糖尿病患者饮食习惯调查问卷最终版

尊敬的糖尿病患者朋友：您好！饮食管理是糖尿病综合治疗的基石，对血糖控制、并发症预防及整体健康状况具有至关重要的影响。为了更深入地了解您当前的饮食习惯，探索可能存在的优化空间，并为您提供更具针对性的饮食指导建议，我们精心设计了本调查问卷。本问卷采用匿名方式进行，所有收集到的信息将严格保密，仅用于饮食习惯的统计分析与健康指导参考。您的真实回答对我们至关重要，恳请您根据自身实际情况填写。预计完成时间约为一刻钟。感谢您的支持与合作！---第一部分：基本信息与疾病概况1.性别：*□男*□女2.年龄段：*□18-44岁*□45-59岁*□60-74岁*□75岁及以上3.糖尿病类型（请根据医生诊断选择）：*□1型糖尿病*□2型糖尿病*□妊娠糖尿病（若已分娩，请注明分娩后时间：______）*□其他特殊类型糖尿病（请注明：______）*□尚未明确诊断类型4.糖尿病确诊时长：*□半年以内*□半年至1年*□1年至3年*□3年至5年*□5年至10年*□10年以上5.目前主要的血糖监测方式（可多选）：*□指尖血糖（自我监测）*□动态血糖监测（CGM）*□糖化血红蛋白（定期检测）*□很少监测*□其他：______---第二部分：日常饮食行为与结构6.您通常每日进餐次数（包括正餐和加餐）：*□2次及以下*□3次*□4次*□5次及以上7.您是否有固定的进餐时间？*□几乎每天都固定*□大部分时间固定*□偶尔固定*□从不固定8.您平均每餐进餐时长大约是：*□10分钟以内*□10-20分钟*□20-30分钟*□30分钟以上9.主食选择（以每日为主）：*（1）精制米面（如白米饭、白馒头、白面包、面条）：*□几乎顿顿吃*□经常吃*□偶尔吃*□很少吃或不吃*（2）全谷物（如糙米、燕麦、藜麦、小米、玉米、全麦面包）：*□几乎顿顿吃*□经常吃*□偶尔吃*□很少吃或不吃*（3）薯类（如土豆、红薯、山药、芋头等，作为主食替代时）：*□几乎顿顿吃*□经常吃*□偶尔吃*□很少吃或不吃10.您每日主食摄入量大约相当于多少（可参考家中常用碗具估算，如普通米饭碗1/2碗、1碗、1.5碗）：*□较少（如小于1碗）*□中等（如1-1.5碗）*□较多（如大于1.5碗）*□不确定11.蛋白质来源（每日摄入频率）：*（1）畜肉类（猪、牛、羊肉等红肉）：*□每天都吃*□每周4-6次*□每周1-3次*□每月几次或更少*（2）禽肉类（鸡、鸭、鹅肉等白肉）：*□每天都吃*□每周4-6次*□每周1-3次*□每月几次或更少*（3）鱼类及水产品（特别是深海鱼）：*□每天都吃*□每周4-6次*□每周1-3次*□每月几次或更少*（4）蛋类：*□每天都吃*□每周4-6次*□每周1-3次*□每月几次或更少*（5）豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）：*□每天都吃*□每周4-6次*□每周1-3次*□每月几次或更少12.您每日蔬菜摄入量大约是多少（可参考：1拳约为100克）：*□不足1拳*□1-2拳*□2-3拳*□3拳以上*其中，深色蔬菜（如绿叶菜、红黄色蔬菜）占比约为：*□大部分（约2/3以上）*□一半左右*□小部分（约1/3以下）13.您每日水果摄入量大约是多少（可参考：1拳头大小约为200克）：*□几乎不吃*□1拳以内（约200克以内）*□1-2拳（约____克）*□2拳以上（约400克以上）*您吃水果的时间通常在：*□餐前*□餐后立即*□两餐之间*□随机，无固定时间---第三部分：饮食偏好与特殊习惯14.您口味偏好：*□偏咸*□偏甜*□偏油腻*□清淡*□喜欢辛辣15.您烹饪时常用的食用油种类（可多选）：*□大豆油*□花生油*□菜籽油*□橄榄油*□玉米油*□葵花籽油*□猪油/动物油*□调和油*□其他：______*您认为自己每日烹调用油量：*□较少*□适中*□较多16.您每日食盐摄入量大约（可参考：普通啤酒瓶盖一平盖约为5克）：*□1盖（5克）以内*□1-2盖（5-10克）*□2-3盖（10-15克）*□3盖以上（15克以上）*□不清楚，但会有意识控制*□不清楚，也没特别控制17.您是否经常食用加工食品（如香肠、腊肉、火腿、方便面、咸菜、酱菜、罐头、零食点心等）？*□几乎每天都吃*□经常吃（每周4-6次）*□偶尔吃（每周1-3次）*□很少吃或不吃18.您饮用含糖饮料（如可乐、果汁饮料、甜奶茶等）的频率：*□几乎每天都喝*□经常喝*□偶尔喝*□从不喝或用无糖饮料替代19.您是否有吃零食的习惯？*□几乎不吃零食*□偶尔吃（如每周1-2次）*□经常吃（如每天1-2次）*□频繁吃（如每天多次）*若吃，通常选择哪些类型（可多选）：*□坚果类（如核桃、杏仁、花生等）*□水果*□酸奶（含糖/无糖）*□饼干、糕点*□薯片、膨化食品*□其他：______20.您在外就餐（包括餐馆、外卖、单位食堂）的频率：*□几乎不在外就餐*□每周1-2次*□每周3-5次*□几乎每天都在外就餐---第四部分：饮食管理认知与实践21.您是否了解糖尿病饮食的基本原则（如控制总热量、合理搭配、选择低升糖指数食物等）？*□非常了解，并且能较好实践*□有所了解，但实践中仍有困惑*□了解一些基本常识*□不太了解22.您是否尝试过根据血糖情况调整饮食？*□经常调整*□偶尔调整*□想过，但不知道如何调整*□从未考虑过23.您认为目前自己的饮食习惯对血糖控制的影响程度：*□影响很大，且目前饮食管理不佳*□影响很大，目前饮食管理尚可*□有一定影响，但不是主要因素*□影响不大24.在饮食管理方面，您遇到的主要困难有哪些（可多选）：*□缺乏专业的饮食知识和指导*□难以改变长期形成的饮食习惯和口味*□觉得健康饮食成本较高*□烹饪时间和精力不足*□外出就餐/社交场合难以控制*□饥饿感明显，难以坚持*□不知道如何根据食物成分选择食物*□其他：______25.您是否接受过专业的糖尿病饮食咨询或指导（如营养师、医生）？*□定期接受（如每1-3个月）*□曾经接受过，但已很久*□从未接受过，但希望得到*□从未接受过，也不觉得需要---第五部分：开放性问题26.您认为自己目前的饮食习惯中，哪些方面做得比较好？_________________________________________________________________________27.为了更好地控制血糖，您在饮食习惯上希望做出哪些改变，或希望获得哪些方面的帮助？__________________________________________________________