压疮的护理记录

压疮的护理记录汇报人2026.04.26CONTENTS目录01

压疮护理记录的基本要素02

压疮护理记录的书写规范03

压疮护理记录的案例分析04

压疮护理记录的持续改进05

总结压疮护理记录概述

压疮基础认知压疮又称压力性损伤或褥疮，因局部长期受压致循环障碍、组织坏死，好发于卧床等患者，危害大。

护理记录核心要求压疮护理记录是护理工作重要部分，需涵盖患者基本信息、压疮评估、护理措施及效果评价等内容，要求客观真实准确及时。压疮护理记录的基本要素01基础身份信息记录需记录患者姓名、年龄、性别、住院号、床号等身份相关的基础内容。疾病与营养状况记录要记录患者诊断情况，尤其是糖尿病、瘫痪等压疮相关疾病，还有体重、BMI等营养指标。生活能力状况记录需记录患者活动能力、卧床时间等生活习惯信息，评估压疮相关的活动状态。1.1患者基本信息1.2压疮评估：1.2.1压疮分期压疮评估是压疮护理记录的核心内容，主要包括以下几个方面

压疮分期标准说明根据国际NPUAP/EPUAP/PPPIA压疮分期标准，压疮分为以下几期：1.2压疮评估：1.2.1压疮分期各期压疮具体表现

压疮I-II期表现I期皮肤完整，骨突部位出现指压不褪色红斑；II期表浅溃疡，创面粉红湿润，无腐肉焦痂。

压疮III-IV期表现III期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，无骨骼等外露；IV期全层皮肤缺失，伴骨骼等外露，可能有腐肉焦痂。

特殊压疮分类表现不可分期全层组织缺失，基底被腐肉焦痂覆盖；疑似深部损伤呈紫褐红色区域，伴充血性水疱。1.2压疮评估

1.2.2压疮位置详细记录压疮的发生部位，如骶尾部、足跟、股骨大转子等，并标注具体位置图。

1.2.3压疮大小和深度用尺子测量并记录压疮长、宽、深度，若为深部组织损伤，需注明是否有骨骼或肌腱外露。

1.2.4创面状况记录创面外观，含创面床性质（肉芽、上皮组织、腐肉、焦痂）、分泌物性质及气味等。

1.2.5相关风险因素压疮发生相关风险因素：力学因素（卧床、活动受限等）、局部因素（潮湿、摩擦等）、全身因素（营养不良、糖尿病等）1.3.1预防措施每2小时翻身，用减压垫；保持皮肤清洁干燥；补充营养；指导患者及家属掌握预防要点。1.3.2治疗措施清洁创面用无菌生理盐水或温和消毒液；按需选敷料，必要时用药，可辅以物理治疗促愈合。1.3护理措施根据压疮的分期和风险因素，制定并记录相应的护理措施，主要包括1.4效果评价

创面形态监测定期测量创面大小并记录缩小情况，观察是否有肉芽组织生长、上皮组织覆盖等愈合迹象。

感染与疼痛评估监测创面分泌物变化，结合血常规白细胞计数判断感染情况，评估患者疼痛程度并记录缓解状况。压疮护理记录的书写规范022.1客观真实

护理记录核心要求

压疮护理记录需客观、真实反映患者病情与治疗过程，杜绝主观臆断、夸大表述。

记录内容必须与实际操作一致，严禁出现伪造、篡改等不实行为。2.2及时准确

护理记录及时性要求压疮护理记录需在护理操作完成后立即书写，保障记录的时效性。护理记录准确性规范记录内容要准确无误，使用标准医学术语，规避模糊或存在歧义的表述。2.3完整详细

压疮护理记录要求需全面反映患者病情与治疗过程，涵盖多类核心内容，严禁遗漏重要信息。

记录核心涵盖内容包含患者基本信息、压疮评估情况、实施的护理措施及护理效果评价等项。2.4逻辑清晰

记录顺序要求压疮护理记录需遵循特定逻辑顺序书写，可采用时间顺序或病情发展顺序。

记录核心目标通过规范书写顺序，保障压疮护理记录内容具备连贯性与良好的可读性。隐私保管要求压疮护理记录涉及患者隐私，需妥善保管，严禁泄露给无关人员。记录规范要求记录内容需使用规范医学术语，避免使用可能泄露患者隐私的个人信息。2.5保护隐私压疮护理记录的案例分析033.1案例一：老年糖尿病患者压疮护理记录

3.1.1患者基本信息张先生，男，78岁，住院号123456，床号302，确诊2型糖尿病、高血压、脑梗死。

3.1.2压疮评估压疮III期，位于骶尾部，大小5cm×3cm深约2cm，半肉芽半腐肉，少量淡黄分泌物，伴长期卧床等风险

3.1.3护理措施预防：每2小时翻身、用减压床垫，保皮肤清洁干燥，护足部，补营养。治疗：清创面除腐肉，用敷料、抗生素，红外线照射。

3.1.4效果评价一周后创面缩小变浅，肉芽生长、上皮开始覆盖，感染控制，疼痛明显缓解。3.2案例二：脊髓损伤患者压疮护理记录

3.2.1患者基本信息李女士，35岁女性，住院号654321，床号405，诊断为颈6脊髓损伤、截瘫

3.2.2压疮评估压疮评估：Ⅱ期，足跟处，4cm×3cm，粉红湿润无腐痂，少量浆液性分泌物，有长期卧床等风险

3.2.3护理措施预防：用减压床垫等，定时翻身，保皮肤洁净，做好失禁管理治疗：生理盐水清创面，用保湿敷料，定期足部护理防感染

3.2.4效果评价三天后创面完全愈合，创面床被上皮组织全覆盖，无感染迹象及明显疼痛压疮护理记录的持续改进04压疮护理记录评估要求需定期开展评估，检查记录的完整性、准确性与及时性，发现问题及时完成整改。评估执行主体说明评估工作可由护理部或质控小组负责开展，以此保障压疮护理记录的质量。4.1定期评估4.2培训提升

护理人员培训安排定期开展压疮护理知识与技能培训，助力护理人员提升专业能力与服务水平。

培训核心内容设定涵盖压疮评估、护理措施、效果评价等内容，确保护理人员掌握最新护理知识。4.3技术应用

电子病历应用优势

可减少手写记录耗时，提升压疮护理记录的规范性，提高记录整体效率与准确性。

移动护理系统价值

能实时记录压疮护理操作，保障护理记录的及时性，助力提升记录的精准度。4.4持续改进压疮护理改进方向依据压疮护理记录的评估结果，持续优化护理措施，提升压疮预防与管理成效。PDCA循环改进方法借助PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）开展持续改进工作，不断完善压疮护理流程。总结05压疮护理记录概述

记录核心价值是压疮护理工作重要组成，既记录患者压疮发生发展，也体现护理人员专业水平与责任心。

记录内容要求完整记录需涵盖患者基本信息、压疮评估、护理措施、效果评价，需客观真实准确及时。

记录实践意义可全面掌握患者病情与治疗过程，助力制定实施有效护理措施，提升压疮预防管理效果。

记录规范作用规范书写保障记录准确可读，便于护理人员间沟通协作，推动压疮护理工作有序开展。记录的实际应用价值

压疮护理记录应用案例分析展示压疮护理记录在实际工作中的具体应用场景，呈现其实践价值。通过详细记录配合科学护理措施，可有效预防、治疗压疮，改善患者预后状况。

记录助力预后改善依托规范的护理记录实施针对性护理，能提升压疮防治效果，优化患者康复进