56.吞咽障碍个案护理

xx大学肿瘤防治中心 鼻咽科xxx鼻咽癌（nasopharyngeal

carcinoma）是我国最常见恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首鼻咽癌在我国南方地区高发，尤其高发于广东、广西、福建和湖南，年发病率约

10~30/10万人口，世界上约

80%的鼻咽癌发生在我国华北、西北各省少见湖

南江 西福 建广西广东海南鼻咽癌的高发中心:广东省的肇庆、佛山、广州和广西的梧州方

言地区鼻咽癌死亡率

男

女广州肇庆15.965.84佛山14.215.67广州12.084.32闽南汕头6.182.89客家梅县5.321.96广州,

客家惠阳10.603.82韶关8.943.59广州,

闽南湛江7.193.06鼻咽癌流行病学鼻咽癌的发生：遗传和环境致癌因素相互影响导致三大因素导致鼻咽癌发生率升高家族遗传环境因素（腌制食品）EB（Epstein-BarrVirus）病毒男多于女

2.4~2.8:1年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见鼻咽癌的主要治疗方法联合治疗的效果明显优于单项治疗放射治疗化学治疗鼻咽癌鼻咽及颈部照射区域stageIIIIIIIVaCombinedTherapy(351

cases)95%80%62.3%40.2%Radiotherapyonly(411

cases)90%76%50%22%临床资料姓名：柳某；性别：女，年龄：39岁主诉：鼻咽癌放疗后，局部复发治疗中现病史：2002年诊断为鼻咽癌低分化鳞癌cT2N0-1M0Ⅱ期；于上海复旦大学附属肿瘤医院放射治疗（DT

72Gy/41f）定期复查未见肿瘤;2014年8月出现耳鸣，耳塞；行PETCT结果显示为咽上壁后壁可见肿物，右外耳病变；9月份行鼻咽及右外耳道肿物手术切除术，病理结果显示：鼻咽低分化鳞癌，并给予放疗24Gy/12次、恩度civ（720mg

d1-30),5-FU

7.5civ

d1-30,6个疗程，评价为SD,2016年5月，进食困难，体重下降3Kg，在内镜下行胃造瘘，过程顺利；固定，通畅；2016年9月16号开始给予TPF方案化疗1程，化疗过程顺利;临床资料9月12日患者诉饮水呛咳、鼻腔反流、食物梗塞感，声音嘶出现声音嘶哑、舌肌固定；申请护理会诊体查：血压105/65，脉搏86次/分，体温36.8℃，体重59kg，身高是160cmKPS评分80分实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞3.09×109/L，血小板170×109/L，白蛋白30.5g/L专科评估面部外形偏右侧，张口幅度下降（1.cm)，张口时疼痛，舌肌固定在口腔，右侧嗅觉、味觉下降，软腭：“a-”不抬高，言语时鼻腔漏气；刺激腭弓无呕吐反射；声音嘶哑，无法大声说话，发/Y/音时长度不够，且变音和嗓音疲乏3级口干，影响睡眠右耳下方有4cm的手术疤痕颈椎活动度较差，肩颈部肌肉中度僵硬，双手无法上举至于身体平行胃部有造瘘管，导管通畅、固定；专科评估功能性经口摄食量表

1级视觉类比量表 0级SSA

评分42分嗓音障碍量表

120分体重下降3KgNRS2002

评分4分嗓音障碍量表VoiceHandicap

Index分数越高表示越严重，对日常生活影响越大吞咽造影结果吞咽造影：进食1（2ml)、2号（2ml)食物口腔运送、控制差，吞咽启动延迟，进食2种食物均明显口腔、鼻腔反流及渗漏，未见误吸；咳嗽放射延迟，会厌及梨状窝有较多残留，环咽肌开放不全诊断意见：吞咽障碍（口腔期，咽期），口腔，鼻腔反流护理问题1、吞咽困难：与放射治疗、肿瘤复发有关；2、有误吸的风险：与吞咽困难有关；3、营养摄入不足：与吞咽困难有关；4、构音障碍：与放疗、手术、化疗有关；5、肩部活动受限：与放射治疗后肩颈部肌肉纤维化有关训练内容1、渐进式下颚伸展法2、嘴唇阻抗运动3、舌头抗阻运动4、颞颌关节5、深咽神经肌肉刺激6、喉部操作手法7、呼吸训练8、雪克运动9、舌制动吞咽法（masako

maneuver)1、一支普通吸管及较大尺寸的吸管2、一杯300毫升水及一杯碎冰3、一片湿的纱布4、浓稠液体，如苹果汁5、患者自己准备的食物6、T字形塑料软管7、开口器(therebite)8、发声笛9、压舌板10、冰柠檬棒训练前及训练后需要测量张口程度及体重治疗程序第一次：介绍吞咽训练的原则、和患者一起讨论所需技巧、处理患者及家庭成员的疑惑；先以吞口水的方式来训练以下技巧1、尽量把嘴巴合起来，嘴唇轻开2、尝着不要在嘴巴内移动食物/饮料3、准备好吞咽时，吞得越快及越用力越好4、把嘴里食物一次吞下此时可能会咳嗽但尽量克制住；如果无法克制咳嗽也没有关系一旦完成吞咽动作，立刻清喉咙教导患者快速/用力吞咽患者先学会吞咽正确模式：颈部姿势嘴唇吞咽状态吞咽技巧快速吞咽用力吞咽吞咽和立刻咳嗽多次吞咽（10次）用力吞咽会厌谷滞留减少舌根向咽后壁的后缩如何做呢？-当吞咽时，用力捏住所有吞咽肌肉，增加舌根向后运动的用力程度渐进式下颚伸张法1、先按摩颈部及喉部肌肉，找出肌肉紧张处a、以筋膜放松法放松颈部肌肉，b

、以及喉部操作手法放松喉部肌肉2、触摸患者脸颊a、比较两侧颞颌关节区肌肉张力，找出较紧一侧，b、由此开始进行按摩及延伸3、a、戴着手套，手指沾水伸入口腔内的颞颌关节去区轻压b、询问患者是否有疼或酸的感觉，c、以手指腹轻压颞颌关节处并向外推出，不可用力推或

过度向外撑开，d、给关节处一点压力及延伸e

2~5分钟，3~5次感觉肌肉阻抗力与施加到达平衡，感觉酸或紧，不感觉疼构音障碍言语发生受神经和肌肉控制，身体姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力增高a.保持平静和松弛的气氛，b.取放松体位，闭目，精力集中于放松体位的部位如：冥想，大象走路喉部操作手法放松喉部肌肉系统及喉部位置提高音质同时可以减少会厌谷及梨状窝的残留方法：a、将拇指和四手指放在甲状软骨b、左右小幅度运动甲状软骨c、嘱患者放松发“a”音克服鼻音化的训练鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音，加强软腭肌肉的强度手掌相对推，或两手掌同时向下推，并同时发出“a”音，随着一组肌肉的突然收缩，而使其他肌肉也趋向收缩，从而增加腭肌的功能;训练发舌后部音如ga、gei、ka，引导气流法通过口腔，减少鼻漏气;如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹气球、吹羽毛、吹纸张等，都可以用来集中和引导气流颈部运动患者端坐在椅子上，做头部向左倾斜、向右倾斜、低头、仰头4个动作每个动作在最大限度停留10秒，分别做10次肩部运动肩部运动：做双手侧平举双手向上举耸肩旋转摆动5个动作分别做10次吞咽指数与适宜食物质地吞咽指数吞咽症状障碍程度供餐类型0无法安全进食任何食材与唾液极重度障碍管饲1唾液可安全吞咽极重度障碍管饲2无颗粒稠状物可安全吞咽重度障碍糊状食物3浓液体如蜂蜜状可安全进食中度障碍糊状食物4液体可安全进食轻度障碍半流质5只有固体食物有吞咽困难极轻度障碍软食6可进食任何食物正常普食理想的食物是：密度均匀，适当粘性而不松散，通过咽部时易变形且不易残留营养丰富，易消化食物的色、香、味、温度食物的选择干或易松散的食物，如饼干、蛋糕、炒饭难咀嚼的食物，如大块的肉、花生粘性高的食物，如年糕、糯米混合质地的食物，如汤泡饭、小笼包有骨有刺的食物，如鱼、排骨、鸡肉危险难于吞咽的食物稀流质水、牛奶、果汁、咖啡浓流质麦片、加增稠剂的水、中国汤糊状食物米糊、菜糊、藕粉、鸡蛋羹半固体烂饭、软面包、米饭固体饼干、坚果类食物质地的种类食物的制作浓流质制作方法：把所需食物混合，用搅拌机搅碎，调制而成食物的制作婴儿营养米粉熬广东粥婴儿即食米粉调配简易烂饭调配附保护胶套加大手柄匙改良筷子边缘钝的长匙有吸盘的高边碗及碟有盖带吸管杯切口杯防滑垫坐位：身体坐直，颈部稍向前弯曲，食物放在患者面前，通过食物的色香味促进患者的食欲半坐位：摇高床头30°-

60°，颈部稍向前屈进餐后：不要立即躺下，取坐位或半坐卧位30-60分钟，避免食物反流坐位进食卧位进食体位家庭训练患者在家都要训练日常进食记录，一日三餐回归正常的进食模仿正常的行为检查患者的进食记录鼻腔冲洗欣鼻冲洗剂1包加入用300ml温水充分溶解