临床药物治疗学（暨南大学）第七章特殊人群的药物治疗讲

第七章.特殊人群的药物治疗第7章 特殊人群的药物治疗第一节 妊娠期用药哺乳期用药第二节第三节小儿用药

老年人用药纠纷可能怀孕（ADME治疗失效、毒性反应、不良反应、特殊药效）学习要求掌握：妊娠期和哺乳期妇女、小儿及老人合理用药原则;熟悉：小儿用药剂量常用计算方法及妊娠期和哺乳期妇女、小儿及老人禁用的药物了解：妊娠期和哺乳期妇女、小儿及老人生理特点及其对药动学的影响和用药特殊性。海豹样畸形第一节 妊娠期用药一、妊娠期药动学特点由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化，这些变化可以使母体内药动学发生变化，继而影响药效。在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。一、妊娠期药动学特点（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度↑（如地高辛）肺通气量和有效血量↑→吸入给药吸收↑2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓→药物分布容积↑3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑4、药物排泄：肾血流量↑→药物及其代谢产物排泄↑一、妊娠期药动学特点（二）胎儿体内药动学1、药物吸收

胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；脑血流量多、BBB不健全→CNS药物含量↑胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）二、妊娠期临床用药（一）药物对妊娠期母体的影响

取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。二、妊娠期临床用药（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*

1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响*5、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。部分已知的致畸药物和化学物质■药物和化学物质乙醇对胎儿主要危害

生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官损害胎儿骨骼、牙齿，多种先天缺病变

四环素陷烷化剂(环磷酰胺，白消安，氮芥等)多发畸形，生长迟缓多发畸形，生长迟缓脑萎缩，智力低下，中枢神经，面部及骨骼女婴生殖道异常，阴皮肤弹性组织变性

颜面畸形，发育迟缓，智力中枢神经缺陷增加

发育迟缓，多发畸形早期流产，多发畸形肢体畸形，心、肾等器官缺抗代谢药(甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，巯嘌呤等)

一氧化碳死胎

香豆素类抗凝血药畸形

己烯雌酚道癌青霉胺

苯妥英低下卡马西平丙戊酸维A酸(内服)

沙利度胺陷（三）妊娠期用药的临床评价*新编药物学

FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。

A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。

注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚（三）

FDA对妊娠期用药的分类A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。X类已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。（四）妊娠期用药的基本原则*p76有明确的用药指征；

应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；

小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；中药及西药同样疗效时，应用西药；

严格掌握用药剂量、持续使用时间，及时停药（四）妊娠期用药的基本原则*用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用 药应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后 再决定是否用药；若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终 止妊娠后再用药。一般口服给药 首过效应（五）妊娠期慎用的治疗药物

泰尔丝1、抗菌药物*可以安全使用：A类或B类青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素慎用：C类

庆大霉素禁用：D类

氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑X类

喹诺酮类（五）妊娠期慎用的治疗药物2、抗病毒药*慎用：C类

阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类

金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药*B类：克霉唑（局部）

咪康唑（局部）

两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（五）妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平

C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平除外),利尿药，ACEI（C或D类）*D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）

ARB（五）妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷

B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米*D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）（五）妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）*D或X类：香豆素类（孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，用药2-3h后内分娩者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。（五）妊娠期慎用的治疗药物9、解热镇痛药C类：NSAIDs（妊娠

、中期）D类：NSAIDs（妊娠后3个月，大剂量阿司匹 林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药C类：卡马西平D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药*D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）（五）妊娠期慎用的治疗药物12、抗组胺药B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）*X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药*B类：美克洛嗪，塞克洛嗪C类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期慎用的治疗药物14、抗甲状腺药*X类：硫脲类15、性激素类X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器 官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药B类：胰岛素X类：磺酰脲类、双胍类（五）妊娠期慎用的治疗药物利托君 最常用治早产17、产科用药B类：B2受体激动剂（延长48h分娩）C类：吲哚美辛（延长妊娠7-10天）肺动脉高压、坏死性结肠炎B类：硝酸甘油 紧急子宫舒张案例分析-1患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T

38℃，P

78次/min，R

17次/min，BP

120/80mmHg，咽部充

血，心肺及其他未见异常。化验：WBC

7×109/L，N

63%，L32%，M

3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？案例分析-1Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液

500mlSig.

iv.gtt.

b.i.d快克胶囊10粒Sig.1粒b.i.dpo快克（复方氨酚烷胺胶囊）

复方陷阱【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺

100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄

10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。金刚烷胺（amantadine）【适应证】1、亚洲A-Ⅱ型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病【用要注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。4、饮酒者服用本药易醉。利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。三.哺乳期临床用药

几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。

一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。

但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。三.哺乳期临床用药影响药物自乳汁排泄的因素：药物方面药物相对分子量大小、脂溶性、解离度、血浆蛋白结合率等。母体方面主要由母体所用药物的剂量、用药次数及给药途径等因素决定。乳儿方面每日哺乳量、哺乳时间、胃肠粘膜成熟程度及pH值乳儿方面（一）镇痛药及解热镇痛药（二）镇静催眠药（三）抗癫痫药(四)抗精神病药(五)抗高血压药(六)抗凝药(七)甲状腺激素与抗甲状腺药(八)避孕药（九）抗生素及其它抗菌药（十）其它药物（一）镇痛药及解热镇痛药

阿片类镇痛药能在母乳中检出，但含量很低，不足以对婴儿产生影响。阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后期，保泰松毒性较大，应谨慎使用。（二）镇静催眠药

安定类等可进入乳汁中，但浓度很低，故婴儿不可能摄入显著量的药物，

但若为早产儿或乳母摄入高浓度的药物则可能产生毒性。（三）抗癫痫药

苯妥因、苯巴比妥安定等药物的乳汁与血浆浓度比例均低于0.5，故进入婴儿体内的药物一般无临床意义，扑米酮、乙琥胺的比例则高于0.6，应慎用。(四) 抗精神病药

锂盐可进入母乳，可经胃肠道完全吸收，对婴儿造成毒性，

三环类抗抑郁药进入乳汁中量很少，对婴儿无明显影响，但连续应用，对婴儿有害。产后抑郁症药物对乳儿影响(五) 抗高血压药大多数抗高血压药在乳汁中含量很低，对婴儿无明显影响(六) 抗凝药抗凝药不会进入乳汁，均能安全用于哺乳妇女。药物对乳儿影响(七)甲状腺激素与抗甲状腺药乳汁中的甲状腺素不会对婴儿产生明显影响，

丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、放射性碘应预先停止哺乳。(八)避孕药哺乳妇女应用低剂量口服避孕药时未发现明显毒性，但服用过高剂量的避孕药可能对婴儿有毒性。药物对乳儿影响（九）抗生素及其它抗菌药大多数抗生素向乳汁转运很少，因而毒性很低，但氯霉素、克林霉素、磺胺类药物、四环素、异烟肼等对婴儿有明显毒性。（十）其它药物

麦角生物碱类可进入乳汁影响婴儿，同时也可抑制乳汁分泌，应避免使用。

甲硝唑可大量转运到乳汁，对婴儿血液及神经系统产生毒性，应禁用。哺乳期用药原则*

1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。

2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。

3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。

4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。思考题1、婴儿的母亲泌尿系感染应该选用：

A头孢曲松

B氨苄西林

C左氧氟沙星

D复方新诺明

E庆大霉素2、乳母绝对不能使用的药物有：■A硫脲类（如甲巯基咪唑）

B避孕药C麦角生物碱类

D甲硝唑

E环磷酰胺3、怀孕妇女使用较为安全的药物有：■A

青霉素类

B

第三、四代头孢 C

红霉素

D

克林霉素 E

两性霉素B F

中枢性降压药思考题

4、妊娠晚期高血压患者应用较为安全的药物：

A倍他乐克

B甲基多巴

C硫酸镁

D卡托普利5、孕妇应禁用的药物：

A氟喹诺酮类

B

硫脲类

C

香豆素类

D胺碘酮思考题6、妊娠6个月患2型糖尿病，应首选：

A

胰岛素

B

格列吡嗪

C格列苯脲

D苯乙双胍7、怀孕妇女不能使用的药物有：

A

青霉素类

B

第一、二代头孢

C

氧氟沙星D

克林霉素 E

两性霉素B F

中枢性思考题8.乳汁中不会对婴儿产生明显影响的药物是：A.甲状腺素C.甲巯咪唑B.丙硫氧嘧啶

D.放射性碘第二节 小儿用药

小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。

小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大

小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。表7-3年龄影响儿科医生焦急年轻的父母 易怒隔代亲的老人 暴躁治疗选择?

大量焦急者围着，长时间高强度脑力工作新生儿 老

人减低生物利用度对乙酰氨基酚、苯妥英、苯巴比妥、利福平、脂溶性维生素普萘洛尔、四环素、铁盐、钙盐、维生素B1、维生素B2地西泮、水杨酸盐、保泰松，丙米嗪、地高辛、利多卡因、呋塞米、丁哌卡因血浆蛋白结

青霉素类、磺胺类、苯巴

磺胺类、苯妥英、地合减少

比妥，戊巴比妥、苯妥英、西泮、水杨酸盐、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血药、泼尼松、甲苯磺丁脲、甘珀酸钠表

年龄对吸收、分布、代谢和排泄有影响的药物续表 年龄对吸收、分布、代谢和排泄有影响的药物新生儿

老人肝代谢

氯霉素、多西环素、异减慢

戊巴比妥、苯巴比妥、苯妥英、地西泮、哌替啶、对乙酰氨基酚、安替比林、吲哚美辛、茶多西环素、苯巴比妥、苯妥英、地西泮、氯氮革、哌替啶、吗啡、对乙酰氨基酚、安替比林、吲哚美辛、保泰松、茶碱、丙米嗪、利多卡碱、咖啡因、利多卡因、因、奎尼丁、普萘洛尔、口甲苯磺丁脲

服抗凝血药、甘珀酸钠肾排泄

青霉素类、氨基苷类、减慢

磺胺类、头孢菌素类、水杨酸盐、地高辛青霉素类、氨基苷类、四环素类、磺胺类、头孢菌素类、苯巴比妥、水杨酸盐、锂盐、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、甲氨蝶呤小儿年龄分期标准

现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：

1、新生儿期

从脐带结扎~生后28天。

2、婴儿期

生后28天~满一周岁，又称乳儿期。3、幼儿期

1周岁~满3周岁。4、学龄前期

3周岁~入小学前（6-7）岁。一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点体液比例相对较高

新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积↑、血药浓度↓、排除较慢。脂肪含量较少

新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积↓，血中游离药浓度↑而易中毒。一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点

（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。新霉素-烫伤-严重听力减退硼酸-湿疹-呕吐、肾功能损害（4）小儿体内脂肪含量少，脂溶药物分布少易中毒；

婴幼儿肌肉血流不稳定，静脉给药吸收快且药效可靠，为危重患儿首选给药途径一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点

（5）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力

差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白→血中游离药浓度↑；

与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素→黄疸、核黄疸、胆红素脑病（如磺胺药SN、VitK、阿司匹林等）。一、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水盐代谢

（1）小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感。（泻药、利尿剂、阿司匹林-发热-失水）

（2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。·（四环素牙=副作用长期才出现或隔代-老药）一、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与营养利用

小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，

许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。

小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿遗传缺陷

如许多有遗传缺陷的小儿表面看来发育正常，但对某些药物的反应异常，如；

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿服用磺胺类药、抗疟药、砜类抗麻风药、氯丙嗪、维生素C、阿司匹林等可出现溶血反应，溶血会加重本来已有的黄一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿遗传缺陷影响药物生物转化的遗传缺陷：乙酰化酶缺陷对位羟基酶不足血浆胆碱酯酶缺乏异烟肼灭活减慢苯妥英钠灭活减慢琥珀胆碱致呼吸肌持久麻痹而致命性呼吸停止磺胺类、对乙酰氨基酚高铁蛋白血症

红细胞内高铁血红蛋白还原酶活性低甚至缺乏一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿神经系统

新生儿CNS发育不健全、BBB通透性高，许多药物易透过BBB影响CNS功能。如吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；

皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力↑甚至脑水肿。一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿胃肠道

新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少→脂溶性药物吸收较差

新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿肝脏

新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。

产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。一、小儿生理特点及其对用药的影响8、小儿肾脏

肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。

小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。二、小儿应慎用的治疗药物*1、抗菌药物儿童使用抗菌药的基本原则与成人相同，明确病原体易引起消化功能紊乱，治愈即停尽量不联合使用

首次发生药物过敏反应的通常多在幼儿及儿童，且反应严重，应引起重视。过敏试验氨基糖苷、四环素、氯霉素 严重后果P84喹诺酮磺胺骨关节软骨组织胆红素脑病二、小儿应慎用的治疗药物*2、抗癫痫药

儿童使用苯妥英钠可引起粉刺、牙龈增生与多毛，常见的毒性反应是发作加频，所以儿童较少使用苯巴比妥、苯妥英钠。通常应用丙戊酸钠（adr低），但有肝毒性。

3、糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。二、小儿应慎用的治疗药物*

4、铁剂

小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5、镇痛药与解热镇痛药

儿童使用阿片类药物可有多种给药方式用于镇痛，如静注、肌注、口服、直肠给药、黏膜给药等。阿司匹林

大剂量过度出汗、交叉过敏二、小儿应慎用的治疗药物*6、营养补充

蛋白能量营养不良患有慢性疾病的或生活贫困的儿童都有营养不良，治疗的措施有恢复营养，给予正常的食物，可在3周内纠正营养不良，补充维生素，平衡电解质，预防感染等。

生长激素缺乏人生长激素最初用于治疗原发性和继发性的生长激素缺乏症，也可用于治疗身高过矮及一些慢性疾病，宫内发育迟缓及发育不良，尿毒症甚至肥胖。微量元素和维生素

过量三、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。超过50种1、按小儿体重计算

小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg

·次)(或日)×体重(kg)2、按小儿体重和成人剂量计算*小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/成人体重(60kg)3、按小儿体表面积和成人剂量计算小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7三、小儿用药剂量计算法4、按小儿年龄和成人剂量计算*儿童年龄(岁)■儿童剂量=成人剂量×■20婴儿月龄■(月)■婴儿剂量=成人剂量×三、小儿用药剂量计算法

5、按药动学参数计算药用剂量更科学、合理■四、小儿用药注意事项*1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选择恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；

婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。案例分析-2小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp■氧氟沙星胶囊 0.1g

×12■Sig.

0.1g tidpo小儿速效感冒片 2g

×

12■■Sig. 2g

tid温水冲服■小儿止咳糖浆

100ml×1Sig.10ml

tid

po■分析与小结上述处方不合理。

氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。

因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第三节 老年人临床用药

老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生改变。

因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力能（%）年龄（岁）二.老年人药动学的改变（一）药物吸收（二）药物分布（三）药物生物转化（四）药物排泄（一）药物吸收

老年人胃肠道活动减弱，吸收能力降低，主要表现在以下几方面：

胃酸分泌减少，对弱酸性药物如巴比妥类的吸收可能减少，对四环素等也因溶解度减低减少吸收，但对青霉素G等在酸性环境中不稳定的药物则吸收可能增加。（一）药物吸收

胃排空速度减缓，大多数药物吸收速率降低。

主动转运功能减弱，以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。（一）药物吸收

老年人消化道黏膜吸收面积可减少达30%左右，肠内液体量也相应减少，将使一

些不易溶解的药物（氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲）吸收减慢，

肠蠕动减慢使一些药物长期停留在肠道内，利于大多数药物吸收，易发生不良反应。（一）药物吸收

肠道和肝血流量减少，可影响地高辛、奎尼丁等药物吸收，也影响乙醇等物质的吸收。

肝血流量的减少使一些主要经肝消除的药物（普奈洛尔、利多卡因）首过效应降低，相应升高血药浓度，甚至产生不良反应。需适当调整给药量。

循环功能下降必将影响局部血流量，使吸收减慢，故急症应静脉给药，（二）药物分布1、机体组成变化

在60

～

75岁期间，总体液和细胞外液与体重的比例分别减少15％～

20％和35％～40％，体内脂肪比例增加25％～40％(男性稍低于女性)。

由于脂肪组织的增加，脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大；

亲水性药物如吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、哌替啶等则集中于中央室，分布容积减小，血药浓度增加较脂溶性药物明显。

有报道50岁以上老年人乙醇、吗啡、哌替啶等的分布容积较小，所致血药峰值较50岁以下者约高70％。（二）药物分布2、血浆蛋白结合率减低

主要是白蛋白含量减低，尤其在营养差或病情严重、极度虚弱的老年人下降更为明显，

在应用与蛋白高度结合的药物如普萘洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶等，可以因结合量减少使血中游离浓度增高。

尤其要注意老年人用多种药时，药物竞争置换作用，容易发生毒副反应。

当然游离药物浓度增加，也常使消除加速，药物半衰期缩短。（三）药物生物转化

肝脏生物转化功能，随年龄增长而相应降低，主要是肝重量、有功能的肝细胞数减少，肝血流量下降及肝微粒体酶活性降低等因素所致，尤其以后两项因素为主。

这对肝清除率高，首过效应明显的药物，影响很大，可提高生物利用度，70岁老

年人口服普奈洛尔稳态血药浓度为40岁

者的4倍（三）药物生物转化

肝药酶活性随年龄增长而降低，经药酶灭活的药物半衰期往往延长，血药浓度升高。如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等，血药浓度约增高一倍，作用时间延长。

老年人药酶活性减弱也存在个体差异，况且酶活性还受营养与维生素是否缺乏等多种因素影响。（三）药物生物转化

不同药酶在老年人体内活性降低也不一致，如乙醇脱氢酶、异烟肼、肼苯哒嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及苯二氮卓类的葡萄糖醛酸转移酶等，以致影响这些药物生物转化不一。因此，老年人用药剂量个体化十分重要。（四）药物排泄

大多数药物及其代谢物由肾脏排泄，随年龄增长，主经肾脏排泄的药物即使肾脏无病变，排泄量也随年龄增长而减少，这也是老年患者易致药物蓄积中毒的主要原因之一。

老年人应用地高辛、头孢菌素类、四环素类、阿司匹林、磺胺类、降血糖药、锂盐、甲氨蝶呤等药物，半衰期均有相应延长。三.老年人慎用的治疗药物（一）治疗心血管系统疾病的药物（二）治疗阻塞性气道疾病的药物（三）治疗内分泌和代谢性疾病的药物（四）治疗风湿性疼痛的药物（五）治疗消化系统疾病的药物（六）治疗尿失禁的药物（七）治疗肿瘤的药物（八）治疗疼痛与麻醉药物（一）治疗心血管系统疾病的药物

1

动脉粥样硬化

建议高脂血症老年病人尽可能食用低脂肪和低胆固醇食物，对低密度脂蛋白-胆固醇浓度升高的患者，许多专家认为用调节血脂的药物治疗可能有益，而HMG-CoA还原酶抑制

剂（他汀类）则较适用于老年病人。

2

高血压

老年高血压以高外周血管阻力，低血浆肾素浓度和低心输出量为特征，利尿药和β受体阻断剂能有效减少老年人高血压并发症。但是许多病人因为药物不良反应和自身病理状态，无法接受治疗。因此选择药物治疗应根据药（一）治疗心血管系统疾病的药物3心绞痛③与心肌梗塞①

①硝酸酯类适用于所有年龄组的稳定型心绞痛。老年人舌下服用硝酸甘油应坐着或躺下，以防止脑血流灌注不足而昏倒。

②β受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛。维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有传导系统疾病的心绞痛病人，特别是与β-阻滞剂合用，应监测老年病人传导系统。（一）治疗心血管系统疾病的药物3心绞痛③与心肌梗塞①

③阿司匹林对老年慢性稳定与不稳定型心绞痛均有效。单用肝素治疗75岁以下老年病人，比用阿司匹林治疗更有效。

④阿司匹林、肝素、硝酸酯类和β受体阻滞剂等药物治疗老年心肌梗死的效果与其他成年人相似。（一）治疗心血管系统疾病的药物■■4充血性心力衰竭老年人心力衰竭的治疗与成年人相同，但应注意一些问题。地高辛能改善伴有窦性心率和房颤的老年心衰患者的症状，由于老年人肾功能减退，应减少其维持剂量。

½或1/4

TDM■利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段，其中呋塞米最大作用随年龄增加而降低，由于老年人自稳机制的改变，应调整利尿药剂量，防止血容量减少和电解质紊乱。（一）治疗心血管系统疾病的药物5心率失常老年人常常发生心脏自律性异常和由传导阻滞引起的心率失常，常见的警示性指标有头晕、心悸、晕厥等。索他洛尔、胺碘酮处理危及生命的心律失常

利多卡因 老年人室性心律失常

首过效应减弱

减半

TDM6脑血管疾病

大约80%的中风病人发生在55岁以上，常用于预防的治疗药物有：阿司匹林（预防脑卒中）、塞氯匹定（替代）、口服抗凝剂（预防全身血管栓赛，华法林-颅内出血危险）等。7血栓栓塞性疾病使用各种方法预防深静脉血栓，对稳定老年病人急性发作非常重要，为抵消老年人应用肝素、华法林等抗凝药效应增加的作用，除适当减少剂量外，还需监护老年人可能发生的出血现象。（二）治疗阻塞性气道疾病的药物1

哮喘老年病人迟发性哮喘与过敏反应关系很小，而常常服用的阿司匹林或其它非甾体抗炎药，以及用于治疗心脏病或青光眼β阻滞剂可加重支气管痉挛。老年哮喘病人的治疗也采用支气管舒张剂和肾上腺皮质激素，但老年人哮喘通常并发心脏病，使其治疗变得很复杂。拟交感神经药和茶碱等支气管舒张剂能增加心肌耗氧量以及加重房性和室性心动过速。老年病人应采用吸人给药方式，避免使用口服和非肠道途径应用拟交感神经药，以免产生较大的心脏不良反应(心律失常和心绞痛)。（二）治疗阻塞性气道疾病的药物2

慢性阻塞性肺病

老年人慢性阻塞性肺病与哮喘经常并存，特别是吸烟者，故戒烟非常必要。

药物治疗通常采用吸人性支气管舒张剂异丙托溴铵(Ipratropium

Bromide)与大剂量β2受体激动剂联合用药，两者合用既有异丙托溴铵的快速作用又有β2受体激动剂长效作用，增效减副（三）治疗内分泌和代谢性疾病的药物1

甲状腺疾病

（1）甲亢：老年病人常不能长时间耐受甲亢，50%以上的病人发生充血性

心衰，放射性碘疗效确切，但加重甲亢危险，放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑恢复甲状腺功能，也可普萘洛尔能减轻各种甲亢的症状。

（2）甲低功老年病人应使用较低剂量的甲状腺素替代治疗，以防止心肌缺血和心律失常加重。（三）治疗内分泌和代谢性疾病的药物

2

非胰岛素依赖的糖尿病非胰岛素依赖的糖尿病是中老年人主要疾病之一，口服降糖药通常在糖尿病人饮食控制无效时使用，口服降血糖药是治疗此类糖尿病的重要手段，它用于老年人都应从小剂量开始，逐渐递增。防止低血糖，昏迷晕倒

3

骨质疏松对明确诊断为骨质疏松的病人主要是防止骨质进一步流失，雌激素可降低甲状旁腺激素活性而减少绝经后骨质吸收。降钙素、二膦酸盐类能抑制破骨活性，需补充钙。

氟化物有很强的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人。（四）治疗风湿性疼痛的药物

常用非甾体抗炎药、皮质激素