癌痛科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1癌痛护理的基础认知演讲人癌痛护理的基础认知01癌痛规范化专科护理干预02癌痛专科护理评估要点03特殊人群癌痛护理要点04目录癌痛科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料我作为在癌痛科从事临床护理与带教工作12年的专科护士，今天带领各位低年资护士、实习护士完成本次癌痛专科护理临床查房教学。据最新国内流行病学数据显示，约70%~80%的晚期恶性肿瘤患者会伴随中重度癌痛，其中近45%的患者疼痛得不到规范控制，癌痛不仅直接侵蚀患者的生理功能，更会摧毁患者的治疗信心与生存尊严。本次教学我将结合我多年临床见闻与规范要求，从基础认知到临床实操循序渐进梳理核心要点，帮助大家建立完整的癌痛专科护理思维。01癌痛护理的基础认知1癌痛的定义与临床分级癌痛是指肿瘤进展、肿瘤相关治疗以及肿瘤并发症引发的慢性疼痛，区别于普通急性疼痛，癌痛会持续存在、进行性加重，对患者的影响贯穿整个病程。临床通用分级标准采用数字疼痛评分法（NRS）将癌痛分为三类：轻度癌痛（1~3分），疼痛不影响睡眠与日常活动；中度癌痛（4~6分），疼痛明显，已经干扰睡眠；重度癌痛（7~10分），疼痛剧烈，无法入睡甚至出现濒死感。我上个月刚接诊的一位62岁肺腺癌骨转移阿姨，入院时NRS评分8分，整个人蜷在病床上不敢翻身，连吞咽口水都刻意放慢，说稍微震动都会痛到出冷汗，这就是典型的重度癌痛表现。2癌痛的临床分类按照疼痛成因可将癌痛分为三类：1.2.1肿瘤相关性疼痛：是最常见的类型，占所有癌痛的70%以上，指肿瘤直接侵犯压迫神经、骨骼、内脏，或者肿瘤引发的空腔脏器梗阻、组织坏死缺血导致的疼痛，比如前列腺癌骨转移引发的骨痛、肝癌压迫腹膜后神经引发的腰痛都属于这类。1.2.2治疗相关性疼痛：指手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗引发的疼痛，比如术后切口慢性神经痛、化疗引发的周围神经病变、放疗导致的皮肤黏膜溃疡痛都属于这类，这类疼痛往往伴随治疗周期出现，部分会在治疗结束后逐步缓解，部分会转为慢性疼痛长期存在。1.2.3并发症相关性疼痛：指肿瘤患者长期卧床、继发感染或者合并慢性基础病引发的疼痛，比如晚期患者长期卧床引发的压疮痛、合并腰椎间盘突出引发的腰腿痛都属于这类，这类疼痛容易被忽略，需要我们仔细鉴别。3癌痛对患者与家庭的影响癌痛的影响远远超出生理层面：生理上，持续疼痛会导致患者食欲下降、睡眠障碍，进一步降低免疫力，加速肿瘤进展；心理上，超过60%的中重度癌痛患者会伴随焦虑、抑郁，部分患者甚至会产生放弃治疗、自杀的念头；对家庭而言，家属长期目睹患者承受疼痛，也会产生严重的心理耗竭，我曾经遇到一位家属跟我说，“每天晚上听着他哼痛，我整宿整宿睡不着，比自己痛还难受”。因此，有效控制癌痛，不仅是治疗需求，更是对患者与家庭的人文关怀。经过对癌痛基础认知的梳理，我们明确了癌痛护理的临床意义，接下来进入临床查房的核心环节——规范的癌痛护理评估，准确的评估是有效镇痛的前提，我在临床工作中发现，超过三成的癌痛控制不佳案例，根源都在于评估不充分。02癌痛专科护理评估要点1癌痛评估的核心原则2.1.1以患者主诉为核心原则：这是癌痛评估的第一准则，无论患者的外观表现如何，我们都要相信患者的疼痛主诉，只要患者说痛，就是真的痛。我曾经遇到过一例家属质疑患者“装痛求药”的案例，患者是晚期结肠癌，看起来精神尚可，家属觉得他就是想多要止痛药，我们坚持按照患者主诉重新评估，做影像学检查后发现肿瘤已经侵犯腹膜，确实出现了进展，调整方案后疼痛很快得到控制，因此我们永远不能用自己的判断代替患者的感受。2.1.2全面动态评估原则：单次评估不能覆盖整个病程，患者的疼痛程度、性质会随着肿瘤进展、治疗变化发生改变，因此我们要做到入院常规评估，用药后常规评估疗效，爆发痛发作后随时评估，至少每天对中重度癌痛患者复评一次疼痛情况。2癌痛评估的核心内容2.2.1疼痛本身特征评估：需要明确疼痛的部位、性质、程度、发作规律、诱因、加重与缓解因素，比如骨转移痛多为钝痛，体位改变后加重；神经病理性疼痛多为放电样、烧灼样痛；内脏痛多为定位不准确的胀痛，准确的特征描述可以帮助医生判断疼痛成因，调整治疗方案。2.2.2治疗史评估：需要详细询问患者既往镇痛用药史、用药效果、不良反应，有没有“止痛药上瘾”“能忍就忍”的错误观念，很多患者出于对阿片类药物的恐惧，会自行减量甚至停药，这是癌痛控制不佳的最常见原因。2.2.3心理社会评估：需要评估患者的情绪状态、家庭支持程度、对疼痛治疗的期望，梳理患者的认知误区，为后续干预提供依据。3常用评估工具的临床选择在右侧编辑区输入内容2.3.1数字疼痛评分法（NRS）：适用于意识清楚、能够正常沟通的患者，是临床最常用的评估工具；在右侧编辑区输入内容2.3.2Wong-Baker面部表情量表：适用于老年认知障碍患者、儿童以及无法语言沟通的患者，通过观察患者的面部表情判断疼痛程度；完成规范评估后，我们就可以基于评估结果开展针对性的专科护理干预，这是癌痛护理的核心内容，接下来我结合临床案例拆解具体的干预要点。2.3.3行为疼痛评估量表：适用于完全无法主诉的终末期患者，通过观察患者的呻吟、躁动、出汗、血压心率变化判断疼痛，避免因为患者无法表述就忽略疼痛干预。03癌痛规范化专科护理干预1药物镇痛治疗护理3.1.1落实WHO三阶梯镇痛原则：WHO三阶梯镇痛是目前癌痛药物治疗的核心标准，核心要点包括五个方面：一是口服优先，口服给药方便、稳定，不良反应比静脉给药更少；二是按时给药，不是痛了才给药，按时给药可以维持稳定的血药浓度，持续控制疼痛，我管过的一位前列腺癌骨转移大叔，最初就是痛了才吃止痛药，一天爆发痛发作七八次，改成按时给药后，爆发痛降到每天1次以内，疼痛控制明显改善；三是按阶梯给药，根据疼痛程度选择不同强度的镇痛药；四是个体化给药，不同患者对阿片类药物的耐受剂量差异很大，我们要根据患者的镇痛效果调整剂量，不要拘泥于统一标准；五是注意具体细节，密切观察用药不良反应。1药物镇痛治疗护理3.1.2特殊类型疼痛的用药护理：针对爆发痛，要指导患者备用快速起效的即释阿片类药物，发作时即刻服用，不要用缓释阿片类药物控制爆发痛；针对神经病理性疼痛，通常需要联合抗惊厥药、抗抑郁药辅助镇痛，我们要观察患者有没有头晕、嗜睡等不良反应，告知患者不要自行停药。2非药物镇痛护理3.2.1物理镇痛干预：对于轻度疼痛或者药物控制后的残余疼痛，可以配合物理干预，比如冷敷、热敷、经皮神经电刺激、放松训练等，我会常规教会中重度癌痛患者做渐进式肌肉放松与腹式呼吸，每天两次，每次15分钟，多数患者反馈可以缓解焦虑，减轻疼痛感受，需要注意的是骨转移患者不能局部按摩，避免诱发病理性骨折。3.2.2认知干预：纠正患者的常见认知误区，最常见的误区是“阿片类止痛药会上瘾”，实际上规范使用阿片类药物治疗癌痛，成瘾率不到1%，远低于大众的认知；另一个常见误区是“现在用了好药，以后痛了就没药用了”，实际上阿片类药物没有封顶剂量，疼痛加重后可以逐步加量或者更换药物，依然可以获得良好的镇痛效果，我开头提到的那位阿姨，就是因为这两个误区宁愿痛也不吃药，纠正认知后才愿意配合治疗。3镇痛药物不良反应的观察与护理3.3.1便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，而且不会产生耐受，只要持续用药就会持续存在，因此我们要常规给用药患者预防性使用缓泻剂，不要等便秘出现再处理，我现在管床的患者，只要开始用阿片类药物，除了预防性用乳果糖，还会指导患者增加膳食纤维摄入、每天定时排便，多数患者都可以保持正常的排便功能。3.3.2恶心呕吐：多发生在用药最初1~2周，之后会逐步耐受，我们可以提前指导患者清淡饮食、少食多餐，必要时遵医嘱用止吐药，多数患者一周后症状就会消失。3.3.3呼吸抑制：是最严重的不良反应，但非常罕见，多发生在初始剂量滴定或者肾功能不全的患者身上，我们要在剂量调整初期密切观察患者的呼吸频率、意识状态，一旦出现呼吸减慢、嗜睡不醒，立即报告医生处理。4心理社会支持护理持续疼痛会导致患者焦虑，焦虑又会加重疼痛，形成恶性循环，我们每天查房的时候，哪怕多花三五分钟听患者倾诉，本身就能起到缓解情绪的作用；同时我们要指导家属正确陪伴，不要说“忍一忍”“别想痛”这类话，要鼓励患者说出疼痛，主动配合治疗，那位阿姨纠正认知、家属调整陪伴方式后，情绪稳定了很多，疼痛评分也从8分降到了2分以下，还能每天下楼散步。以上我们梳理了普通癌痛患者的常规护理要点，临床工作中我们还会遇到很多特殊人群，这类患者的护理是癌痛护理的难点，需要我们更加关注细节。04特殊人群癌痛护理要点1老年癌痛患者老年患者多合并肝肾功能减退，对阿片类药物的敏感性更高，因此药物滴定要从小剂量开始，加量速度要放缓，同时老年患者跌倒风险高，用药后容易出现头晕、嗜睡，我们要常规评估跌倒风险，做好床栏防护、告知患者起床动作放慢，避免跌倒；合并前列腺增生的老年患者，阿片类药物可能加重尿潴留，我们要密切观察患者的排尿情况，及时处理。2终末期癌痛患者终末期患者很多已经无法口服给药，我们要协助医生调整给药途径，选择透皮贴剂、静脉输注或者皮下输注给药，透皮贴护理要注意选择平整无毛发、没有红肿破溃的部位，避开骨突出部位，每72小时按时更换；终末期癌痛护理的核心目标不是治愈肿瘤，而是提高患者的舒适度，维护患者的尊严，去年我护理过一位82岁终末期胃癌老爷爷，他最大的心愿是回家过八十大寿，我们给他调整了镇痛方案，详细教会家属护理要点，老爷爷顺利回家过完生日，回来的时候状态也很好，最后走的时候没有承受剧烈的疼痛，这对我们来说就是最大的安慰。3认知功能障碍癌痛患者这类患者无法主诉疼痛，我们不能因为患者不说痛就认为没有疼痛，要通过观察患者的行为表现判断，比如突然出现的躁动、呻吟、出汗、血压升高、拒绝进食，都可能是疼痛发作的表现，我们要及时评估，给予镇痛干预，不要让患者默默承受疼痛。本次临床查房教学到这里已经梳理完所有核