45.一例脑梗死偏瘫合并吞咽障碍患者的个案护理

一例脑梗死偏瘫合并吞咽障碍患者的个案护理汇报人xx人民医院目录/Contents0102030405前言病例介绍护理问题与效果评价延续性护理总结与体会01前言

脑梗死—又称缺血性卒中，中风，卒中····定义：因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗死—发病率为110/10万，占全部脑卒中的60%-80%高血压、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症50-60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性发病率高死亡率高致残率高复发率高合并症多十大危险因素四高一多好发人群脑梗死后遗症抑郁40%80%70%EIUSMODEIUSMODEIUSMOD早期吞咽功能训练已成为吞咽障碍治疗的最主要手段，可防止口腔及咽部肌群废用性萎缩增强康复的信心，进一步提高患者的生活质量研究证明，康复治疗及护理对脑梗死偏瘫患者可以促进康复，提高生活自理能力早期康复治疗与训练脑梗死后遗症02病例介绍基本资料基本资料53床罗某某女65岁入院日期：2017-11-10主诉因“左侧肢体乏力伴麻木1天”收入神经内科现病史患者一天前突然出现左侧肢体乏力，伴左侧肢体麻木来我院行急诊，头颅CT检查示：“脑梗死”，拟“脑梗死”收入我科住院治疗既往史有“高血压”、“糖尿病”病史10余年诊断1、脑梗死2、高血压3级极高危3、2型糖尿病生理评估生命体征体温36.8度，心率90次/分，血压150/80mmHg，呼吸20次/分，外周血氧饱和度99%神经系统神志清，慢性面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；呼吸系统双侧呼吸运动对称，左肺呼吸音减弱，双肺呼吸音清，少量痰液循环系统正常消化系统腹软，未触及包块，全腹无压痛，肠鸣音4-5次/分营养状态营养一般，血红蛋白143g/l，白蛋白42g/l，身高156cm,体重50kg吞咽功能吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅴ级，吞糊试验不通过，拒绝留置胃管骨骼运动系统左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力1+级，MORSE评分70分，BADL评分35分（20~40分需要很大帮助）

社会与精神心理评估经济情况：异地医保（梅州）心理状况：情绪低落，表情淡漠难以接受自身病情，有吞咽困难但拒绝留置胃管；SDS评分66分居住情况：家住2楼（步梯）职业/教育背景：幼师退休社会支持：育一子一女老年专科综合征评估表SPICES有评估结果睡眠障碍√难入睡、易醒进食问题√洼田饮水试验ⅴ级，吞糊试验不通过尿便问题正常意识障碍清醒跌跤迹象√MORSE评分70分皮肤破损Braden评分15分（皮肤完好，轻度风险）辅助检查—实验室

结果值项目/参考值11/1130/11糖化血红蛋白HbAlc（4.27--6.07）%9.70总胆固醇（0.36-5.17）mmol/L5.78甘油三酯（0.56-1.46）mmol/L1.84血糖(3.9-6.1)mmol/L18.63尿检潜血3+阴性尿检葡萄糖2+2+添加标题辅助检查—影像项目

结果

DR

1.左下肺炎

心脏彩超

1.符合高血压心脏病超声改变2.左室舒张功能下降

头部CT

1.双侧脑室前角旁多发腔梗灶

头颅MRA

1.右侧基底节区-侧脑室体部旁亚急性梗死2.脑干、双侧小脑半球、基底节区及放射冠多发梗死灶3.MRA示脑动脉硬化；右侧大脑中动脉水平段，左侧大脑后动脉近段局部中重度狭窄点击输入标题相关药物治疗药物名称阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片阿托伐他汀钙片奥拉西坦、银杏达莫脑蛋白水解物丁苯酞

药物作用

抗血小板凝聚药物降脂药物营养神经系统药物改善脑动脉供血不足药物神经功能缺损药物03护理问题与效果评价护理问题与依据15423抑郁：与感到个体健康受到威胁有关有误吸的风险:吞咽障碍：洼田饮水试验ⅴ级、吞水频繁呛咳、吞糊试验不通过自理能力缺陷：不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕低血糖：与进食低于机体需要量和摄入不足有关护理问题有跌倒的风险：左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，MORSE评分70分护理问题1—低血糖日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11患者有糖尿病病史，发生脑梗死后存在吞咽困难，进食量少，入院三天已发生几次低血糖症状住院期间不在发生低血糖症状11/111、告知患者及家属低血糖的危险因素，与病人及家属一起讨论导致病人发生低血糖的原因2、加强低血糖高危时间的血糖监测（特别是夜间）3、指导进食量，预防低血糖的发生；了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等4.尽量选择适合病人口味的食物5.协助病人坐起，在床上可抬高床头取半坐位6.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。13/11晚餐及夜晚还是有低血糖症状发生15/11血糖维持较稳定24/11转科期间未再发生低血糖14/11请营养科会诊，调配糖尿病患者专用饮食，予间歇（胃管）置管管饲，吞咽功能锻炼，床上被动运动锻炼护理问题1—低血糖护理问题1—低血糖日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11患者发生脑梗死，存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅴ级，吞糊试验不通过，拒绝留置胃管（1）患者住院期间生命体征平稳，未发生误吸（2）患者吞咽功能恢复到Ⅰ-Ⅱ级，能自行进食11/11患者拒绝留置胃管，建议间歇胃管，患者仍拒绝1、进食前清除口腔分泌物；进食体位：尽量采取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲2、喂食中一旦病人出现恶心、呕吐反应时，要暂停进食必要时用吸引器吸出

3、病情稳定时，开始进行吞咽功能训练：①基础训练：指导患者每日进行发音、鼓腮和伸舌训练,每个动作重复10次，每日3-5次；②舌部训练：指导患者用舌头分别按顺时针和逆时针的方向，依次舔嘴唇和嘴角,再行卷舌训练。每个动作重复10次，每日早中晚各一次③空吞咽训练，每个动作重复10次，每日早晚各一次④口咽部冰刺激:每天2次⑤腹式呼吸、缩唇呼吸，简易呼吸操、吹气球等锻炼呼吸功能13/11

吞糊仍有呛咳，继续训练护理问题2—有误吸的风险日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11患者发生脑梗死，存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅴ级，吞糊试验不通过，拒绝留置胃管（1）患者住院期间生命体征平稳，未发生误吸（2）患者吞咽功能恢复到Ⅰ-Ⅱ级，能自行进食13/11经与医生和患者沟通，请康复科技师会诊。会诊意见：患者及家属拒绝留置胃管，可以实行间歇（胃管）置管管饲，继续以上锻炼14/11与间歇（胃管）置管管饲管饲时的注意事项：鼻饲前摇高床头90度，取端坐位；管饲输注的速度应缓慢，管饲液温度保持在38—40℃左右，管饲量应量约200-400ML，管饲完患者要保持原来体位30分钟才能平躺，防止胃内容物反流，以防误吸导致吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生16/11吞糊试验通过予指导使用凝固粉调配糊状饮食，继续予颜面部口腔器官运动训练16/11

吞糊试验通过20/11洼田饮水试验Ⅱ级护理问题2—有误吸的风险点击输入标题请康复科治疗师会诊间歇胃管-管饲护理问题2—有误吸的风险日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11BADL评分35分（20~40分需要很大帮助）不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕能掌握自我洗漱、进食、如厕、穿脱衣、转移等技巧，自理能力提高1、协助生活护理，保持清洁卫生，使思者舒适，心情简悦2、指导穿宽松、穿脱方便的衣服，避免穿套头衫，教患着穿脱衣技巧，建议穿不用系鞋带的防滑鞋3、根据患者如厕时间提供便器或推病人去厕所，协助病人入厕时，教会病人使用厕所扶手，将厕纸放在随手可及的地方4、指导病人用右手自行进餐：选择合适的餐具，取端坐卧位，进食后漱口，持口腔清洁。5、指导患者用右手进行刷牙、洗脸、洗澡、梳头、穿衣裤、穿鞋等自理能力6、教会体位转移技巧：从床转移到椅，从椅站起扶行，每日3-4次，锻炼时须有陪人在旁，慎防跌倒24/11BADL评分55分（40~60分需要帮助）掌握用右手单手进食的技巧，掌握用右手刷牙、洗脸洗澡、进食、穿脱衣裤鞋、稍微帮助下转移等自理能力护理问题3—自理能力缺陷床椅间转移方法与示范护理问题3—自理能力缺陷穿鞋穿衣穿裤穿脱衣裤鞋的方法与示范护理问题3—自理能力缺陷点击输入标题日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11SDS评分66分（抑郁自评量表63~72分中度抑郁），与感到个体健康受到威胁有关；情绪低落，难入睡，易醒，时常哭泣，不与人沟通，甚至觉得活着无任何意义改善抑郁情绪，增强康复信心，改善睡眠质量（1）运用护理程序，制订个体化护理方案。首先评估患者的心理状态，通过与患者交谈，了解患者的需求，找出问题的关键所在，与患者共同制订个体化的心理护理方案，采取不同的心理护理策略。（2）与家属进行沟通，让家庭、社会支持系统建立情感、社会支持系统。使他们在生活上、心理上予以患者更多的照顾、关心、帮助。（3）引导患者放松紧张的心理。利用音乐来调节情绪，指导患者做一些闭目平卧，深呼吸的放松动作。（4）行为综合疗法。协助和指导患者及家属开始早期偏瘫肢体主动、被动运动，肯定患者的进步，辅以必要的良性暗示，调动患者的积极性，不断增强康复的信心。（5）定期对患者进行效果评估，及时调整个体化心理护理方案。14/11情绪渐渐稳定，愿意尝试新的治疗方案16/11

情绪明显好转，精神状态改善，睡眠质量得到改进，有康复的信心24/11有康复的信心，非常愿意配合康复治疗，SDS评分44分（抑郁自评量表标准分<50分无抑郁）护理问题4—抑郁护理问题4—抑郁关心开导患者，鼓励康复信心情绪好转，一起歌唱点击输入标题日期护理依据护理目标护理措施护理评价

11/11与左侧肢体偏瘫有关；左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力1级，MORSE评分70分患者住院期间不发生跌倒a、告知患者及家属：患者存在跌倒的风险及跌倒的危害；b、讲解在院时预防跌倒的措施以及出现跌倒后的处理方法；c、给患者讲解下床前衣物鞋子的要求；教育人满房环境（洗手间呼叫怜的使用、走廊护栏使用）d、鼓励患者，给患者勇气，告诉他：你可以的；告知患者家属不要急躁，一同鼓励患者；1、教会良肢位摆放，以保持关节功能位2、教会患者“十指交叉握手”及“桥式运动”训练，每天3-4次，每次5~10分钟3、教会家属及患者行右侧肢体被动运动锻炼：髋、膝、跟、肩肘、腕等关节的伸展、屈曲，每日3-4次，每次15-20分钟4、指导行走训练：先练习扶持站立位，腿前后摆动、踏（屈膝、伸髓，以及双腿交替前后迈步和进一步训练右腿平衡，每日3-4次，每次15分钟16/11左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力1+级，MORSE评分70分24/11左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2+级，MORSE评分70分；患者可在一人陪同下独立行走护理问题5—有跌倒的风险被动运动到主动运动护理问题5—有跌倒的风险转科前评估护理问题护理评价1、低血糖未发生低血糖2、有误吸的风险未发生误吸，洼田饮水试验2级3、自理能力缺陷BADL评分55分（40~60分需要帮助）4、抑郁SDS评分44分（抑郁自评量表标准分<50分无抑郁），有康复的信心5、有跌倒的风险左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力由1+改善到2+级转科前计划—转康复科时间形式住院期间一周一次康复科探望随访出院后上门访视（家居环境安全、运动与饮食、心理疏导、服药管理）。一个月每月电话回访每三个月上门访视随时微信、电话沟通糖尿病相关知识宣教转科前计划—转康复科内容缩唇呼吸有效咳嗽床上下肢活动走路锻炼坐位训练协助洗漱口腔操空吞咽晒太阳7-8点√√√√√√√√11-12点√√√√√√15-16点√√√√√√√19-20点√√√√√√√

进食前请尽可能保持坐位，如有乏力时要摇高床头45度以上，进食后请保持体位30-60分钟，避免运动与平躺，根据患者的状态调整患者坐位的时间。保证口腔清洁，定时漱口和清理口腔分泌物。可根据身体舒适情况适当延长锻炼时间，如有不适停止活动休息。04延续性护理转康复科后—跟踪（一星期后）心理支持与鼓励神志清醒，精神状态尚可，言语稍欠清01洼田饮水试验2级，伸舌仍少许右偏，指