婚前医学检查证明模板

一、基本信息男方信息*姓名：（此处填写）*性别：男*出生日期：年月日*民族：（此处填写）*身份证号码：（此处填写）*职业：（此处填写）*户籍地址：（此处填写）*现住址：（此处填写）*联系电话：（此处填写）女方信息*姓名：（此处填写）*性别：女*出生日期：年月日*民族：（此处填写）*身份证号码：（此处填写）*职业：（此处填写）*户籍地址：（此处填写）*现住址：（此处填写）*联系电话：（此处填写）双方关系：（例如：恋爱关系，拟结婚）二、检查项目与结果（一）询问病史1.既往病史：*（双方均否认重要脏器疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、精神病、癫痫、结核、肝炎等；或根据实际情况填写具体疾病名称、诊治情况及目前状况）2.家族病史：*（双方均否认家族性遗传病史、传染病史及精神病史；或根据实际情况填写具体疾病名称及患病成员关系）3.个人史：*（双方均否认吸烟、酗酒等不良嗜好；否认冶游史及毒品接触史；或根据实际情况填写）4.婚育史：*（双方均为初婚未育；或根据实际情况填写，如：再婚，育有子女情况等）（二）体格检查1.一般检查：*体温：（正常）℃*脉搏：（正常）次/分*呼吸：（正常）次/分*血压：（正常）mmHg*身高：（填写）cm*体重：（填写）kg*发育：正常中等差*营养：良好中等差*神志：清楚*精神状态：正常2.重要脏器检查（心、肺、肝、脾等）：*（未发现明显异常）3.第二性征及生殖系统检查：*男方：（外生殖器发育正常，无畸形、无包茎、无鞘膜积液、无精索静脉曲张等异常发现）*女方：（外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫及双侧附件未触及明显异常）*（注：女性生殖系统检查应征得本人同意，未婚者原则上仅作肛腹诊，如需阴道检查，必须有本人及家属签字同意）（三）实验室及辅助检查1.血常规：（各项指标均在正常参考范围内）2.尿常规：（各项指标均在正常参考范围内）3.肝功能：（ALT、AST等指标均在正常参考范围内）4.肾功能：（BUN、Cr等指标均在正常参考范围内）5.梅毒筛查：（阴性）6.艾滋病病毒抗体检测：（阴性）7.乙肝表面抗原（HBsAg）：（阴性/阳性，如阳性需注明后续检查结果及建议）8.胸透或胸部X线片：（心肺未见明显异常）9.（根据地区要求或个人选择）其他检查：如衣原体、支原体检测，淋球菌检测，地中海贫血筛查，G6PD缺乏症筛查，染色体检查，精液常规，妇科超声等。*（此处填写所选项目及结果，如未做则填写“未查”）三、检查结论与建议（一）检查结论根据以上各项检查结果，综合评估：*双方均未发现医学上认为不宜结婚的情形。*双方均未发现医学上认为不宜生育的情形。*（或根据实际情况选择以下某项或某几项）*建议采取医学措施，尊重受检者意愿。*建议暂缓结婚。*建议不宜结婚。*建议不宜生育。*建议限制生育性别（需有明确医学指征）。（二）医师建议1.婚前卫生指导：已向双方进行婚前卫生知识宣传教育，包括性保健、生育保健、遗传咨询及避孕方法指导。2.（根据检查结果给出个性化建议）*例如：建议均衡营养，规律作息，适当运动，保持良好心态。*例如：如乙肝表面抗原阳性，建议其配偶接种乙肝疫苗，并咨询专科医师关于母婴阻断的相关事宜。*例如：未发现明显异常，建议计划妊娠前3个月开始补充叶酸。3.鼓励双方建立和谐的婚姻关系，共同承担家庭责任。4.如有不适或疑问，请及时就医咨询。四、证明出具机构信息*检查机构名称：（填写具体医院或妇幼保健院名称）*地址：（填写机构地址）*电话：（填写机构联系电话）*检查日期：年月日*医师签名：（医师手写签名）*复核医师签名：（复核医师手写签名）*机构盖章：（婚前医学检查专用章）（本证明自出具之日起有效期为三个月）---填写说明及注意事项1.本证明为婚前医学检查的正式文件，内容应真实、准确、完整。2.“（此处填写）”部分需根据受检者实际情况如实填写。3.“检查项目与结果”中，如某项检查结果异常，应在括号内详细描述，并在“医师建议”中给出针对性指导。4.“检查结论与建议”应根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法等相关法律法规，结合检查结果作出。5.本证明需经检查医师、复核医师签名并加盖出具机构婚前医学检查专用章后方为有效。6.受检者应妥善保管本证明，在办理结婚登记时根据当地民政部门要求出示。7.