临床营养与代谢支持nicu

临床营养支持

的若干问题首都医科大学宣武医院神经内科I-NCU宿英英

问题（1）营养支持对象营养物质摄入困难-物质代谢是生命活动的基础意识障碍球麻痹（真性或假性）急性胃黏膜病变（伴上消化道出血）肠梗阻（麻痹性或梗阻性）分解代谢与合成代谢失衡自噬现象（autocannibalism）重症脑功能损伤炎症过度反应（感染或非感染性）SepsisMODS

代谢失衡机制应激状态下的神经-内分泌反应⑴篮板-交感-肾上腺髓质系统亢进交感神经末梢分泌NA↑

肾上腺髓质分泌肾上腺素↑

血浆和尿液儿茶酚胺↑

胰高糖素↑、胰岛素↑、胰高糖素/胰岛素↑

糖原和脂肪分解↑分解代谢增强机制⑵下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统亢进

糖皮质激素（GCH）↑生长激素（GH）↑

甲状腺素（T3、T4）↑胰高糖素↑

糖原、蛋白质、脂肪分解增加；糖原异生增加；外周组织糖利用下降⑶肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统亢进

醛固酮↑

钠潴留⑷下丘脑-神经垂体亢进抗利尿激素（ADH）↑

水潴留

应激状态下代谢变化特点-能量能量消耗↑

脑损伤REE↑30~35%

感染REE↑20~40%SepsisREE↑155%应激状态下代谢变化特点-糖生成比正常↑150%~200%

（2~5mg/kg/min）⑴糖原异生↑⑵糖原分解↑⑶葡萄糖利用↓（葡萄糖载体GLUT4或胰岛素R作用↓）

高血糖加重脑原发疾病的损害高血渗导致呼吸中枢功能衰竭应激状态下代谢变化特点-蛋白质分解比正常↑40%~50%⑴氨基酸糖原异生↑

⑵肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白）↑内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）合成↓⑶氮产物（Cr、尿素、氨）↑，净氮丢失20g~30g/d

（相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白750g/d）⑷细胞因子作用→蛋白质合成↓

负氮平衡，细胞结构及功能受影响低蛋白血症应激状态下代谢变化特点-脂肪廓清加速，氧化速度达正常的200%⑴甘油和乳酸糖原异生↑⑵无氧酵解乳酸和酮体↑，乳酸血症⑶游离脂肪酸↑，代谢性酸中毒

体重下降和消瘦应激状态下代谢变化特点-其他能量消耗↑水钠潴留↑免疫功能↓问题（2）营养支持目标第一阶段高营养支持nutritionalsupport第二阶段（1988年Cerra）代谢支持metabolicsupport第三阶段（1989年Shaw）代谢调理metabolicintervention第四阶段免疫营养支持营养支持-针对饥饿维持生命活动和内环境稳定维持与改善细胞、组织、器官代谢和功能调节免疫功能加速器官组织修复减轻负氮平衡改善肠黏膜屏障作用（防止细菌异位）代谢支持-针对高应激状态用适当的底物维持细胞代谢需求（1988年Cerra）

1.保护和支持器官的细胞结构与功能，减少细胞凋亡2.避免底物过剩加重器官负荷，损害器官功能问题（3）营养底物计算能量主要能源物质储备-糖和脂肪（非蛋白质热量）非蛋白质热量100~150（kcal）:氮（g）1直接测定法：代谢监测仪（代谢车）间接测定法：Harris-Benedict（H.B）公式

男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=65.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A*比我国实际测量值高10%能量患者BEE×1.2~1.3（活动系数）×1.1~1.4（体温系数）非危重成年患者：30~35kcal/kg.d（60kg，1800~2100Kcal）（70kg，2100~2450Kcal）危重成年患者：25kcal/kg.d

（60kg，1500Kcal）营养支持糖（CHO）

占总能量供给的48%

864kcal（1g糖产生4kca）216g/d

脑组织糖需要量：120g~140g/d

4mg/min.kg营养支持脂肪占总能量供给的32%糖∶脂肪=6（800kcal）∶4（576kcal）

1g脂肪产生9kcal

576kcal÷9=64g/d

营养支持蛋白质占总能量供给的20%

360kcal1g蛋白质=4kcal

90g代谢支持糖（CHO）占总能量供给的40%

600kcal

150g/d

减轻糖代谢紊乱，降低CO2生成，减轻肺和肝负荷

＜2.5~3.0mg/min/kg代谢支持脂肪

占总能量供给的40%

糖∶脂=5（600kcal）∶5（600kcal）

600kcal÷9=66.7g

举例营养支持-

60kg总热量（30kcal/kg/d）（1800kcal）糖占总热量48%（864kcal）脂肪占总热量32%（576kcal）蛋白质占总热量20%（360kcal）代谢支持-60kg总热量（25kcal/kg/d）（1500kcal）糖40%（600kcal）脂肪40%（600kcal）蛋白质20%（360kcal）器官保护性营养支持MODS炎性反应进展期总热量15kcal/kg.d~20kcal/kg.d1000kcal~1300kcal/d氮（ｇ）：热卡（kcal）=１：100~130严格控制血糖水平常规每日水量30~40ml/kg掌握出入量平衡钾51mmol2000mg钠95.6mmol2200mg钙25mmol1000mg磷23.3mmol700mg镁14.6mmol350mg每日电解质的RNIs或AIs中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布每日电解质需要量2002美国肠内外营养学会颁布JPEN，2002，26（1）电解质肠内肠外钾2g（51mmol/kg）1~2mmol/kg钠500mg（22mmol/kg）1~2mmol/kg氯750mg（21mmol/kg）维持酸碱平衡量钙1200mg（30mmol/kg）5~7.5mmol/kg磷700mg（23mmol/kg）20~40mmol/kg镁420mg（17mmol/kg）4~10mmol/kg维生素A750ug维生素D10ug维生素E14mg维生素B11.3mg维生素B21.4mg维生素B61.5mg维生素B122.4ug维生素C100mg泛酸5.0mg叶酸400ug烟酸13mg胆碱500mg生物素30ug每日维生素的RNIs或AIs中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布每日维生素需要量

2002美国肠内外营养学会颁布JPEN200226（1）维生素A900ug（肠内）1000ug（肠外）维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug维生素C90mg100mg维生素K120ug1mg泛酸5mg15mg叶酸400ug400ug烟酸16mg40mg胆碱550mg无标准生物素30ug60ug铁15mg磷150ug锌11.5mg硒50ug铜2.0mg氟1.5mg铬50ug锰3.5mg钼60mg每日微量元素的RNIs或AIs中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布每日微量元素需要量铁18mg（肠内）不需常规添加（肠外）磷150ug？锌11mg2.5~5mg硒55ug20~60ug铜0.9mg0.3~0.5mg氟4mg

无确切标准铬30ug10~15ug锰2.3mg60~100ug钼45ug不需常规添加碘150ug无确切标准2002美国肠内外营养学会颁布（JPEN，2002，26（1）其他物质的补充谷氨酰胺（谷氨酰胺双肽制剂-“明星营养素”）人体内含量高，占游离氨基酸库的25~60%蛋白质合成底物；具有多种代谢功能肠黏膜上皮细胞最主要能量（12~20g/d）来源，维持粘膜免疫屏障肾脏氨合成重要物质，清除体内废物免疫细胞主要代谢燃料，增强免疫功能感染率下降降低死亡率降低感染率（降低炎症反应和胰岛素抵抗）缩短住院日减少住院费用静脉持续输入，每日20g

其他物质的补充食物纤维（可溶性、不可溶性）降解产物（SCFA）是结肠上皮细胞重要能量来源（30~40g/d），保护肠黏膜屏障，防止细菌异位维护和调节肠道功能，防止腹泻和便秘延迟糖吸收，改善糖尿病的代谢调控促进肠的水电解质吸收问题（4）营养代谢支持原则与评估个体化时机、总量、成份、途径机体状态基本平稳组织氧合状态基本正常组织灌注状态基本正常三羧酸循环和氧化磷酸化过程有保证

营养支持前评估（公认、完善、有效、系统）营养评价指标

症状体重、体重指数、肌力、皮褶厚度与肌围尿肌酐、血清蛋白、细胞免疫功能

代谢评价指标血糖氮平衡重要脏器功能生命体征（体温、心率、呼吸、血压）问题（5）营养代谢支持途径肠内营养首选口服摄入或管饲喂养

鼻胃管（55cm）或鼻肠管（85cm），30d聚氨酯或硅胶树脂导管，>30d胃造口管（PEG或PEJ）、空肠造口管肠外营养肠内不能使用或不能满足需求时中心静脉或周围静脉肠内肠外两条途径营养互补肠内营养优势简单、方便、安全、廉价、易于管理（多选择性、定量、定时）刺激胃肠运活动刺激胃肠激素（胃泌素）释放改善门脉循环，益于内脏蛋白合成和代谢调节，利于腹腔脏器功能改善维持和改善肠粘膜结构完整和功能正常，防止细菌易位问题（6）肠内营养途径安全评估能否给？

能否使用肠内营养？

胃肠能否工作能否安全工作（呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血）“Ifthegutworks,useit”

问题（7）

肠内营养支持时机

什么时候给？

应激反应后24~48小时，原则上越早越好生命体征平稳内环境稳定，感染恶化趋势控制（肠功能抑制、肠蠕动差）持续2~4周或更长时间问题（8）肠内营养种类给什么？20世纪米汤、肉汤、菜汤20世纪80年代白奶、混合奶、匀浆饮食20世纪90年代营养制剂（肠内或肠外）Nutricia制药华瑞制药雅培制药能全力瑞素安素百普素瑞高瑞先（代谢支持）瑞能（肿瘤）瑞代（

糖尿病）问题（9）肠内营养方法怎么给？浓度-从低（8%~10%）到高（20~25%）容量-从少（500ml）到多（2000~2500ml）速度-从慢到快每4h用20~30ml温开水冲洗导管监测胃内或肠内潴留量问题（10）肠内营养支持监测胃内残留量监测⑴分次重力喂养（200~300ml/次，qid）喂养前抽吸胃内残留物胃内残留物>50ml，暂停喂养1次或推迟2h喂养⑵持续管道泵入喂养（500~1000ml/次，q12h）停止泵入2h抽吸胃内残留物胃内残留物>200ml，暂停喂养1次或推迟2h喂养宣武医院N-ICU胃内容物潴留率4%，误吸率50%上消化道出血监测每2h抽吸胃内容物1次咖啡色或鲜红色胃内容物即刻送检证实上消化道出血>20ml，停止肠内营养，予以相应治疗证实上消化道出血<20ml，肠内营养改为小量白奶及相应治疗宣武医院N-ICU上消化道出血率49.6%低蛋白血症血浆白蛋降的原因：摄入不足、丢失过多分解增高、合成下降死亡率：白蛋白↓20~25%（2.6g），死亡率30%

白蛋白↓﹤25%，死亡率55%

感染

动物实验：内毒素含量与肝细胞白蛋白表达下降呈直线负相关关系自身相噬（autocannibalism）临床实验：输入氨基酸（AA）后血液中游离氨基酸↑、尿素氮↑，说明氨基酸合成蛋白并未增加应激性保护急性相蛋白合成↑，白蛋白合成↓1989年Shaw-代谢调理

药物或生物制剂调理代谢炎性反应调空代谢反应通路调节营养支持环氧化酶抑制剂

抑制前列腺素PG，降低代谢率（布洛芬、消炎痛）。改善程度有限。生长因子（IGF-1）和重组人类生长激素（rhGH）促进白蛋白合成。临床结果不一。

多数认为应用于中重度应激可稳定病情，但高糖血症难以控制。欧洲多中心随机对照研究：rhGH治疗组病死率高于对照组，严格掌握，特别在过度炎症反应高峰期。胰岛素（葡萄糖－胰岛素－钾，GIK)抑制多种炎性介质的表达（TNF-a、ILs、

MIF等）调空机体对能源底物的利用促合成代谢／抗分解代谢

强化胰岛素治疗（血糖80mg/dI~110mg/dI）病死率低于对照组（血糖﹥215mg/dI给予胰岛素，控制在180mg/dI）免疫营养支持通过代谢营养支持调理机体免疫功能保护肠黏膜屏障，减少细菌移位谷氨酰胺－肠黏膜上皮细胞和淋巴细胞最主要能量来源（12~20g/d）

食物纤维－降解产生SCFA，是结肠上皮细胞重要能量来源（30~40g/d）

抗氧化

VitE（1分子）＋VitC（２1分子）抑制损伤性前列腺素炎性介质生成

n-3不饱和脂肪酸增加支链氨基酸、精氨酸、牛黄酸比例补充核苷宣武医院N-ICU

低蛋白血症研究

研究时间：1998年12月至1999年11月

研究对象：N-ICU重症脑功能损伤并发低白蛋白血症患者

研究目的：发生发展规律-提高认识临床特征-及时治疗危险因素-加强预防研究方法⑴病例特点

30例，男19例，女11例年龄范围32～86岁，≥50岁25例平均年龄63±13岁急性期（发病1～3ｄ进入N-ICU）

排除肝肾疾病或肝肾功能损伤研究方法⑵原发脑部疾病

脑内出血15例脑梗死11例急性脑脊髓炎2例病毒性脑炎1例过高热危象1例研究方法⑶脑功能状态嗜睡13例、浅昏迷6例、深昏迷7例清醒4例（伴有严重的球麻痹）营养支持全部经鼻胃管喂养

24/30例白奶或混合奶

6/30例给予肠内高营养要素每日热卡平均1809±284卡（1300～2480卡）研究方法⑷消化道状况

23/30例急性胃黏膜病变伴上消化道出血感染

30例下呼吸道感染血糖

7/30例糖尿病，10/30例应激性增高空腹血糖122～309g/L入院第1天（病后1~3天）

30例血清Alb均在正常范围内入院第7天

22/30例血清Alb﹤正常值（73%）入院第14天

新发生血清Alb下降的7例出院5例，死亡5例，继续观察20例血清Alb低于正常的19例/20（95%）

入院第21天

新发生血清Alb下降的1例（100%）血清TP（g/L）正常范围60-80

第1天74.30±10.53(56.～95.)

第7天63.23±10.89***(47～94)

第14天62.30±8.83***(49～83)血清Alb（g/L）正常范围35.0~55.0

第1天42.93±4.67(35～51)

第7天32.93±5.38***(23～47)

第14天31.30±3.13***(25～37)血清G（g/L）正常范围23-35

第1天31.53±8.22(16～51)

第7天30.30±8.79(17～57)

第14天31.05±7.49(22～52)HDL（g/L）正常范围0.4~0.8

第1天0.65±0.26（0.31～0.12）第7天0.48±0.18***（0.19~0.92）第14天0.41±0.14**（0.17~0.71）LDL（g/L）正常范围0.8-1.2

第1天1.01±0.32（0.34～1.76）第7天0.82±0.27**

（0.41～1.45）第14天0.97±0.33（0.49～1.94）apo-A1（g/L）正常范围1.0-1.6

第1天1.095±0.338(0.34～1.86)

第7天0.748±0.232***(0.30～1.18)

第14天0.771±0.317**(0.29～1.36)apo-B（g/L）正常范围0.6-1.1

第1天0.719±0.174(0.42～1.14)

第7天0.672±0.280(0.15～1.40)

第14天0.745±0.247(0.35～1.36)

TG（g/L）正常范围0.5-2.0

第1天1.08±0.64(0.37～0.36)

第7天1.08±0.52(0.38～0.24)

第14天1.14±0.59(0.32～0.32)TC（g/L）正常范围1.50-2.50

第1天1.89±0.41(1.09～1.27)

第7天1.51±0.37***(0.70～2.29)

第14天1.59±0.4