医院病案室工作手册

医院病案室工作手册一、总则1.1目的与依据为规范医院病案管理工作，提高病案质量与管理水平，确保病案信息的真实、完整、安全与有效利用，依据国家相关法律法规及卫生行政部门各项规定，结合本院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为病案室工作人员提供清晰的工作指引，保障病案管理工作的标准化、规范化和科学化运作，更好地服务于医疗、教学、科研及医院管理等各项工作。1.2适用范围本手册适用于医院病案室全体工作人员，以及所有涉及病案产生、流转、使用、保管等相关环节的科室与个人。凡在本院范围内进行的病案管理活动，均须遵循本手册的规定。1.3基本原则病案管理工作应遵循以下基本原则：*真实性原则：确保病案内容真实反映患者的诊疗过程。*完整性原则：保证病案资料的齐全、系统、规范。*及时性原则：病案的回收、整理、编码、归档等工作应及时高效。*规范性原则：严格按照相关标准和流程进行操作。*安全性原则：采取有效措施保障病案实体与信息的安全，防止丢失、损毁和泄露。*可及性原则：在符合规定的前提下，保障合法使用者便捷获取病案信息。二、病案管理流程2.1病案的接收与核对*接收范围：本院出院（包括死亡）患者的全部病历资料，以及门急诊留观超过一定时限或符合特定条件的病历资料。*接收流程：每日定时到各临床科室回收出院病历，或由科室按规定送至病案室。交接时，双方需核对病历数量、患者基本信息、病历首页填写完整性及病历资料是否齐全（如体温单、医嘱单、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录、出院小结等），并在交接登记本上签字确认。*核对要点：重点检查病历首页信息的准确性与完整性，各项记录是否规范，签名是否齐全，有无缺页、漏项。对不符合要求的病历，应及时退回科室整改，并记录。2.2病案的整理与编码*整理排序：按照《病历书写基本规范》及本院规定的顺序，对病案资料进行系统整理、排序、折叠、编写页码。确保页面整洁，无颠倒、错页。*质量检查：对病历书写质量进行初步核查，发现问题及时与相关科室沟通反馈，督促其修改完善。*疾病与手术操作编码：编码员应依据国际疾病分类（ICD）相关版本及国家临床版等标准，对出院诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断以及手术操作进行准确编码。编码过程中遇到疑难问题，应查阅相关资料或向上级医师、编码专家请教，并做好记录。编码完成后，应由专人或编码员本人进行复核。*首页录入与审核：将整理核对无误的病案信息准确录入医院信息系统（HIS）或病案管理系统（HIS）。录入完成后，对首页数据进行仔细审核，确保数据准确无误后提交。2.3病案的归档与上架*整理装订：对已完成编码和首页录入的病案，进行最终整理，去除不必要的纸张，使用规定的装订材料（如装订线、装订夹）进行规范装订。*病案编号：采用唯一标识的病案号管理系统（如一号制），为每份新病案分配唯一的病案号。对于复诊患者，应检索并使用其原有病案号。*归档登记：在病案管理系统中完成病案归档操作，并在纸质登记本上记录病案号、患者姓名、出院日期等信息。*上架存放：按照病案号顺序或其他既定规则（如按年度、科室分区），将装订好的病案整齐有序地存放入病案架。存放时应注意病案的方向一致，便于存取，并做好防尘、防潮、防虫措施。2.4病案的借阅与复印*借阅范围与对象：*本院医务人员因医疗、教学、科研需要可按规定借阅相关病案。*患者本人或其授权代理人可申请复印或查阅本人病案中可公开的部分。*公检法等机关因办案需要，持有效证件和证明可查阅、复制相关病案。*其他单位或个人因特殊原因需借阅病案，须经医院相关部门批准。*借阅手续：*本院医务人员借阅需凭本人工号及相关证明，在病案管理系统中登记借阅信息。*患者本人复印需出示有效身份证件；委托他人复印需同时出示患者及代理人有效身份证件和授权委托书。*外部单位借阅需持单位介绍信、有效身份证件及相关法律文书，经病案室负责人或医院指定部门批准后办理。*借阅管理：*严格控制借阅期限，一般病案借阅期限不超过规定天数，特殊情况需办理续借手续。*病案原则上不得带出医院指定区域，确因特殊情况（如外出会诊）需带出，须经严格审批并限期归还。*借阅者应妥善保管所借病案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容，不得转借、复制（除规定外）、丢失、损毁。*复印流程与规定：*病案室工作人员根据申请人的要求及相关规定，核对身份及复印范围后，为其复印相应的病案资料。*复印完成后，应在复印件上加盖病案复印专用章，并由申请人核对无误后签字确认。*按照物价部门规定收取复印费用。*归还与销号：借阅病案归还时，病案室工作人员应仔细检查病案的完整性和完好状况，确认无误后在系统中办理归还销号手续，并将病案重新上架。如有损坏或缺失，应立即报告并按规定处理。2.5病案的保管与维护*库房管理：病案库房应保持清洁、干燥、通风，温度、湿度控制在适宜范围。配备必要的消防器材、防虫、防鼠、防盗设施，并定期检查维护。*病案排放：病案应按编号顺序或其他科学方式整齐排放，病案架应有明显的标识，便于快速查找。*定期巡查：定期对库存病案进行巡查，检查病案有无霉变、虫蛀、破损、散落等情况，发现问题及时处理。*病案修复：对破损、褪色、霉变的病案，应及时进行修补、复制或数字化处理，以延长其使用寿命，保证信息的可读性。*过期病案处理：严格按照国家《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规关于病案保存年限的要求，对超过保存期限的病案进行鉴定。经批准后，按照规定的程序和方法进行销毁，并做好销毁记录。2.6病案的统计与利用*数据统计：根据医院管理、医疗质量控制、科研教学等需要，定期或不定期对病案首页数据及其他相关信息进行统计分析，生成各类报表，如出入院人次、病床使用率、平均住院日、疾病分类统计、手术分类统计等。*信息利用：在保护患者隐私和遵守保密规定的前提下，为医院管理决策、临床研究、教学实践、医疗质量评估、医疗保险审核、健康普查等活动提供病案信息支持。提供的数据和信息应准确、可靠。*资料汇编：定期整理、汇编有价值的病案资料，为医学研究积累素材。三、岗位职责3.1病案室负责人*全面负责病案室的各项管理工作，制定工作计划、规章制度和工作流程，并组织实施。*负责科室人员的调配、培训、考核及日常管理，提高科室人员的业务素质和工作效率。*监督检查病案管理各环节的工作质量，确保病案信息的真实、完整、安全。*协调与医院各科室及外部相关单位的工作关系。*组织开展病案管理科研、教学及新技术、新方法的推广应用。*负责科室设备、耗材的申领、管理及维护。*定期向医院领导汇报工作情况，提出改进建议。3.2病案接收与整理员*负责出院病案的及时接收、核对、整理、排序、折叠、页码编写及初步质量检查。*将整理好的病案及时移交编码员或下一环节。*负责对不合格病历的登记、退回及跟踪。*保持工作区域的整洁有序。3.3病案编码员*负责出院病案的疾病分类（ICD）及手术操作编码工作，确保编码的准确性和完整性。*负责病案首页信息的录入、审核工作。*参与编码疑难问题的讨论与解决，不断学习编码知识，提高编码水平。*协助进行编码质量控制和培训工作。3.4病案借阅与管理员*负责病案的入库上架、借阅登记、催还、归还核对、复印等工作。*严格执行病案借阅制度，确保病案安全。*负责对归还病案的完整性、完好性进行检查。*解答患者及相关人员关于病案借阅、复印的咨询。*负责病案库房的日常管理，保持库房整洁，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。3.5病案统计分析员*负责病案数据的收集、整理、统计、分析和上报工作。*编制各类病案统计报表，为医院管理提供数据支持。*负责病案管理系统中统计模块的日常维护和数据校验。*参与医院相关的科研课题，提供病案统计数据。四、设备与耗材管理4.1设备管理*病案室常用设备包括计算机、打印机、复印机、扫描仪、装订机、打孔机、除湿机、空调、灭火器等。*建立设备台账，明确设备名称、型号、购置日期、使用状况、维修记录等。*设备使用人员应熟悉设备性能和操作规程，正确使用，做好日常清洁和保养。*设备出现故障时，应及时报修，并做好记录。4.2耗材管理*常用耗材包括病案装订线、装订夹、病历夹、复印纸、打印墨水/硒鼓、各类登记本、标签等。*根据工作需要，定期申领耗材，建立耗材出入库登记，做到合理库存，避免浪费。*耗材应分类存放，妥善保管，确保安全可用。五、安全与保密5.1病案安全*病案库房应设置必要的安全防护设施，非工作人员未经许可不得入内。*严格执行病案借阅、复印制度，防止病案丢失、被盗。*做好防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等工作，确保病案实体安全。*定期检查消防设施，确保其完好有效。*计算机系统应安装杀毒软件，定期更新，做好数据备份，防止病案信息数据丢失或被非法篡改。5.2信息保密*病案信息属于患者隐私，所有接触病案的人员必须严格遵守国家法律法规及医院关于保密工作的各项规定，不得泄露患者个人信息和病案内容。*严禁私自复制、摘抄、拍摄、传播病案信息。*工作中废弃的病案资料（如作废的复印件、校对稿等）应按保密规定进行销毁处理。*对违反保密规定者，将按医院相关规定严肃处理，情节严重者追究法律责任。*工作人员调离岗位时，应办理病案资料及相关物品的交接手续，并签订保密承诺书。六、培训与考核6.1业务培训*定期组织科室人员学习国家及行业相关法律法规、标准规范、医院规章制度。*开展病案管理专业知识、操作技能（如编码技能、系统操作）的培训和学习交流活动。*鼓励工作人员参加上级部门组