为两步推进，首先由各科室自行开展感控隐患排查，上报问题台账，然后由院感科分组对重点部门进行现场检查和采样监测，所有问题现场记录，现场反馈，能立即整改的当场整改。从整体自查结果来看，我院能够严格落实国家感控相关要求，常态化开展感控监测和培训，近三年我院院感发生率稳定在2%以下，低于国家平均水平，未发生过规模性院感暴发事件，基础感控和重点环节感控整体落实到位，具体自查情况如下。首先是重点部门感控管理落实情况：一是发热门诊和感染性疾病科，我院按要求永久保留了发热门诊，实行24小时接诊，发热门诊设置符合三区两通道要求，清洁区、半污染区、污染区分区明确，标识清晰，有独立的CT室、化验室、药房，不需要患者到普通院区做检查，能够实现发热患者闭环管理，发热门诊所有环境、物表每天按时消毒，医疗废物按要求双层封装处置，存在的问题是，冬季气温低，医护人员为了保持室内温度，经常关闭清洁区和半污染区之间的门，导致通风不达标，偶尔会出现半污染区空气流向清洁区的情况，不符合感控要求，另外发热门诊的医疗废物暂存箱盖子损坏未及时更换，有1个暂存箱无法密闭，存在泄漏风险。二是急诊科，急诊科设置了独立的呼吸道发热患者分诊通道和缓冲区，对所有进入急诊科的患者都开展预检分诊，询问呼吸道症状，测量体温，引导发热患者到发热门诊就诊，急诊科抢救室、留观区每天定时消毒，物表、空气采样监测结果全部合格，存在的问题是，早高峰和晚高峰人流量大，分诊台仅配置1名护士，无法做到对所有患者逐一预检分诊，偶尔会出现发热患者未分流直接进入普通急诊区的情况，存在交叉感染风险，另外急诊科抢救床之间的隔断部分损坏，未及时维修，不同患者之间没有有效物理隔离，不符合感控要求。三是感染性疾病科病房和负压病房，我院设置了1间负压隔离病房，2间普通感染性病房，专门用于收治呼吸道传染病患者，负压病房每周监测负压值，都符合要求，平时处于备用状态，随时可以收治患者，存在的问题是，负压病房的运行登记记录填写不及时，有3次漏记负压值监测结果，另外感染性病房的门禁管理不到位，偶尔有无关人员未穿防护用品进入污染区，不符合感控要求。四是手术室、产房、ICU、血液透析中心，这些重点部门的感控整体落实到位，空气、物表、医疗器械消毒灭菌采样监测全部合格，手卫生设施配置齐全，符合要求，存在的问题是，ICU部分陪护人员没有按要求佩戴口罩，探视管理不严格，部分陪护没有进行核酸检测和健康监测就进入病房，血液透析中心对新入透析患者的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查不及时，有2例患者透析三次后才完成筛查，不符合要求。其次是基础感控落实情况：一是手卫生，我院在所有病区、诊室、走廊都配置了速干手消毒剂，手卫生设施齐全，本次自查共观察了240次手卫生时机，全院手卫生依从性为92%，符合国家要求的90%以上的标准，存在的问题是门诊医师手卫生依从性偏低，仅为83%，部分门诊医师一上午看几十个患者，嫌麻烦，查完一个患者不做手卫生直接看下一个患者，外科手术医师术前手消毒不规范，有2名年轻医师消毒范围不够，不符合要求。二是医疗器械消毒灭菌，消毒供应中心能够落实分类清洗、消毒、灭菌，所有灭菌器械都进行生物监测，结果全部合格，内镜中心对软式内镜每次使用后都进行清洗消毒，每周进行内镜槽消毒，采样监测全部合格，存在的问题是，口腔科部分手机消毒后包装封口不规范，有2批次封口不严，可能导致二次污染，部分基层诊所进修人员不熟悉内镜清洗消毒流程，操作不规范。三是医疗废物管理，我院能够落实医疗废物分类收集管理制度，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类收集，锐器盒使用符合要求，医疗废物能够按时交由有资质的单位处置，转移联单齐全，存在的问题是，有3个临床科室存在锐器盒装满3/4后未及时封闭更换，继续使用的情况，还有部分科室存在感染性废物和损伤性废物混放的问题，发热门诊的医疗废物偶尔有外层包装未消毒的情况，不符合感染性废物转运要求。四是重点人群健康监测，我院定期组织所有医务人员、工勤人员进行健康体检，每年进行一次胸片检查，所有接触传染病患者的医务人员都按要求接种了新冠疫苗、流感疫苗，建立了职业暴露处置流程，存在的问题是，部分退休返聘的老专家没有按要求每年进行健康体检，还有部分工勤人员不愿意接种流感疫苗，动员后仍不接种，没有登记备案。第三是医务人员职业防护落实情况，我院按要求给医务人员配置了合格的防护用品，包括外科口罩、N95口罩、护目镜、面屏、手套、隔离衣、防护服，储备量满足30天满负荷运转需求，组织了多次职业防护培训，医务人员都能够正确穿脱防护用品，存在的问题是，部分门诊医务人员因为天气热，觉得戴N95口罩闷，给发热患者看诊的时候只戴外科口罩，不按要求戴N95，还有部分保洁人员对职业防护认识不足，清理医疗废物的时候不戴手套，不戴口罩，容易发生职业暴露，部分新入职的保洁、保安不会正确穿脱隔离衣，培训过后很快忘记，操作不规范。第四是呼吸道传染病医疗救治应急储备情况，我院按要求储备了足够的抗病毒药物、退热药物、止咳药物，储备了呼吸机12台、监护仪36台、指氧仪120台、ECMO1台，能够满足规模性呼吸道传染病患者救治需求，定期对急救设备进行调试，存在的问题是，有1台备用的无创呼吸机放在仓库，没有定期试机，电池已经失效，不能正常使用，部分抗病毒药物效期临近，没有及时轮换，还有部分应急物资台账不清晰，盘点不及时，不清楚具体储备数量。梳理本次自查发现的所有问题，深层原因主要包括三个方面：一是思想认识松懈，疫情高峰过后，部分医务人员和管理人员产生了麻痹思想，认为感控要求可以放松，不需要再严格落实，对感控隐患重视不足，尤其是工勤人员，根本没有认识到感控的重要性，觉得感控是医务人员的事，和自己无关。二是重点环节管控不到位，人流量大的门诊、急诊高峰时段人员配置不足，无法满足感控要求，对保洁、保安、转运等工勤人员的感控培训不到位，培训频次低，培训方式简单，培训效果差，很多工勤人员根本不掌握基本的感控要求。三是应急储备管理不规范，部分备用设备和物资管理责任不清，没有落实专人管理，定期盘点和维护不到位，导致设备损坏、物资过期不能及时发现。针对本次自查发现的问题，我院制定了明确的整改措施，所有问题要求在15个工作日内全部整改完成：一是强化感控思想教育，组织全院开展感控底线思维专项教育，重申感控是医疗机构的生命线，任何时候都不能放松，要求所有人员包括工勤人员都要树立感控意识，严格落实感控各项要求，对思想认识不到位的科室负责人进行约谈，压实主体责任。二是立行立改排查出的隐患，对损坏的门、隔断、暂存箱立即维修更换，对发热门诊通风、分区问题立即调整，明确要求清洁区必须保证通风，对混放的医疗废物立即重新分类，对损坏的电池立即更换，对效期临近的药品立即轮换，所有能立即整改的问题已经全部整改到位。三是强化工勤人员感控培训，组织所有保洁、保安、转运人员开展专项感控培训，一对一培训正确穿脱防护用品、手卫生、医疗废物分类收集要求，培训结束后逐一考核，考核不合格的立即调离岗位，重新招聘，建立每季度一次工勤人员感控考核的常态化机制，确保所有工勤人员掌握基本感控要求。四是完善重点环节感管控度，调整门诊、急诊高峰时段人员配置，增加分诊台护士数量，确保所有进入医院的患者都能完成预检分诊，严格落实ICU探视管理，所有陪护必须完成健康监测和核酸检测才能进入病房，落实新入透析患者传染病筛查制度，未完成筛查不得安排透析，建立负压病房每日登记制度，明确专人负责登记，漏记一次扣绩效，确保登记到位。五是规范应急储备管理，对应急物资和设备进行全面盘点，建立清晰的台账，明确专人管理，所有急救设备每周试机一次，每月盘点一次物资，及时补充不足，更换效期临近的物资，确保应急储备随时可用。六是强化日常感控监测，院感科每月对重点部门进行采样监测，每月抽查手卫生依从性，每季度开展一次全院感控专项检查，发现问题立即通报，立即整改，考核结果和科室绩效挂钩，不断持续改进感控工作，有效预防院感发生，保障患者和医务人员安全。第三篇根据国家医保局、国家卫生健康委联合印发的《关于持续开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》要求，我院于2024年1月5日至1月20日组织开展了全院范围内不合理医疗检查、不合理收费、医保基金使用情况的全面自查，自查覆盖所有临床科室、收费窗口、医保结算部门，累计调取近一年1500份门诊病历、1000份住院病历、2000份医保结算单据进行核查，现将自查情况、问题梳理及整改安排报告如下。本次自查成立了由分管医保工作的副院长牵头，医保办、医务部、质量管理办公室、财务科、信息科负责人组成的专项自查小组，明确自查内容包括不合理医疗检查、不合理收费、医保基金违规使用三个方面，自查采取信息系统筛查结合人工核查的方式推进，首先利用医院信息系统筛选出同一患者7天内重复检查、外院检查后本院重复检查、大型设备检查阳性率偏低的病例，然后对筛选出的病例进行人工逐一核查，对所有收费项目进行编码比对，排查分解收费、重复收费、超标准收费问题，对医保结算病例逐一排查串换项目、挂床住院、虚记费用问题。从整体自查结果来看，我院能够严格落实国家不合理医疗检查治理要求，严格把控检查指征，落实检查结果互认，近三年门诊患者次均检查费用涨幅控制在5%以内，符合医保部门要求，大型设备检查阳性率符合国家规定，未发生重大医保违规事件，具体自查情况如下。首先是不合理医疗检查自查情况：国家要求CT检查阳性率不低于60%，MRI检查阳性率不低于60%，我院近一年CT检查平均阳性率为68.2%，MRI检查平均阳性率为71.5%，均符合国家要求，我院已经建立了检查结果互认制度，在HIS系统中对同级及上级医院的检查结果进行标识，要求医师优先认可外院检查结果，避免重复检查，本次抽查1500份门诊病历、1000份住院病历，结果显示92%的病例能够落实检查指征把控，不存在不必要的检查，存在的问题主要包括以下几个方面：一是部分非必要检查未严格把控，有12例无任何症状的年轻健康体检者，主动要求做PET-CT检查，医师未进行劝阻，也未严格把控指征，直接开具检查，增加了患者负担，还有部分外科术前检查存在过度检查问题，比如20岁年轻患者单纯阑尾炎手术，常规开具全套肿瘤标志物检查、凝血六项检查，其实仅需要做凝血四项检查即可，不需要做全套肿瘤标志物筛查，抽查中发现共有26例此类情况，年轻低风险患者术前常规做全套检查，属于不必要的过度检查。二是重复检查问题仍然存在，同一患者24小时内转科，转科后医师重复开具相同的检查项目，比如患者从心内科转神经内科，24小时内心内科已经做了心电图检查，神经内科又重新开具一次，抽查中发现共有11例此类情况；外院已经做了CT、MRI等大型设备检查，带了正规胶片和报告，本院医师不信任外院结果，以需要本院检查结果为由要求患者重新检查，抽查中发现共有18例此类情况，其中多数是医师怕承担漏诊责任，所以要求患者重做，并不是病情需要。三是检查结果互认落实不到位，虽然我院有检查结果互认制度，但是部分医师执行不到位，尤其是外院是基层医疗机构的检查结果，大部分医师都不认可，要求患者重新检查，增加了患者的就医成本，也浪费了医疗资源。其次是不合理收费自查情况，我院严格落实国家医疗服务价格标准，所有收费项目都按物价部门规定的标准收取，不存在自立项目收费的问题，本次抽查2000份结算单据，总体收费合规率为99.2%，存在的问题主要包括：一是重复收费，部分换药项目，已经收取了换药费，又重复收取清创费，其实清创操作已经包含在换药费中，不需要单独收费，抽查中发现共有12笔此类重复收费，涉及金额1862元；部分留置针置管，已经收取了一次性留置针耗材费，又重复收取置管服务费，共有5笔此类问题，涉及金额320元；患者出院当日，已经办理出院结算，又多收取了半天床位费，共有8笔此类问题，涉及金额410元。二是分解收费，部分大型检查项目，本来是一个收费项目，拆成多个项目收费，比如磁共振平扫加增强，本来是一个项目，拆成平扫和增强两个项目分开收费，超标准收取费用，抽查中发现共有3笔此类问题。三是收费编码更新不及时，国家医保局更新了医疗服务项目编码，部分收费人员没有及时学习，还是按老编码收费，导致错收，共有7笔此类错收问题。四是信息化系统问题，部分医嘱模块自动绑定附加收费项目，医师开医嘱的时候自动带出，医师没有注意去掉，导致多收费，比如开胸部CT平扫，自动绑定三维重建项目，大部分患者不需要三维重建，医师忘记去掉，导致多收费用，抽查中发现共有9例此类情况。第三是医保基金违规使用自查情况，我院严格落实医保基金使用监管条例，制定了医保基金使用内部管理制度，每年开展医保基金使用自查，近三年未发生重大医保骗保事件，本次抽查320份医保住院病例，结果显示98%的病例符合医保基金使用要求，存在的问题主要包括：一是挂床住院，有3例骨折康复患者，已经符合出院条件，但是患者不想出院，每天只来医院做一次理疗，晚上回家居住，实际占用床位，违规使用医保基金，涉及金额12000余元。二是串换诊疗项目，有2例患者做美容性色素痣切除术，本来属于自费项目，医师串换为良性色素痣切除术，走医保报销，违规使用医保基金，涉及金额2100余元。三是超范围报销，部分自费的进口耗材，串换为国产可以报销的耗材报销，共有1例此类问题，涉及金额3500余元。梳理本次自查发现的所有问题，深层原因主要包括四个方面：一是思想认识不到位，部分医师对不合理医疗检查的危害认识