临床 营养筛查 实操实训｜手把手教学操作指南

1临床营养筛查的核心认知基础演讲人临床营养筛查的核心认知基础01实操实训前的准备工作02实操中常见问题与应对技巧04实训后的复盘与质量控制05标准化实操流程：手把手教学03实训总结06目录临床营养筛查实操实训｜手把手教学操作指南各位临床医护同仁、实训学员：大家好。我是XX医院临床营养科的营养师李铭，从事临床营养筛查与干预工作已经12年，带教过的规培医生、实习护士以及临床科室骨干超过220名。今天的实训，我会结合自己在临床一线遇到的真实案例，手把手带大家掌握临床营养筛查的标准化操作流程，从理论认知到实操落地，再到常见问题的应对，帮大家把这项看似简单却至关重要的临床技能学扎实、用到位。首先，我们先来明确本次实训的核心目标：通过本次实操教学，大家能够独立完成符合临床规范的营养筛查，准确识别存在营养风险的住院患者，并能初步提出后续干预建议。接下来，我们将按照“认知基础→准备工作→实操流程→问题应对→质量复盘”的逻辑展开教学。01临床营养筛查的核心认知基础1营养筛查的定义与核心边界1.1与营养评定的本质区别我刚参加工作的时候，经常听到年轻医护把“营养筛查”和“营养评定”混为一谈，直到跟着带教老师在查房时纠正了三次才彻底分清。简单来说，营养筛查是快速、低成本的初步评估工具，目的是在短时间内识别出存在营养风险的患者——也就是那些因为疾病、创伤或治疗导致营养摄入不足，可能出现营养不良或并发症风险的人群；而营养评定则是在筛查阳性之后，由临床营养科专业人员完成的详细评估，包括实验室检查、人体成分分析等，属于诊断层面的工作。举个真实的例子：去年我在呼吸科查房时，管床护士给一位慢阻肺急性加重的患者做了NRS2002筛查，得分4分，属于高营养风险，我们随后安排了营养评定，发现患者存在中度蛋白质能量营养不良，及时调整了肠内营养配方，患者的住院天数缩短了整整5天。1营养筛查的定义与核心边界1.2临床营养筛查的核心适用场景根据《中国临床营养筛查与评定指南（2023版）》，所有住院患者都应该在入院后24小时内完成营养筛查，但结合临床实际，以下几类人群是我们需要重点关注的：（1）年龄≥65岁的老年住院患者；（2）存在慢性基础疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等）的患者；（3）术后、创伤后或接受放化疗的患者；（4）体重下降超过5%的患者；（5）进食量不足日常摄入量75%超过3天的患者。2临床营养筛查的核心价值很多临床科室的医护会觉得“营养筛查是营养科的事”，但从我多年的临床经验来看，营养筛查的价值远不止于此：2临床营养筛查的核心价值2.1早期识别营养风险，降低并发症发生率根据中华医学会肠外肠内营养学分会的统计数据，我国住院患者的营养不良发生率高达30%-50%，其中有近60%的患者是在入院时没有被及时发现的。如果能在入院24小时内完成筛查，就能为患者争取到7-10天的早期营养干预时间，降低压疮、肺部感染、切口愈合不良等并发症的发生率。2临床营养筛查的核心价值2.2优化医疗资源配置，缩短住院天数我曾经跟踪过100例骨科术后患者，其中完成早期营养筛查并接受干预的患者，平均住院天数比未干预的患者少了4.2天，人均医疗费用降低了18%。这不仅能减轻患者的经济负担，还能缓解病房床位紧张的问题。2临床营养筛查的核心价值2.3提升临床诊疗的安全性对于接受手术、放化疗的患者来说，营养不良会增加麻醉风险和治疗耐受性，早期筛查能让医护团队提前调整治疗方案，保障诊疗安全。02实操实训前的准备工作实操实训前的准备工作讲完了营养筛查的核心认知，接下来我们就要进入实操环节——在开始之前，必须做好充足的准备，这是保证筛查结果准确、沟通顺畅的前提。我带教的时候发现，很多学员因为准备不充分，要么耽误了患者的诊疗时间，要么出现了测量误差，影响了筛查结果。1工具准备清单1.1标准化筛查量表在右侧编辑区输入内容目前临床最常用的两个量表是NRS2002和MUST，不同科室可以根据实际情况选择：在右侧编辑区输入内容（1）NRS2002：适用于普通内科、外科、骨科等大部分住院科室，操作简单，评分清晰；除了这两个量表，儿科患者可以使用PediatricNRS-2002，重症患者可以使用ICU-NRS。我建议大家在科室里统一使用一种量表，避免混淆。（2）MUST：适用于老年科、社区卫生服务中心、急诊科，更适合合并多种慢性疾病的老年患者。贰壹叁1工具准备清单1.2体格测量工具（1）身高体重秤：要选择精度为0.1kg的体重秤和精度为0.1cm的身高尺，使用前要校准；1（2）软尺：用于测量卧床患者的身高，或者上臂围、皮褶厚度；2（3）记录工具：包括纸质筛查记录表和医院的电子病历系统，要确保记录的信息能同步到患者的病历中。31工具准备清单1.3辅助沟通工具比如针对语言不通的患者，可以准备翻译卡片，或者让家属帮忙翻译；针对意识不清的患者，可以准备视听辅助工具，比如播放患者熟悉的音乐，帮助其放松。2患者沟通准备2.1标准化沟通话术STEP1STEP2STEP3我给我的学员总结了一套通用的沟通话术，大家可以直接套用：“您好，我是今天负责给您做营养筛查的医护人员，不会给您带来任何痛苦，只需要占用5-10分钟的时间，请问您现在方便吗？”如果患者有疑问，可以补充解释：“这个筛查是为了了解您的营养状况，帮您调整饮食或者制定营养支持方案，让您恢复得更快。”2患者沟通准备2.2特殊人群的沟通技巧（1）老年患者：很多老年患者会觉得“吃饭没问题，不需要做筛查”，这时候要耐心解释，比如“您年纪大了，而且有糖尿病，我们帮您看看饮食是不是合适，避免出现低血糖”；（2）意识不清的患者：可以和家属沟通，让家属帮忙确认患者的平时饮食情况；（3）焦虑的患者：可以先安抚患者的情绪，比如“我知道您现在不舒服，很快就做完了”。3自身准备3.1着装与手卫生按照医院的感染防控要求，要穿工作服、戴口罩，接触患者前后要洗手或者使用手消液。我刚工作的时候，有一次忘记洗手就给患者做筛查，被带教老师批评了，后来每次都严格遵守手卫生规范。3自身准备3.2技能熟练度在正式给患者做筛查之前，要先在模拟人或者同事身上练习一遍，确保能熟练使用测量工具和评分量表。比如测量身高的时候，要注意站立患者的姿势：双脚并拢，脚跟、臀部、肩胛骨和后脑勺紧贴测量尺，眼睛平视前方；卧床患者的话，要让患者仰卧，用软尺从头顶到足跟测量，避免软尺扭曲。3自身准备3.3患者身份核对这是最容易被忽略的细节，但也是最重要的。每次筛查之前，都要核对患者的腕带，确认姓名、住院号、床号，避免出现张冠李戴的情况。我曾经见过一个实习生，把A患者的筛查记录写到了B患者的病历里，后来花了半个多小时才纠正过来。03标准化实操流程：手把手教学标准化实操流程：手把手教学现在我们进入本次实训的核心环节：标准化的营养筛查实操流程。我会按照“接诊→基线信息采集→体格测量→量表评分→结果判定→记录归档”的顺序一步步讲解，每一步都会结合真实的操作细节和常见误区。1第一步：接诊与身份核对1.1患者身份确认进入病房后，首先要走到患者床旁，核对腕带上的姓名、住院号、床号，同时称呼患者的姓名，确认患者的身份。如果患者意识不清，可以和家属确认。1第一步：接诊与身份核对1.2问候与环境准备拉好床帘，保护患者的隐私，调整病房的温度和光线，让患者感到舒适。如果患者正在输液或者吸氧，不要随意拔除输液管或者吸氧管，只需要稍微调整体位即可。2第二步：基线信息采集这一步主要是收集患者的基本情况，为后续的量表评分提供依据：3.2.1基本人口学信息：年龄、性别、住院天数、入院诊断；3.2.2疾病相关信息：是否有慢性基础疾病、是否接受手术/放化疗、是否有恶心呕吐、腹泻便秘等消化道症状；3.2.3饮食摄入情况：近一周的饮食摄入量比平时减少了多少？是正常饮食、流质饮食、半流质饮食，还是禁食？是否接受管饲营养？如果是管饲的话，管饲的配方和剂量是多少？这里要注意，很多患者会说“我吃得很少”，但其实他们说的“很少”可能只是相对于生病前的食量，这时候要追问具体的摄入量，比如“您现在每天吃几顿饭？每顿饭吃多少？”3第三步：体格指标测量体格测量是营养筛查的重要环节，测量结果的准确性直接影响BMI的计算和营养状态评分。我会给大家讲解两种常见的测量方法：3第三步：体格指标测量3.1身高测量（1）站立式测量：让患者赤脚站立，双脚并拢，脚跟、臀部、肩胛骨和后脑勺紧贴身高尺，眼睛平视前方，读取头顶对应的刻度值，精确到0.1cm；（2）卧床式测量：让患者仰卧，头部放平，用软尺从头顶最高点到足跟最低点测量，读取数值，精确到0.1cm。常见误区：很多学员会让患者穿鞋子测量，或者软尺没有拉直，导致测量结果误差很大。我带教的时候，曾经让一个实习生给卧床患者测身高，结果误差了5cm，导致BMI计算错误，后来我们重新测量才纠正过来。3第三步：体格指标测量3.2体重测量1（1）测量前准备：让患者排空大小便，穿薄衣，去掉身上的重物，比如手机、钥匙等；3（3）注意事项：如果患者不能站立，可以使用卧床体重秤，或者通过公式估算体重（比如用身高和年龄估算）。2（2）测量方法：让患者站在体重秤的中央，读取体重数值，精确到0.1kg；3第三步：体格指标测量3.3BMI计算BMI=体重（kg）/身高（m）²，正常范围是18.5-23.9kg/m²，<18.5kg/m²属于低体重，≥24kg/m²属于超重，≥28kg/m²属于肥胖。这里要注意，BMI对于肌肉量较高的患者（比如运动员、肥胖患者）可能不准确，这时候需要结合其他指标进行评估。4第四步：营养风险量表的标准化评分今天我们重点讲解临床最常用的NRS2002量表，因为它的应用范围最广，也是国家卫健委推荐的住院患者营养筛查工具。4第四步：营养风险量表的标准化评分4.1NRS2002量表的三个评分维度

（1）营养状态评分（0-3分）：1分：轻度营养不良：体重下降5%-10%在3-6个月，或者进食量减少25%-50%超过3天；3分：重度营养不良：体重下降>20%在1个月，或者进食量<25%超过3天，或者不能进食/无法耐受肠内营养。0分：正常营养状态，体重无下降，进食量正常；2分：中度营养不良：体重下降10%-20%在2个月，或者进食量减少50%-75%超过3天；4第四步：营养风险量表的标准化评分4.1NRS2002量表的三个评分维度在右侧编辑区输入内容（3）年龄评分（0-1分）：年龄≥70岁加1分。（2）疾病严重程度评分（0-3分）：0分：正常，无营养风险；1分：慢性疾病伴有并发症，比如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病；2分：急性疾病/创伤，比如肺炎、骨折、腹部手术；3分：严重急性疾病/创伤，比如颅脑损伤、重症肺炎、大面积烧伤。4第四步：营养风险量表的标准化评分4.2总分判定与临床意义总分=营养状态评分+疾病严重程度评分+年龄评分（1）总分<3分：无营养风险，需要每周复查一次；（2）总分≥3分：存在营养风险，需要请临床营养科会诊，制定营养支持方案；（3）总分=2分：需要每天复查，直到总分≥3分或者<3分。这里要注意，对于透析患者、肝硬化患者等特殊人群，需要适当调整评分标准，比如透析患者的体重变化可能受到透析的影响，需要结合干体重来评估。5第五步：结果判定与记录归档5.1结果解读与干预建议如果筛查结果为阳性（总分≥3分），要及时向管床医生汇报，建议请临床营养科会诊，制定营养支持方案；如果结果为阴性，也要记录在病历中，以便后续复查。5第五步：结果判定与记录归档5.2记录规范01030405060702（1）筛查时间、患者姓名、住院号、床号；在右侧编辑区输入内容我要求我的学员每次筛查都要记录以下信息：在右侧编辑区输入内容（2）身高、体重、BMI值；在右侧编辑区输入内容（5）后续建议（比如复查时间、请营养科会诊）；在右侧编辑区输入内容（4）初步判定结果（有无营养风险）；在右侧编辑区输入内容（3）营养状态评分、疾病严重程度评分、年龄评分、总分；在右侧编辑区输入内容（6）操作者姓名、工号。记录的时候要字迹清晰，或者直接录入电子病历系统，避免遗漏。04实操中常见问题与应对技巧实操中常见问题与应对技巧在实际操作中，我们经常会遇到各种各样的问题，我总结了以下几个最常见的问题，并分享我的应对经验：1患者不配合筛查4.1.1表现：患者因为疼痛、焦虑或者嫌麻烦而拒绝配合；4.1.2应对技巧：（1）先安抚患者的情绪，比如“我知道您现在不舒服，我会尽量快一点，只需要5分钟”；（2）让家属帮忙劝说，比如“您的老伴也希望您能尽快恢复，这个筛查对您有好处”；（3）调整筛查时间，比如等患者做完治疗或者休息好之后再做。我曾经遇到过一个术后患者，因为切口疼痛而拒绝筛查，我先给他拿了止疼药，等他疼痛缓解之后再做筛查，很快就完成了。2测量数据不准确在右侧编辑区输入内容4.2.1表现：体重测量结果偏高或者偏低，身高测量误差过大；（1）重新测量，确保患者符合测量要求（比如排空大小便、穿薄衣）；（2）如果患者不能站立，可以使用卧床体重秤或者公式估算体重；（3）如果测量结果和之前的记录差异过大，要和管床医生沟通，确认是否存在水肿、腹水等情况。4.2.2应对技巧：3量表评分拿不准（1）查阅《中国临床营养筛查与评定指南（2023版）》，对照评分标准进行判断；（2）请教临床营养科的同事或者带教老师；（3）如果拿不准，可以先按照最低评分记录，然后复查。4.3.2应对技巧：4.3.1表现：不知道如何判断营养状态评分或者疾病严重程度评分；在右侧编辑区输入内容4特殊人群的筛查难题4.4.3儿科患者：需要使用PediatricNRS-2002量表，根据年龄和体重进行评分。4.4.1肥胖患者：BMI≥28kg/m²，这时候需要结合上臂肌围、皮褶厚度等指标进行评估，避免误判；4.4.2水肿患者：体重变化可能受到水肿的影响，需要结合干体重或者理想体重进行评估；05实训后的复盘与质量控制实训后的复盘与质量控制实操结束之后，我们还需要进行复盘和质量控制，这样才能不断提升我们的筛查技能和临床效果。1自我复盘在右侧编辑区