预防乙肝母婴传播高岩

内(Nei)容提要乙肝病毒感染的流行病学预防乙肝母婴传播的重要性预防乙肝母婴传播的措施尚需研究的预防措施第一页，共二十五页。HepatitisBVirus第二页，共二十五页。HBVvirionTheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle.第三页，共二十五页。有污染的血液，只要0.0001ml进入健康人体(Ti)内就可使其感染HBV。

第四页，共二十五页。乙(Yi)型肝炎病毒感染的流行病学HBsAg(+)率＜2%低度流行区2%~8%中低度流行＞8%高低度流行区

1992年9.75%，2006年1~59岁降至7.18%1~4岁0.96%5~14岁2.42%15~59岁8.57%1992年以来儿童HBV感染者减少1900万第五页，共二十五页。慢性乙型肝炎世界流行情(Qing)况

WorldHealthOrganizationCentersforDiseaseControlandPrevention.HBsAg流行率(%)8:高2-7:中<2:低第六页，共二十五页。乙型肝炎病毒(Du)实验室检查的意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+--+/-+HBV感染、有传染性+--+-HBV感染、有传染性+++/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+----HBV感染潜伏期、有传染性-+-+/-+既往HBV感染已恢复、有保护力-+-+-既往HBV感染已恢复、有保护力-+---接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护力---+/-+既往HBV感染已恢复、无保护力---+-既往HBV感染已恢复、无保护力-----既往无HBV感染、易感人群第七页，共二十五页。乙肝的(De)母婴传播WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%~90%HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%~20%母婴传播在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%~76%第八页，共二十五页。HBV的母婴传播发生的时(Shi)间宫内传播(<10%)1增加传播的风险因素：孕晚期急性HBV感染母体HBeAg阳性或HBVDNA载量高有先兆早产的病史胎盘中HBV阳性

分娩时传播1HBeAg阳性孕妇：85%HBeAg阴性孕妇：31%分娩后母乳喂养并不增加传播几率2可能与划伤及其他胃肠外暴露有关1.Gambarin-GelwanClinicsLivDisease20072.BeasleyLancet1975第九页，共二十五页。感(Gan)染年龄慢性感染(%)分娩时1-6月7-12月1-4岁年长儿童及成人020406080100100806040200不同年龄感染HBV结局主要表现为新生儿感染亚洲主要表现为成人感染西方第十页，共二十五页。不同时(Shi)间感染HBV发展为慢性感染的风险感染的方式感染的年龄发生急性黄疸型肝炎的风险发生慢性HBV感染的风险一生发生肝癌的风险母亲围产期HBeAg+出生时<1%90%15%-40%母亲围产期HBeAg-出生时5%<15%15%-40%水平传播出生至2岁<10%50%15%-40%水平传播2-5岁9%50%15%-25%水平传播5-10岁10%30%15%-25%水平传播>10岁10%-33%7%-14%不确定发生肝细胞癌的风险是对慢性HBV感染者而言ClinLiverDis2010(14):381–396第十一页，共二十五页。预防乙肝母(Mu)婴传播的措施乙肝疫苗乙肝疫苗+HBIG孕晚期HBIG抗病毒药物（核苷类似物）选择性剖宫产喂养方式第十二页，共二十五页。乙肝疫(Yi)苗接种后的保护效果接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后35~40d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%，保护期可达22年以上。第十三页，共二十五页。乙肝疫苗接种后(Hou)的保护效果人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。全程免疫后，检测抗体（抗HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。

HBsAg和抗‐HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用如酵母疫苗不产生抗体换用CHO疫苗。第十四页，共二十五页。预防HBV母婴传(Chuan)播的其他事项孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。第十五页，共二十五页。乙肝疫苗及HBIG的保(Bao)护效果联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%，单阳性母亲的婴儿感染率4%单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%，单阳性母亲的婴儿感染率10%无免疫措施：双阳性母亲的婴儿感染率70%~90%，单阳性母亲的婴儿感染率<10%~40%第十六页，共二十五页。围产期HBV传播(Bo)几率没有预防措施使用HBIG和HBV疫苗HBeAg阳性孕妇

70-90%5-10%HBeAg阴性孕妇10-40%<5%母体HBVDNA载量对传播的影响：

HBVDNA<150pg/mL(4.2x107

copies/mL)=0%transmissionHBVDNA>150pg/mL=32%transmission1pg/ml=283,000copies/mldelCanhoR,etal.Vaccine.1997;15:1624-1630.第十七页，共二十五页。HBV感染孕妇在孕晚(Wan)期应用HBIG(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%~85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBS；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量第十八页，共二十五页。常用抗(Kang)乙肝病毒药物Drug药

物PregnancycategoryIFNalpha干扰素αCPeg-IFNalpha聚乙二醇干扰素αCAdefovir阿德福韦CEntecavir恩替卡韦CLamivudine拉米夫定CTelbivudine替比夫定BTenofovir替诺福韦B第十九页，共二十五页。准备怀孕的慢性乙肝妇女基线状况评估：HBsAg,HBeAg,抗-HBe,HBVDNA,评估肝脏疾病的严重程度，有无合并的其他感染（HIV、HCV）没有明显的纤维化计划妊娠：妊娠期不服抗病毒药物妊娠期加强监护如孕晚期DNA>106copies/ml孕晚期“B”类抗病毒药物明显的纤维化或肝硬化孕前治疗持续有效计划妊娠：妊娠期继续应用”B”类抗病毒药物妊娠期加强监护JCLINEXPHEPATOL2012;2:366–381第二十页，共二十五页。乙肝病毒(Du)胎儿宫内感染的途径1)胎盘感染并经胎盘感染2)母血经胎盘漏出（母胎输血）3)羊膜腔穿刺4)其他机制：母体单核细胞携带HBV第二十一页，共二十五页。1.胎盘感(Gan)染2.母血漏出3.羊膜腔穿刺第二十二页，共二十五页。剖宫产对乙肝母婴传播的影(Ying)响分娩方式例数婴儿感染率阴道分娩6733.4%择期剖宫产4961.4%紧急剖宫产2404.2%择期剖宫产感染率明显低于阴道分娩和紧急剖宫产，但如果HBV病毒载量<1,000,000copies/ml，不同分娩方式感染率无明显差异。CesareanSectionReducesPerinatalTransmissionofHepatitisBVirusInfectionFromHepatitisBSurfaceAntigen–PositiveWomentoTheirInfants，ClinicalGastroenterologyandHepatology，第二十三页，共二十五页。病原体感染方式感染时间临床经母乳感染证据母乳喂养的指导意见巨细胞病毒接触；体液先天性；围生；产后培养；CMV-DNAPCR足月婴儿：母乳EB病毒接触；粪-口围生；产后无母乳甲肝食物；水，接触-体液产后1例病例报道使用免疫球蛋白乙肝血液；体液；性围生HBsAg使用疫苗和免疫球蛋白后母乳喂养丙肝血液；体液产前；围生HCV-RNA？母乳单纯疱疹病毒接触围生（先天性，产后）乳房有病变可传播母乳（除非乳房病变）艾滋病病毒血液；体液；性围生，产前，产后HIV-RNAPCR避免母乳嗜人T细胞白血病病毒I型血液；体液产后，产前，围生HTLV-