口腔颌面创伤科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1口腔颌面创伤科专科特点与护理核心定位演讲人口腔颌面创伤科专科特点与护理核心定位01常见专科疾病的围手术期护理评估与干预02康复护理与心理干预03目录口腔颌面创伤科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料我是口腔颌面创伤专科工作12年的带教护士，今天组织本次临床教学查房，核心内容就是梳理口腔颌面创伤科专科疾病护理的规范要点。口腔颌面区域毗邻颅脑、气道，兼具呼吸、咀嚼、语音等核心生理功能，同时直接影响患者容貌外观，创伤多由突发意外伤害导致，具有病情急、变化快、合并伤多、生理心理影响双重突出的特点，对专科护理的专业性要求远高于普通颌面疾病。本次查房我们将从专科基础特点、围手术期护理干预、康复心理护理三个维度，循序渐进梳理临床要点，帮助大家建立完整的专科护理思维。01口腔颌面创伤科专科特点与护理核心定位1口腔颌面创伤的临床疾病特征1.1疾病谱与致病特点目前临床最常见的致病原因为交通事故、高处坠落、暴力伤害与日常意外伤害，主要创伤类型包括：口腔颌面部软组织创伤（挫裂伤、贯通伤、撕脱伤）、颌骨骨折（下颌骨、上颌骨）、颧骨颧弓骨折、眶周骨折，约30%的患者会合并全身其他部位损伤，其中最危急的危象为气道梗阻、颈部大血管出血，最常见也最容易漏诊的合并伤为颅脑损伤、颈椎损伤。我从业以来遇到过3例延迟性颅内出血的颌面创伤患者，早期仅表现为轻度头痛，非常容易被面部创伤的症状掩盖，足以说明我们掌握专科疾病特点的重要性。1口腔颌面创伤的临床疾病特征1.2专科临床特点第一，颌面区域血运丰富，组织修复能力强，但创伤后出血速度快，容易形成血肿压迫气道，增加窒息风险；第二，毗邻呼吸道，创伤后组织移位、舌后坠、血块异物堵塞都可能快速引发窒息，是创伤早期最主要的死亡原因；第三，合并伤发生率高，颅脑损伤的早期症状容易被颌面创伤的疼痛、出血掩盖，漏诊后会引发严重不良后果；第四，兼具功能损伤与容貌改变，创伤后不仅会出现张口、咀嚼、语音功能障碍，还会遗留瘢痕、面部不对称，对患者心理的打击远大于其他部位创伤。2专科护理的核心目标01在右侧编辑区输入内容1.2.1急救阶段核心目标：快速识别危象，维持生命体征稳定，为后续手术治疗创造条件；02在右侧编辑区输入内容1.2.2围手术期核心目标：预防感染，保护骨折对位与组织愈合，降低并发症发生率；03明确了专科特点与核心目标后，接下来我们进入本次查房的核心内容，也就是临床实践中各阶段具体的护理评估与干预要点。1.2.3康复阶段核心目标：促进功能恢复，改善容貌外观，帮助患者调整心理状态，回归正常社会生活。02常见专科疾病的围手术期护理评估与干预1术前急救与术前护理1.1首诊护理评估要点接诊颌面创伤患者必须严格遵循“先救命后治伤”的原则，按固定顺序完成评估，避免漏诊危象：第一时间评估气道与呼吸，观察患者有无口唇发绀、三凹征、呼吸急促、烦躁不安，判断是否存在气道梗阻；其次评估循环状态，观察面色、皮肤温度、血压、脉搏，判断有无失血性休克；最后评估局部创伤与合并伤，检查创面出血情况，询问受伤机制，观察意识、瞳孔变化，排查有无肢体活动障碍，排除颈椎、颅脑、胸腹合并伤。我印象很深的是去年冬天接诊的一例高处坠落患者，送来时下颌骨粉碎性骨折，面部肿胀明显，接诊的年轻护士一开始只关注了面部出血，没有注意患者已经出现烦躁、血氧降到88%，我查体发现患者舌后坠完全堵塞了声门，立刻用舌钳将舌体牵拉固定到口外，放置口咽通气道，血氧很快回升，这个案例提醒我们：接诊的第一分钟，气道评估永远放在第一位。1术前急救与术前护理1.2.1气道梗阻的急救干预针对不同原因的梗阻采取对应处理：舌后坠者立即用舌钳牵拉舌体固定，放置口咽通气管；异物、血块梗阻者迅速用手或吸引器清除异物、吸出血块；血肿或组织水肿压迫气道者，迅速准备气管切开包，配合医生行紧急气管切开；合并颈椎损伤者，开放气道时严禁仰头抬颏，必须采用双手托颌法，避免加重颈椎损伤。1术前急救与术前护理1.2.2出血的护理干预颌面创伤出血速度快，局部压迫止血要注意压迫点选择：额顶部出血压迫颞浅动脉，颜面部出血压迫伤侧颌外动脉，严禁环形压迫颈部，避免影响脑部供血；开放性出血用无菌纱布加压包扎，活动性大出血者配合医生结扎止血，同时迅速建立2条以上静脉通路，遵医嘱快速扩容，持续监测血压与尿量变化。1术前急救与术前护理1.2.3合并伤的病情观察对于怀疑合并颅脑损伤的患者，我要求团队护士必须每15分钟监测一次意识、瞳孔、生命体征，一旦出现意识模糊、一侧瞳孔散大、血压升高脉搏减慢，立刻通知医生排查颅内血肿；合并颈椎损伤的患者，搬运时必须保持头颈中立位，用颈托固定，避免二次损伤。1术前急救与术前护理1.3术前常规护理准备完成常规皮试、备血，面部备皮仅需剪除创伤周围1-2cm的毛发，不需要大面积剃除，避免损伤面部毛囊增加感染风险；开放性创伤遵医嘱术前应用抗生素，常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，快速完成急诊手术准备。2术后常规专科护理要点术前急救处理完成后，术后护理是保障愈合、预防并发症的核心环节，我们必须落实以下要点：2术后常规专科护理要点2.1病情观察全麻术后常规监测生命体征6小时，重点观察呼吸频率、血氧饱和度与颈部切口肿胀情况，颌面术后出血容易沿颈部间隙扩散形成血肿，压迫气道，多数迟发性窒息都发生在术后24小时内。我三年前遇到过一例上颌骨骨折术后的患者，术后2小时患者出现不明原因烦躁，血氧从99%降到92%，外层敷料渗血并不多，我打开敷料发现颈部已经明显肿胀，立刻通知医生紧急拆开切口减压，证实是小血管止血不彻底形成的血肿，处理及时才没有发生严重后果。所以我一直跟大家强调：术后观察不能只看敷料渗血量，一定要观察患者有无烦躁、呼吸费力的早期表现，触摸颈部判断有无肿胀。2术后常规专科护理要点2.2体位护理全麻未清醒者去枕平卧，头偏向患侧，利于口内分泌物引流，避免误吸；清醒后生命体征平稳者改为半坐卧位，减轻颌面部组织水肿；合并颅脑损伤者床头抬高15-30，降低颅内压。2术后常规专科护理要点2.3口腔专科护理口腔护理是颌面创伤护理的核心内容，尤其是行颌间牵引、骨钉牵引的患者，无法正常刷牙，食物残渣容易积聚在牙面、牵引弓与结扎丝周围，是术后切口感染、骨感染的主要诱因。我日常查房时发现很多年轻护士擦拭口腔只清洁牙龈和颊粘膜，忽略了牙间隙、结扎丝间隙的残渣，正确的操作是：每天用0.12%氯己定棉球擦拭口腔2次，结扎丝和牵引钉周围要用棉球缠绕探针尖端清理残渣，之后用氯己定溶液冲洗口腔，保持清洁；可以含漱的患者，每次进食后都要含漱，减少食物残留。2术后常规专科护理要点2.4饮食护理根据创伤与手术方式调整饮食：未行颌间牵引的患者，术后6小时可进温凉流质，逐渐过渡到半流质、软食；行颌间牵引的患者，需要进全流质饮食，用注射器沿磨牙后间隙缓慢注入，指导患者进食后立刻清洁口腔；不能经口进食的患者给予鼻饲饮食，保证高热量、高蛋白、高维生素摄入，满足创伤愈合的营养需求。2术后常规专科护理要点2.5切口与引流护理面部暴露切口每日用75%酒精消毒，保持切口干燥，避免沾水；放置引流管的患者妥善固定，保持引流通畅，观察并记录引流液的量、颜色、性状，一般24小时引流量少于20ml即可拔管；面部切口拆线时间为术后5-7天，口内切口为术后7天，张力较大的切口延长到10天左右拆线。3不同类型创伤的个体化护理要点2.3.1颌骨骨折行颌间牵引患者护理：每日检查牵引弓与结扎丝有无松脱，结扎丝末端是否刺伤颊粘膜，发现摩擦刺痛及时调整，避免发生口腔溃疡；指导患者不要自行调整牵引装置，观察咬合关系有无变化，发现异常及时通知医生。2.3.2颧骨颧弓、眶周骨折患者护理：这类患者容易合并眶周损伤、视神经损伤，护理中要重点询问患者有无视力下降、复视，观察眼球运动与瞳孔对光反射，一旦出现视力异常立刻通知医生；眶周肿胀明显者，术后48小时内冷敷减轻肿胀，48小时后热敷促进淤血吸收。2.3.3合并面神经损伤患者护理：面神经损伤导致眼睑闭合不全的患者，必须重视眼部护理，白天遵医嘱滴抗生素眼药水，夜间涂抹抗生素眼膏、覆盖纱布，防止角膜长期暴露引发暴露性角膜炎；我前两年管过一例腮腺区刀刺伤的患者，面神经颧支损伤，术后患者闭眼不全，一开始年轻护士没重视，第三天患者就出现了结膜充血、眼睛刺痛，规范护理一周才恢复，这个细节绝对不能遗漏。3不同类型创伤的个体化护理要点2.3.4颌面部撕脱伤吻合术后患者护理：这类患者创面大、污染重，术后要每小时观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈反应，避免皮瓣受压，遵医嘱应用抗血栓药物，预防皮瓣坏死。完成围手术期的专业护理后，康复与心理护理是决定患者远期生活质量的关键，接下来我们梳理这部分内容。03康复护理与心理干预1分阶段功能康复指导3.1.1术后早期（术后1-2周）：以促进水肿消退、预防关节粘连为主，拆除颌间牵引后即可开始循序渐进的张口训练，初始可以用拇指、食指放置于上下前牙之间，慢慢按压扩大张口度，或使用渐进式开口器训练，每次10-15分钟，每天3-4次，训练力度以患者感到轻度酸胀为宜，禁止暴力训练，避免影响骨折愈合。3.1.2术后中期（术后2-3个月）：以恢复咀嚼功能为主，逐渐从软食过渡到正常饮食，加强咀嚼功能训练；存在语音功能障碍的患者，指导从单音节开始练习发音，逐步恢复正常语音功能。3.1.3术后远期（术后3个月以后）：叮嘱患者坚持张口训练半年以上，预防瘢痕挛缩导致的永久性张口受限；遗留面部瘢痕的患者，指导使用硅酮类祛疤药物，避免暴晒减少色素沉着，需要二期整复的患者择期安排手术。2全程心理护理颌面创伤多为突发意外伤害，患者受伤前多为健康状态，受伤后面容改变、功能障碍，很容易出现严重的焦虑、抑郁，甚至产生极端想法。我印象很深的是两年前收治的一位21岁女大学生，车祸导致颧骨骨折，术后早期面部轻度不对称，她一开始不肯见人，也不肯配合训练，每天偷偷哭，我们每天查房都抽时间跟她聊天，给她看同类型患者康复后的对比照片，帮她分析瘢痕恢复的过程，还联系了一位已经康复的同年龄患者跟她线上交流，慢慢她才打开心结，配合训练，现在恢复得很好，已经回学校完成学业了。所以心理护理不能只做一次，要贯穿从入院到出院的全程：入院时评估心理状态，围手术期耐心解释手术过程与预后，康复期鼓励患者坚持训练，帮助患者接受自身改变，重新回归社会。3出院延续性护理出院时给患者发放专科康复指导手册，明确告知复查时间：出院后1个月、3个月、半年复查，观察骨折愈合与功能恢复情况，叮嘱患者坚持功能训练，出现张口受限、咬合异常、切口红肿疼痛及时就诊。本次临